Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



Статьи / Акушерство и гинекология | Опубликовано 11-09-2017
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Акушерство и гинекология
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности

Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Бесман

ОмГМА, ОЦРМ, Омск

Сегодня вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и, прежде всего, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов (ПЭ), интраплазматическое введение спермaтозоидов (ИКСИ), донорство ооцитов (ДО) из уникальных для нашей страны превратились почти в рутинные, хотя и продолжают относиться к высокотехнологичной медицинской помощи.

Техника этих процедур отработана очень детально и с успехом применяется в центрах ВРТ не только в Москве и Санкт-Петербурге, которые по праву считаются колыбелью отечественного экстракорпорального оплодотворения, но и практически во всех крупных городах нашей страны, где открыты специализированные клиники лечения бесплодия. Это засвидетельствовано в 2009 г. на XIX ежегодной конференции Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», которая впервые была проведена в Восточно-Сибирском регионе (г. Иркутск), а также на прошедшем в Москве в январе 2010 года IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине.

Согласно XIII отчету Регистра центров ВРТ РАРЧ доля циклов, проведенных в региональных центрах, растет из года в год. Доля московских центров в общем числе центров России составило 36%; в Москве и Санкт-Петербурге было проведено 58,2% из всех циклов ВРТ, т. е. практически половина всех циклов проведена в регионах нашей страны [4].

Широкое внедрение ВРТ, достаточно высокий уровень квалификации в большинстве Центров репродуктологов и эмбриологов позволили не только увеличить число циклов, проведенных в целом по стране, но и повысить их эффективность: ЭКО — до 38%, ИКСИ — до 36,2%, донорство ооцитов — до 46,6% [4].

Но следует признать, что увеличение числа циклов и накопление врачебного опыта привело к лавинообразному нарастанию информации о проблемах ВРТ, в т. ч. и во вновь созданных региональных центрах, к которым относится и Омский центр репродуктивной медицины. Центр был создан в 2006 г. при поддержке уже известного своими результатами и длительной работой Красноярского центра репродуктивной медицины, руководства Омской государственной медицинской академии и, располагаясь на базе Областной клинической больницы, в настоящее время практически является клиническим. С самых первых циклов, проведенных в Центре, а ежегодно проводится около 270 циклов, при эффективности программы ЭКО и ПЭ от 37% до 47%, результаты работы анализируются с позиции преодоления возникающих проблем для повышения эффективности программ.

С нашей точки зрения все проблемы ВРТ условно можно разделить на две группы:

  • проблемы репродуктивного цикла;
  • проблемы вынашивания беременности после ВРТ.

К проблемам репродуктивного цикла следует отнести:

  • бедный ответ яичников;
  • синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ);
  • осложнения пункции яичников;
  • отсутствие оплодотворения;
  • эктопическую беременность;
  • неудачу программы.

Не все эти ситуации пока фиксируются количественно и отражаются в ежегодном отчете Регистра центров ВРТ РАРЧ. Однако известно, что например, в 2006–2007 гг. СГЯ, потребовавший госпитализации, выявлялся в пределах 2% случаев в расчете на все циклы ЭКО, ИКСИ, ДО; осложнения в результате пункции яичников встречались в 0,1–0,2% случаев, частота эктопических беременностей составила от 0,75% до 0,58% в расчете на циклы и от 2,7% до 1,92% в расчете на все известные исходы родов [4].

Что касается неудач ВРТ, то ясно пока одно: наступление беременности во многом зависит от двух составляющих — функционально полноценного эмбриона на стадии бластоцисты и рецептивности эндометрия, которые по современным представлениям являются определяющими в достижении оптимальных условий имплантации, и что многие механизмы, вовлеченные в этот процесс (гормональные взаимодействия, образование пиноподий, состояние локального иммунитета, аутоиммунные реакции, комплекс молекулярных и клеточных взаимодействий, регулируемых пара- и аутокринными факторами, формированиe окна имплантации), еще не изучены достаточно глубоко [1, 3, 12, 18 и др.].

Вторая группа проблем связана с уже возникшей беременностью. Полагают, что осложненное течение беременности после ЭКО связано с:

  • повышенной гормональной нагрузкой в связи со стимуляцией суперовуляции;
  • многоплодием;
  • активацией вирусно-бактериальной инфекции (особенно на фоне хронического эндометрита);
  • плацентарной недостаточностью вследствие недостаточной инвазии трофобласта в эндометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий [13, 20 и др.].

