Оценка комплаентности пациентов с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда в одном из районов г. Ташкента (по данным регистра «РОКСИМ-Уз»)

Цель: Оценить приверженность к медикаментозной терапии у пациентов с ОКС/ОИМ на амбулаторном этапе по анамнестическим данным в одном из районов г.Ташкента (по данным исследования РОКСИМ-Уз).

Материал и методы: Из всех включенных в данный регистр (за один 2015 год) респондентов были проанализированы данные 771 человека, из которых 491 (63,7%) (в дальнейшем 100%) – были живые люди, оставшиеся 280 (36,3%) – были умершими (по данным СМЭ и ЗАГСа). Согласно протоколу регистра была сформирована база данных, по которой проводился необходимый анализ.

Результаты: Средний возраст пациентов составил 58,3 ±7,9 лет. В гендерном аспекте превалировали лица мужского пола (55% мужчин и 45% женщин). У подавляющего большинства пациентов в анамнезе имели место стенокардия - 85,7% больных и артериальная гипертония (АГ) – 79,4%, а также сахарный диабет (СД) – 21,6% и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 50,1%; 31% больных ранее перенесли, как минимум, один инфаркт миокарда. При оценке приверженности к терапии было выявлено, что более 70% обследованных оказались склонными к приёму медикаментозной терапии, при этом 20% принимали комбинации из 3 ЛС (из которых излюбленными оказались АСК в сочетании с группой БАБ и иАПФ – 46,4%) и 16% принимали комбинации из 4 ЛС (превалирующими из которых оказались АСК в сочетании с группой БАБ, иАПФ и нитратов – 71,4%).Развитие ОИМ с зубцом Q чаще наблюдалось у пациентов, либо совсем не принимавших никаких ЛС (15,6%), либо у лиц, принимавших 6 и более ЛС (16,7%). По мере увеличения возраста пациентов наблюдался прирост комплаентности к врачебным рекомендациям, а именно комбинации из 4-5 ЛС чаще использовались респондентами в возрасте 66-70 лет.

Заключение: Рeзультаты исследования «РОКСИМ-Уз» свидетельствуют о необходимости проведения подобных регистров, с целью объективного выявления характера лечения данной категории больных, а также подчеркивают востребованность агитационно-разъяснительных работ среди населения для более раннего выявления ОКС/ОИМ и внимательного отношения к собственному здоровью.

Purpose: The estimate of compliance to therapeutic drugs in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) and Acute Myocardial Infarction (AMI) on ambulance by anamnestic dates in the one of districts of Tashkent city (by the dates of Register “RACSMI-Uz”).

Material and methods: From all included in this Register (in one 2015 year) respondents was analyzed dates of 771 patients, of which 491 (63.7%) (in the further 100%) were living people and 280 (36.3%) – were dead (by dates Forensic-medical examination and Registry Office). According to Register protocol has been formed the database, in which the necessary analysis was conducted.

Results: Mean age of patients was 58,3 ±7,9 years. The gender aspect prevailed men (55% - men and 45% - women). In large part patients in anamnestic has angina – 85.7%; arterial hypertension – 79.4%; diabetes mellitus – 21.6% and chronic heart failure – 50.1%. 31% patients earlier suffered a myocardial infarction. In the estimate the compliance to therapeutic drugs was found that more than 70% of the surveyed were inclined to receive medication, wherein 20% - received the combination of 3 drugs (of which were favorite Acetylsalicylic acid in combination with beta-blockersand ACE-inhibitors - 46.4%) and 16% received the combination of 4 drugs (prevailing of which were aspirin in combination with beta-blockers, ACE-inhibitors and nitrates - 71.4%). The development of AMI with Q-wave usually observed in patients were either not taking any drugs (15.6%), or taking more than 6 drugs (16.7%). With increasing age, there was growth the adherence to doctor´s recommendations, particularly the combination of 3-4 drugs more used by respondents at the age of 66-70 years.