Большинство исследователей подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания [6, 13, 20 и др.]. При этом частота самопроизвольных выкидышей в первом триместре достигает 21%.

Нами совместно с Пилипенко М. А. установлено, что в структуре эмбрионических потерь ранние эмбрионические потери (с 14 по 21 день после переноса эмбриона при первоначально положительной реакции на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) с последующим отрицательным результатом в отношении эмбриона по ультразвуковым данным) составляют 52%, т. е. более половины беременностей до 10 недель теряется на самых ранних сроках в период начавшегося, но не закончившегося успешно процесса имплантации [11, 14, 17].

Логично предположить, что имплантация является наиболее уязвимым этапом программы ЭКО/ИКСИ и ПЭ как с точки зрения возникновения беременности, так и ее вынашивания на ранних этапах. Безусловно, во всех случаях отсутствия или неполноценной имплантации с дальнейшей потерей беременности имеет значение сочетанное действие различных неблагоприятных факторов, но, видимо, в каждой из этих разных ситуаций существуют свои ведущие факторы, которые определяют уровень и степень нарушения процессов, обеспечивающих имплантацию и ее полноценность.

Нами совместно с Полторака Е. В., Лузиным А. А. и Лободой О. А. проведено комплексное обследование 65 пациенток с сочетанной формой бесплодия, вступающих в цикл ЭКО и ПЭ [14]. По результатам обследования и их адекватной статистической обработки было выявлено, что одной из основных причин несостоявшейся имплантации в программе ЭКО и ПЭ является хронический эндометрит.

Роль хронического эндометрита в бесплодии и невынашивании беременности достаточно очевидна и изучена многими авторами [13, 19, 20 и др.]. А вот его ведущая роль в неудачах программ ВРТ оказалась несколько неожиданной и сейчас интенсивно изучается.

Известно, что у больных с бесплодием частота хронического эндометрита составляет в среднем 9,8%. Среди женщин с верифицированным хроническим эндометритом в 60,4% случаев диагностируется бесплодие: в 24,8% случаях первичное бесплодие, в 35,6% — вторичное бесплодие [6]. Около 17% пациенток с привычным невынашиванием беременности в раннем сроке имеют явные либо косвенные признаки хронического эндометрита. Ассоциация хронического эндометрита и привычного невынашивания беременности отмечена в 60,5–86,7% [13, 19, 20]. По нашим данным у данной категории пациенток вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 76% случаев, в 85% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. При этом гистологическое исследование выявляет неравномерный фиброз стромы эндометрия и существенное снижение кровотока из-за редукции капиллярного русла. При неудачных попытках ЭКО и ПЭ по нашим данным хронический эндометрит выявляется в 37% случаев [15].

Мы провели иммуногистохимическое исследование эндометрия у пациенток с неудачами программы ЭКО и ПЭ, с подтвержденным гистологически хроническим эндометритом. По данным иммуногистохимического исследования выявлено, что экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов отличается от таковой в норме. Отмечается смещение пика уровня экспрессии этих рецепторов в сторону средней и поздней стадий фазы пролиферации, в то время как в нормальном эндометрии пик приходится на овуляцию. Кроме того, выявлено более раннее истощение рецепторного аппарата: резкое снижение экспрессии рецепторов с началом фазы секреции.

Результаты определили возможную причину несостоявшейся имплантации при хроническом эндометрите — изменение рецепторного аппарата, которыми можно объяснить нарушение процессов пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность и асинхронию (с отставанием желез от стромы) секреторной трансформации, обусловленные тем, что половые гормоны в этих условиях не способны обеспечить необходимое циклическое преобразование эндометрия и тем самым подготовить его к приему бластоцисты [16].

Таким образом, стало понятным, что пациенты, имеющие неудачи программы ВРТ в анамнезе, должны обязательно обследоваться для исключения хронического эндометрита. Однако парадокс состоит в том, что при использовании «золотого стандарта» для постановки диагноза «хронический эндометрит» — гистологического исследования — необходимо провести инвазивную внутриматочную процедуру, которая сама является фактором риска развития эндометрита.

Дальнейшие наши исследования показали, что с высокой долей вероятности диагноз «хронический эндометрит» можно поставить без использования инвазивных процедур [15, 17]. В качестве диагностического метода было применено ультразвуковое исследование (УЗИ и допплерометрия сосудов эндометрия) в сочетании с клиническими данными. Результаты сравнивались с гистологическим заключением, полученным при исследовании эндометрия у этих пациенток. Мы определили чувствительность этого клинико-аппаратного метода диагностики, которая составляет 76%, при специфичности 100%. В наших исследованиях на основании клинико-аппаратного обследования у 56% пациенток с несостоявшейся имплантацией в циклах ЭКО был заподозрен хронический эндометрит, который в дальнейшем морфологически верифицирован в 74% случаев.

Характерным эхографическим признаком хронического эндометрита явилось изменение структуры эндометрия, что выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы с отдельными участками неправильной формы и сниженной эхогенности. Кроме того, в полости матки могут определяться пузырьки газа. В базальном слое эндометрия часто визуализируются гиперэхогенные образования (очаги фиброза, кальциноза). Нередко определяется расширение полости матки за счет жидкостного содержимого. При этом в 88% случаев выявляется нарушение гемодинамики в сосудах матки: несимметричность васкуляризации, снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях, повышение углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки.

По нашим данным прегравидарная подготовка пациенток перед программой ЭКО и ПЭ, у которых ведущей причиной предшествующей неудачи был определен хронический эндометрит, позволила значительно, до 60%, поднять эффективность программы ВРТ [16].

В комплекс лечебных мероприятий в этих случаях следует включать этиотропную антибактериальную и/или противовирусную терапию, лучше в форме внутриорганного электрофореза; иммуномоделирующую и метаболическую терапию, эфферентные методы лечения, ФБЛ, фазовую гормонотерапию. Хорошо себя зарекомендовала методика внутриматочного введения медицинского озона [5, 7, 10, 15, 20].

Ведущей же причиной ранних эмбрионических потерь по нашим данным явилась патология системы гемостаза, что заставляет обратить пристальное внимание на ее роль в ранних этапах процесса репродукции [17]. Конечно, многие вопросы связи тромбофилических нарушений и осложнений беременности уже изучены [8, 9, 13, 20], но в отношении этой проблемы в контексте программ ВРТ предстоит еще многое детализировать.

Проведенное нами комплексное обследование пациенток с ранними эмбрионическими потерями, у которых ведущей причиной потери беременности на самых ранних этапах после ЭКО и ПЭ была определена патология системы гемостаза, показало, что изменения в системе гемостаза имели тромбофилическую направленность и были обусловлены врожденной гематогенной тромбофилией (93,5%) и приобретенными нарушениями в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях (циркуляция волчаночного антикоагулянта зарегистрирована у 27% пациенток). Среди причин врожденных тромбофилий доминировали мутация гена MTHFR C677T (у 71% пациенток) и ДНК-тромбогенный полиморфизм PAI-1 (у 64,5% пациенток) [11, 14].

При этом у 90% пациенток наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания крови, умеренная тромбинемия с повышением концентрации растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) выше порогового значения, у 52% — наличие внутрисосудистого фибринолиза; у 62% гиперагрегация спонтанная и с индукторами во всех разведениях [11, 16].

При дальнейших сравнительных исследованиях было показано, что, на этапе подготовки к программе ЭКО и ПЭ, обследование системы гемостаза и адекватная коррекция выявленных тромбофилических нарушений позволяет 97,8% пациенток этой группы, имеющим ведущий фактор риска ранних эмбрионических потерь, преодолеть эмбрионический порог. Для профилактики ранних эмбрионических потерь при проведении ЭКО и ПЭ у пациенток с наличием тромбофилии и изменений в системе гемостаза в сторону патологической активации внутрисосудистого свертывания крови рекомендуется: назначение эластической и градуированной компрессии венозного кровотока с помощью компрессионных чулок; назначение полиненасыщенных жирных кислот (омега-3); фолиевая кислота — 400–800 мг в сутки (при мутации гена MTHFR C677T и гипергомоцистеинемии); Аспирин — 75 мг 1 раз в сутки при наличии гиперагрегационного синдрома с периода прегравидарной подготовки; низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактической дозе при наличии тромбинемии без внутрисосудистого фибринообразования, в лечебной дозе — при сочетании с внутрисосудистым фибринообразованием, при этом следует проводить УЗИ-УЗДГ (ультразвуковую допплерографию) брахиоцефальных сосудов и дуплексное исследование вен нижних конечностей.

Наши исследования в этом направлении продолжаются, а все вышеизложенное приводит к пониманию важного положения, что исходами программ ВРТ в принципе можно управлять. Но следует подчеркнуть, что хронический эндометрит и тромбофилии только две из многих проблем, которые уже изучаются во многих центрах ЭКО и еще будут изучаться обязательно с точки зрения доказательной медицины для повышения эффективности лечения бесплодного брака методами ВРТ. Хотя и эти полученные данные могут аргументированно дополнить существующий в современных регламентирующих документах алгоритм обследования пациенток, вступающих в программы вспомогательных репродуктивных технологий, а предложенные схемы коррекции выявленных нарушений — повлиять на исход лечения.

Литература

  1. Агаджанова Л. Эндометриальные пиноподии как маркеры имплантации человека // Пробл. репрод. 2004. № 3. С. 6–11.
  2. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. Н. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1200 с. (Серия «Национальные руководства»).
  3. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы // Пробл. репрод. 2009. № 6. С. 24–27.
  4. Корсак В. С. ВРТ в России. Отчет за 2007 год //Пробл. репрод. 2009. № 6. С. 14–15.
  5. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Серова О. Ф. и др. Лечение хронического эндомиометрита. Пособие для врачей. М., 2008. 31 с.
  6. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. Кулакова В. И., Леонова Б. В., Кузмичева Л. Н. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 592 с.: ил., табл.
  7. Лузин А. А. Оптимизация врачебной тактики у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Омск, 2009. 22 с.
  8. Макаров О. В., Керчелаева С. Б., Озолиня Л. А. Приобретенные и наследственные факторы тромбофилии в развитии осложнений беременности. М., 2006. 119 с.
  9. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. М.: Триада-Х, 2008. 80 с.
  10. Пекарев О. Г. Лечение острых неспецифических послеабортных метроэндометритов методом внутриорганного электрофореза и антибиотиков: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Омск, 1994. 22 с.
  11. Пилипенко М. А. Значение тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь при проведении экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Омск, 2009. 22 с.
  12. Полетаев А. Б. Иммунофизиология и иммунопатология (избранные главы). М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 208 с.
  13. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. М.: Status Praesens, 2009. 480 с.
  14. Рудакова Е. Б., Лобода О. А., Полторака Е. В. и др. Патология гемостаза и хронический эндомиометрит как причина неудач и эмбрионических потерь при экстракорпоральном оплодотворении // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2008. № 2 (20). С. 59–60.
  15. Рудакова Е. Б., Лузин А. А., Богданова О. Н. Хронический эндомиометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения // Лечащий Врач. 2008. № 10. С. 6–10.
  16. Рудакова Е. Б., Полторака Е. В., Лузин А. А. и др. Возможности повышения результативности вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник НГУ. 2009. Т. 7. Вып. 2. С. 20–24.
  17. Рудакова Е. Б., Полторака Е. В., Пилипенко М. А., Лобода О. А. Роль хронического эндометрита и тромбофилии в формировании преэмбрионических и эмбрионических потерь / Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья». М., 2009. С. 33–34.
  18. Светлаков А. В., Ямакова М. В., Егорова А. Б., Михуткина С. В. Молекулярно-биологические аспекты имплантации у человека и животных // Пробл. репрод. 2002. № 2. С. 16–28.
  19. Серова О. Ф., Добровольская Т. Б., Зароченцева Н. В. и др. Роль хронического эндометрита в ранних репродуктивных потерях / Материалы XII Международной конференции «Репродуктивные потери сегодня и завтра». Чебоксары, 2005. С. 34–36.
  20. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач





Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Закладки  Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 5.0/10 (всего оценок - 2)

 Мнение МедРунета


 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru



Акушерство и гинекология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Сон на спине при беременности грозит мертворождением
2. Витамин D способен повысить шансы женщины на успешное зачатие
3. Научно-образовательная конференция для врачей онкологов, гинекологов и гинекологов-эндокринологов в г. Грозный
4. Компания Gedeon Richter заключила лицензионное соглашение о продвижении инновационного изделия медицинского назначения PriyaRing
5. Ультразвуковое исследование на третьем триместре беременности
6. Компания Gedeon Richter заключила лицензионное соглашение о продвижении инновационного изделия медицинского назначения для планирования беременности
7. Крепкий сон помогает зачать ребенка
8. Применения парацетамола у беременных может повышать риск поведенческих расстройств у детей
9. Риск преждевременного наступления менопаузы зависит от веса женщины
10. Употребление даже незначительного количества алкоголя во время беременности может повлиять на уровень тревоги у детей в будущем

Социальные сети



Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.