Conclusion: The results of research “RACSMI-Uz” demonstrate the need of locations such registers, with aim the objectively detection of the character of treatment this patients and emphasize demand agitatsion-explanatory work among the population, for early detection of ACS/AMI and careful attention to their own health.

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В настоящее время успех медикаментозной терапии как при вновь выявленном заболевании, так и среди пациентов с давно установленным диагнозом напрямую зависит именно от приверженности к лечению. Понятие «комплаентность» было впервые предложено в 1979 году HaynesR.B. &SackettD.L. и включало в себя соответствие поведения пациента рекомендациям врача [5].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острого коронарного синдрома (ОКС), частота повторных сердечно-сосудистых событий при них остается достаточно высокой, при этом важной причиной данной ситуации является именно неприверженность к лечению, т.е. отсутствие комплаентности [2]. В связи с вышеизложенным в ходе проведения регистра «РОКСИМ-Уз» нами был выделен фрагмент исследования, направленный именно на изучение приверженности пациентов с ОКС/ОИМ к врачебным рекомендациям.

Цель: Оценить приверженность к медикаментозной терапии у пациентов с ОКС/ОИМ на амбулаторном этапе по анамнестическим данным в одном из районов г.Ташкента (по данным исследования РОКСИМ-Уз).

Материалом исследования явились созданная в соответствии с разработанным протоколом регистра ОКС/ОИМ, база анкетных данных пациентов в одном из районов г.Ташкента, госпитализированных в соответствующие ЛПУ: ГКБ №4, ГКБ №7 и АО «РСЦК» с диагнозом ОКС/ОИМ (по данным службы «03» и/или семейных поликлиник) или умерших от этой патологии (по данным бюро СМЭ и ЗАГСа). В данном фрагменте исследования описываются результаты выживших пациентов.

Для формирования поисково-справочного аппарата была использована система алфавитной картотеки, содержащая номер карты обследуемого, паспортные и объективные данные.

Анализ данных всех пациентов с ОКС/ОИМ при проведении регистра предполагал соблюдение следующих условий:

• Пациенты должны удовлетворять критериям включения;
• Участие пациента не должно влиять на подходы к его терапии;
• Включение пациента в регистр должно сопровождаться его регистрацией в базе данных регистра с заполнением «Карты регистра» на каждого пациента.

В регистр включались пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, обратившиеся в службу скорой медицинской помощи (СМП), госпитализированные в соответствующие стационары по поводу ОКС/ОИМ.

ОКС и ОИМ диагностировались на основании общепринятых критериев:

• типичный болевой синдром;
• появление нового зубца Q на ЭКГ;
• динамика ST-сегмента и зубца Т на ЭКГ;
• динамика маркеров повреждения миокарда (по мере проведения анализов)

Возраст младше 18 и старше 70 лет.

В предлагаемой статье представлены данные живых 491 респондентов.

Статистическая обработка массива данных осуществлялась с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений, доли и стандартной ошибки, моды, медианы, коэффициента вариации. Для сравнения качественных параметров использовался коэффициент Мак-Нимара и χ².

В данный регистр (за один 2015 год) включены и проанализированы данные 771 человека, из которых 491 (в дальнейшем 100%) – были живые люди, оставшиеся 280 –умершие (по данным СМЭ и ЗАГСа).

Средний возраст пациентов составил 58,3 ±7,9 лет. В гендерном аспекте превалировали лица мужского пола (55% мужчин и 45% женщин).

Как видно из табл.1, у подавляющего большинства пациентов в анамнезе имели место стенокардия - 85,7% больных и артериальная гипертония (АГ) – 79,4%, а также сахарный диабет (СД) – 21,6% и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 50,1%; 31% больных ранее перенесли, как минимум, один инфаркт миокарда.

Таблица 1. Структура нозологий и распространенность факторов риска у больных, включенных в Регистр ОСК/ОИМ.

Таблица 2. Количественная оценка по приёму лекарств.

При оценке комплаентности пациентов к медикаментозной терапии нами анализировались анамнестические данные, полученные в ходе предварительной беседы. Исходя из этих данных было установлено, что почти 30% пациентов не принимали никаких лекарств, обосновывая это различными причинами (дороговизна препаратов, нехватка времени на покупку лекарств, субъективное ощущение об отсутствии необходимости приёма лекарств, недоверие к врачебным рекомендациям и др.). В тоже время, примерно 20% респондентов находились на приёме 3 препаратов; почти 16% - принимали по 4 препарата и 6% - по 5 и более препаратовв сутки (табл.2).

Более углубленный анализ использованных медикаментов выявил, что среди лиц, принимающих лишь 1 препарат, приоритетным ЛС оказалась ацетилсалициловая кислота (АСК) (41 больной – 62%), в то время как монотерапия β-адреноблокаторами (БАБ) имела место у 8 (12%) и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) – у 9 (13,6%) пациентов.

Среди пациентов, принимающих 2 ЛС, в наибольшем количестве случаев оказались комбинации АСК+БАБ – 28 (37,3%) и АСК+иАПФ/АРА – 25 (33,3%) больных. (PS.: АРА – антагонисты к рецепторам ангиотензинаII).

Часто используемыми комбинациями из 3 ЛС были АСК+БАБ+иАПФ – 45 (46,4%); АСК+БАБ+Нитраты – 16 (16,5%) и АСК+иАПФ+Нитраты – 11 (11,3%) пациентов.

Комбинация из 4 ЛС в наибольшем количестве была представлена АСК+БАБ+иАПФ+Нитраты – 55 (71,4%) пациентов; 5-компонентную терапию составили АСК+БАБ+иАПФ+Нитраты+Статины – 16 (55,2%) респондентов.

Кроме того, в ходе исследования мы попытались оценить взаимосвязь между количеством принимаемых в сутки ЛС (выясненных из анамнестических данных) и исходами стационарного лечения (табл.3).

Таблица 3. Взаимосвязь между количеством принимаемых лекарств и выписными диагнозами.

Было выявлено, что наибольший процент (7,8%) среди умерших составили лица, принимавшие 4 ЛС. Развитие ОИМ с зубцом Q чаще наблюдалось у пациентов, либо совсем не принимавших никаких ЛС, либо у лиц, принимавших 6 ЛС. При этом среди больных, находящихся на приёме 3 или 4 ЛС процент развития ОИМ с Q был сравнительно не высоким (табл.3).

Таблица 4. Количество ЛС, принимаемых больными в сутки, в зависимости от возраста.

Оценка приёма ЛС в зависимости от возраста выявила, что категория лиц 56-60 лет склонна к приёму 1 ЛС или комбинации 2-3 ЛС, в то время как категория 66-70 лет склонна к приёму комбинаций из 4 -5 ЛС (табл.4).

Во всех международных рекомендациях по лечению ОКС указывается обязательный прием антитромбоцитарной терапии. В ходе проведенного фрагмента исследования «РОКСИМ-Уз» мы также обратили внимание на назначение этой группы препаратов у данной категории пациентов. Оценка реваскуляризационной терапии показала, что на догоспитальном этапе она проводилась у 1/3 больных. В условиях стационара почти 50% больных получали гепарин и 28,8% - клопидогрель.

Острая ишемия миокарда или ОКС – это ведущая причина смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ОКС развивается в результате полной или частичной окклюзии венечных артерий тромбом, при этом ключевую роль в тромбообразовании играют тромбоциты. Исходя из вышеизложенного, оснóвой первичной и вторичной профилактики ОКС считают антитромбоцитарные средства, прежде всего АСК, эффективность и безопасность которой установлены в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Терапия одной АСК в сочетании с БАБ, статинами и т.п., обоснована у пациентов с хронической ИБС, однако она менее эффективна при ОКС, а также после стентирования коронарных артерий [2]. В нашем исследовании монотерапия АСК имела место у 46 пациентов, что составило 8,4% от общего (491) количества респондентов или 61%, принимавших 1 ЛС.

Поданнымлитературы, каждыйчетвертыйпациентнепридерживаетсяпредписаннойврачомтерапии [6], что созвучно с нашими результатами. А именно в нашем исследовании «РОКСИМ-Уз» было выявлено, что 28,7% лиц не принимали никаких медикаментов.

Особенностью терапии пациентов с ИБС на территории РФ, как впрочем и многих стран постсоветского пространства, является низкое использование клопидогрела для вторичной профилактики атеротромботических осложнений [7,8]. Эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) не вызывает сомнения и отражена в рекомендациях европейских, американских и российских экспертов по лечению ОКС [1,3,9], однаковреальнойпрактикедалеконевсебольныеполучаютДАТТ. К сожалению не только пациенты, но и сами врачи часто не выполняют рекомендации по вторичной профилактике после ОКС. В рамках программы CRUSADE в США изучали тактику лечения более чем у 200 тыс. пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST, которые находились в 400 лечебных учреждениях. При этом было выявлено, что частота раннего применения клопидогреля составила всего 38,6% [4]. В нашем исследовании было установлено, что клопидогрель назначался лишь в условиях стационара (28,8%), а на амбулаторном этапе до момента госпитализации больные клопидогрель не принимали.

Эксперты ВОЗ предложили разделить причины низкой комплаентности пациентов на пять групп: система здравоохранения; заболевание, сам пациент; терапия и социально-экономические причины. В кардиологии основными оказались - бессимптомное течение хронического заболевания; высокая стоимость некоторых препаратов; молодой возраст и сложность схемы вторичной профилактики (т.е. многократные приемы ЛС) [10]. Применительно к нашему исследованию можно назвать следующие причины низкой приверженности пациентов к медикаментозной терапии: молодой возраст, сложный многократный прием ЛС и их высокая стоимость.

• Более 70% обследованных оказались склонными к приёму медикаментозной терапии, при этом 20% принимали комбинации из 3 ЛС (из которых излюбленными оказались АСК в сочетании с группой БАБ и иАПФ – 46,4%) и 16% принимали комбинации из 4 ЛС (превалирующими из которых оказались АСК в сочетании с группой БАБ, иАПФ и нитратов – 71,4%).
• Развитие ОИМ с зубцом Q чаще наблюдалось у пациентов, либо совсем не принимавших никаких ЛС (15,6%), либо у лиц, принимавших 6 ЛС (16,7%). По мере увеличения возраста пациентов наблюдался прирост комплаентности к врачебным рекомендациям, а именно, комбинации из 4-5 ЛС чаще использовались респондентами в возрасте 66-70 лет.

• Адрес организации: г.Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, ул.Осиё, 4. АО «Республиканский специализированный центр кардиологии» МЗ РУз

• Нагаева Гульнора Анваровна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела Профилактики сердечно-сосудистых заболеваний АО «Республиканского специализированного центра кардиологии» МЗ РУз.

• Мамутов Рефат Шукриевич – д.м.н., профессор, руководитель отдела Профилактики сердечно-сосудистых заболеваний АО «Республиканского специализированного центра кардиологии» МЗ РУз.

• Address of the organization: Tashkent, Mirzo-Ulugbek district, Osiyo street, 4.

• Nagaeva Gulnora Anvarovna - PhD, Senior Researcher of the Prevention of Cardiovascular Diseases Department of the JSC "Republican Specialized Cardiology Center" of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan.

• Mamutov Refat Shukrievich - MD, Professor, Head of the Prevention of Cardiovascular Diseases Department of the JSC "Republican Specialized Cardiology Center" of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan.