Роль кишечной микрофлоры в жизнедеятельности человека и методы коррекции нарушений кишечного биоценоза

(Учебно-методическое пособие)

Василевский Игорь Вениаминович
Доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО, 2008

Рецензенты:

Зав. кафедрой детских болезней № 1 БГМУ, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор А.В.Сукало

Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук, доцент В.И.Твардовский

Аннотация

В учебно-методическом пособии изложены современные подходы к чрезвычайно важной проблеме клинической медицины – оценке состояния кишечного биоценоза, как важнейшего фактора здоровья человека. Подробно дана характеристика биологической роли кишечной микрофлоры в жизнедеятельности человека, сделан акцент на особенностях патологических проявлений дисбиоза. Представлена комплексная программа коррекции нарушений кишечного биоценоза, подчеркнута важнейшая роль функционального питания, включающего в себя про- и пребиотики.

Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров, врачей общей практики, реабилитологов, врачей других специальностей, слушателей курсов повышения квалификации последипломного образования. Может быть использовано студентами медицинских университетов.

Значение микрофлоры в жизнедеятельности человеческого организма было известно еще со времен И.И.Мечникова, который показал роль симбионтной микрофлоры кишечника в защитных реакциях макроорганизма. Данная проблема привлекла к себе особое внимание в связи с широким внедрением в медицинскую практику антибактериальной терапии, а также ряда других лечебных технологий. В последние десятилетия произошли существенные изменения в понимании и значении микроорганизмов, населяющих кишечник человека.

Установлено, что вся кожа и слизистые оболочки организма человека как перчаткой покрыты пленкой из микрофлоры, которая строго локализована и индивидуализирована. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) на всём протяжении – от полости рта до прямой кишки – в разной степени заселён микроорганизмами. Если желудок в нормальных условиях практически стерилен, то в тонкой кишке уже появляются незначительное количество микробных популяций, число которых возрастает по мере приближения к баугиниевой заслонке, а толстая кишка обильно колонизирована микрофлорой.

Микробиоценоз кишечника – это филогенетически и онтогенетически сложившаяся многокомпонентная биологическая система с определенными количественными и качественными соотношениями основных групп микробов, включающая в себя более 500 видов бактерий. Микрофлора пищеварительного тракта представляет собой экологическую систему, ведущая роль которой состоит в защите организма от колонизации условно–патогенной и патогенной микрофлорой. Кишечная микрофлора подразделяется на облигатную (синонимы: главная, резидентная, индигенная, аутохтонная), факультативную (сапрофитная и условно–патогенная) и транзиторную (случайная).

В состав облигатной микрофлоры входят анаэробы: бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки и аэробы: лактобактерии, энтерококки, эшерихии (кишечные палочки). Факультативная микрофлора представлена сапрофитами (бактериоиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые грибы) и аэро– и анаэробными бациллами. К условно–патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др. Характерно, что основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой. Незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры (просветная) находится внутри просвета кишки. В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10*3 –10*4 клеток в 1 г кишечного содержимого. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка.

В тонкой кишке микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорга-низмов возрастает и составляет 10*5 –10*9 в 1 г кишечного содержимого и к описанным выше обитателям присоединяются облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды в количестве 10*10 –10*12 , бифидобактерии – в 10*8 –10*10 , энтерококки и клостридии – 10*7 –10*8 , лактобациллы – в 10*6 –10*9 , кишечные палочки – в 10*6 –10*8 , стрептококки и кандиды – в 10*4 –10*5 , стафилококки – в 10*2 –10*4 бактериальных клеток на 1 г и ряд других бактерий.

Аутофлора кишечника у здорового человека осуществляет ряд жиз-ненно необходимых функций, среди которых необходимо особо выделить следующие:

● антагонистическую по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам;

● иммуномодулирующую (стимулирует образование В-лимфоцитов, плазматических клеток, иммуноглобулинов);

● регулирует содержание лизоцима, пропердина, комплемента и его фракций, т.е. принимает участие в неспецифических механизмах иммунного ответа организма;

● метаболическую (стимулирует витаминообразование и синтез незаменимых аминокислот);

● антирахитическое (включая воздействие против остеопороза у взрослых) и антианемическое действие за счет лучшего усвоения солей кальция, витамина Д и железа;

● антиаллергическое действие в связи с препятствием микробного декарбоксилирования аминокислоты гистидина (предшественника гистамина – одного из важнейших медиаторов аллергии), содержащегося в продуктах питания, и повышения количества гистамина;

● стимуляция перистальтики кишечника;

● осуществление пищеварительной и детоксицирующей функций кишечника;

● участие в осуществлении печеночно-кишечной циркуляции важнейших компонентов желчи, снижение уровня холестерина.

Эволюционно сложившиеся биотопы находятся в состоянии динами-ческого равновесия с макроорганизмом и разнообразными факторами внешней среды и подвержены частым нарушениям под воздействием неблагоприятных факторов. В течение внутриутробного развития здорового плода его кишечник остается стерильным. Первичное заселение микроорганизмами происходит в процессе родов при прохождении родовых путей матери, а позже – микрофлора формируется под влиянием окружающей новорожденного внешней среды, характера вскармливания и др. Способность развития нормальной микрофлоры у малыша обусловлена следующими факторами:

1) состояние вагинальной и ректальной микрофлоры у беременных женщин;

2) наличие и степень активности пассивного иммунитета, передаваемого матерью организму плода через кровь, особенно в последнем триместре беременности, и с молоком с первого же кормления грудью (специфический и не специфический иммунитет);

3) активностью генетических неспецифических защитных механизмов, таких как бактерицидная резистентность кожных покровов, активность макрофагов, секреция ряда ферментов и биологически активных веществ (лизоцима, пероксидазы, нуклеаз и др.);

4) особенности микробного загрязнения окружающей среды.

Какая будет у малыша микрофлора – напрямую зависит от его окруже-ния. Если у родителей или медицинского персонала имеется скрытый или явный дисбактериоз, то он тут же скажется на микробиоценозе новорож-денного. При рождении ребенка его микрофлора развивается несколькими этапами. 1 этап – асептический – длится 10-20 часов с момента рождения. 2 этап – длится первые 2-4 дня, на данном этапе происходит заселение кишечного тракта новорожденного кокками и другими микроорганизмами. 3 этап – длится 1-1,5 месяца, это период, когда микрофлора кишечника становится такой, какой она будет свойственна данному макроорганизму.

Характер микробиоценоза кишечника у ребенка первого года жизни находится в прямой зависимости от вида вскармливания. Грудное молоко содержит бифидогенные факторы, способствующие развитию в пищеваритель-ном тракте ребенка именно бифидофлоры. У детей, находящихся на грудном вскармливании, бифидобактерии содержатся в количестве 10*9 – 10*10 микро-бных тел в 1 г испражнений и составляют до 98% всей микрофлоры кишечника. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, содержание бифидо-флоры снижено до 10*6 и менее в 1 г кала. Примечательно, что у этих детей снижено количество и лактобактерий, отмечается нарастание содержания бактероидов, общего количества кишечной палочки и увеличивается частота обнаружения условно-патогенной флоры (грибы рода Кандида, клостридий, клебсиеллы и др.).

В зависимости от причины неблагоприятного воздействия на организм могут формироваться группы риска по развитию дисбиоза кишечника. В различных возрастных группах факторами риска являются:

1. В периоде новорожденности:

- осложненное течение беременности и родов,

- бактериальный вагиноз, хроническая урогенитальная инфекция и мастит у матери,

- низкая оценка по шкале Апгар и проведение реанимационных мероприятий у новорожденного,

- позднее прикладывание к груди,

- длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды,

- физиологическая незрелость моторной функции кишечника,

- наличие гнойных инфекций у новорожденного.

2. У детей раннего возраста:

• неблагоприятный преморбидный фон,
• раннее искусственное вскармливание, введение новых продуктов питания,
• диспептические нарушения,
• частые ОРЗ на 1 году жизни,
• явления аллергического диатеза, рахита, анемии, гипотрофии,
• прорезывание зубов,
• изменения в психоневрологическом статусе ребенка,
• инфекционная и соматическая патология.

3. У детей дошкольного и школьного возраста:

• нерациональное питание,
• нахождение в закрытых коллективах,
• наличие хронических заболеваний,
• частые ОРЗ, принадлежность к группе ЧБД (часто болеющих детей),
• аллергические реакции и заболевания,
• синдром вегетативной дисфункции,
• гормональная перестройка организма и эндокринопатии.

4. Вне зависимости от возрастной группы:

• переедание, нефункциональное питание (недостаток клетчатки),
• голодание,
• кишечные инфекции и их последствия,
• острая и хроническая патология органов пищеварения, особенно ассоциированная с Helicobacter pylory,
• применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина в высоких дозах и длительно,
• глистные инвазии (лямблиоз),
• нерациональное лечение антибактериальными препаратами,
• манифестные формы кожных и аллергических заболеваний,
• первичные и вторичные иммунодефициты,
• системные заболевания соединительной ткани,
• сахарный диабет,
• синдром мальабсорбции,
• длительная гормональная терапия или лечение нестероидными противовоспалительными препаратами,
• наличие свища между толстой и тонкой кишкой, повреждение баугиневой заслонки,
• оперативные вмешательства на кишечнике,
• стрессорные воздействия,
• копростаз различного генеза,
• пожилой и стрческий возраст,
• проведение химио- или лучевой терапии онкологическим больным,
• злоупотребление процедурами гидромеханического очищения толстой кишки (гидроколонотерапия).

По современным представлениям термины дисбактериоз и дисбиоз – близкие, но не совсем идентичные понятия. Термин «дисбактериоз» был введен в научную литературу в 1916 году немецким врачом А.Нисселе для обозначе-ния изменений микрофлоры в организме под влиянием различных факторов. Дисбактериоз кишечника (синоним: избыточный бактериальный рост в кишечнике) – это микробиологическая оценка изменения состава и качествен-ного соотношения в микробиоценозе желудочно-кишечного тракта. Дисбиоз – это микробиологический дисбаланс в организме, который со временем проя-вляет себя местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний. Следует подчеркнуть, что само-стоятельной нозологической единицы как болезни – «дисбиоз» не существует, поскольку в основе развития синдрома дисбиоза лежат многообразные изме-нения в качественном и количественном составе микрофлоры толстого кишечника, а клинические проявления дисбиоза характеризуются большим разнообразием и неспецифичностью.

Таким образом, дисбактериоз кишечника является синдромом и всегда вторичным состоянием, развивающимся при любом неблагополучии в ЖКТ. Нарушения колонизационного спектра ЖКТ замыкают патогенетически пороч-ный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации его последствий. В связи с сказанным вполне уместно привести слова профессора А.Хачатряна, реально отражающие ситуацию разбираемой нами проблемы. «Мы подобны дереву, только корни его находятся внутри организма, в кишечнике. От того, какие «удобрения» туда попадают, и зависит, каким будет весь организм, все дерево – зеленым, цветущим или больным, с желтыми пожухлыми листочками. Ни одному садоводу не приходит в голову реанимировать погибшие листья, он прежде удобряет почву. Врачи же зачастую стараются поправить «листья», а не «корневую» причину заболевания».

Первая степень — латентная фаза дисбиоза, проявляется только в сни-жении на 1—2 порядка количества защитной микрофлоры — бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек — до 80% общего коли-чества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эуби-озу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздей-ствие неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначи-тельного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры. Клинические проявления дисбактериоза в этой фазе отсутствуют.

Вторая степень — пусковая фаза более серьезных нарушений, характе-ризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных или цитратассимилирующих вариантов. При этом на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафи-лококков, либо протеев, либо грибов рода Candida. Вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков на этой фазе развития дисбактериоза чаще транзиторное, чем постоянное. Функциональные расстрой-ства пищеварения выражены неотчетливо — спорадически жидкий стул зеле-новатого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула, иногда может отмечаться тошнота.

Третья степень — фаза агрессии аэробной флоры — характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются (до десятков миллионов в ассоциации) золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами мотто-рики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный разжиженный стул, часто зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.

Четвертая степень — фаза ассоциативного дисбиоза — характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением коли-чественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E. coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий. Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстрой-ствами пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного ста-туса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым запахом.

Указанная, как и другие классификации нарушений кишечного биоценоза, отражают в большей степени количественную оценку состава кише-чной (вернее, фекальной) микрофлоры. Существует и качественная оценка, предусматривающая определение степени агрессивности, патогенности микробов. При длительно существующем дисбалансе кишечной микрофлоры развиваются изменения слизистой оболочки, повреждения липопротеинов меж-клеточных мембран эпителиоцитов, образуются тканевые антигены. Повышен-ная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы способствует развитию аллергических реакций, непереносимости определен-ных пищевых продуктов. При хронических воспалительных заболеваниях кищечника практически всегда выявляют дисбактериоз различной степени выраженности, который, возникая на фоне заболевания, усугубляет его течение.

Специфические проявления дисбактериоза кишечника отсутствуют. Однако, внимательно анализируя жалобы больных, следует обратить внимание на симптомы, появление которых вызвано нарушениями кишечного биоценоза:

1. Синдром кишечной диспепсии:

   ● метеоризм, урчание, вздутие живота,

   ● чувство тяжести в животе, дискомфорт,

   ● боль в животе, чувство распирания,

   ● неустойчивый стул.

2. Синдром нарушения пищеварения:

   ● стеаторея,

   ● нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (D,K),

   ● нарушение водно-электролитного баланса.

3. Астеновегетативный синдром (обусловлен интоксикацией, гипо- и авитаминозом).

Суммируя имеющиеся данные, с практической целью следует выделить наиболее часто встречающиеся состояния, которые могут быть обусловлены нарушениями состава и функций нормальной кишечной микрофлоры. Профессор А.И.Хавкин (2004г.) указывает на следующие важные патологические отклонения в состоянии организма, среди которых:

• диарея, запор, колит, синдром мальабсорбции;
• гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• нарушения тонуса сосудов (синдром вегетативной дисфункции);
• гипо- и гиперхолестеринемия;
• ревматоидный артрит, другие поражения суставов и соединительной ткани;
• злокачественные новообразования желудка, толстой кишки;
• кариес;
• мочекаменная болезнь;
• желчнокаменная болезнь;
• острая мезентериальная ишемия;
• бронхиальная астма, атопический дерматит и другие аллергические заболевания;
• портальная системная энцефалопатия, другие поражения печени;
• нарушения менструального цикла;
• снижение эффективности гормональных противозачаточных средств;
• суперинфекция различной локализации;
• анемия новорожденных.

Важно подчеркнуть, что нередко наблюдаются дисбиотические наруше-ния с доминированием какого-либо микроорганизма: грибковый, стафилоко-кковый, протейный, синегнойный, эшерихиозный и различными ассоциациями указанных микроорганизмов. Стафилококковый дисбактериоз характеризуется особой тяжестью: изнуряющими поносами, интоксикацией, уменьшением массы тела. Грибковый, кандидозный дисбактериоз развивается в основном у ослабленных больных, приводя к некрозам вплоть до перфорации кишечника. Дисбактериоз, вызванный синегнойной палочкой, отличается упорным тече-нием, резистентностью к антибактериальной терапии, склонностью к генерали-зации. Ассоциативные формы нарушений кишечной микрофлоры отличаются от мономикробных более выраженной агрессивностью, высокой резистентно-стью к антибактериальной терапии, грубыми структурными изменениями слизистых оболочек пищеварительного тракта. Для практики важно знать, что наиболее неблагоприятными считают ассоциации стафилококка с другими видами микроорганизмов, особенно с кандидами и синегнойной палочкой.

Обязательным и важнейшим при дисбиозе кишечника является устранение причин его возникновения и эффективная терапия основного заболевания. В настоящее время принципы коррекции дисбиоза значительно пересмотрены и на первый план выходит не стремление подавить рост условно-патогенной флоры антибактериальными средствами, а восстановление роста облигатной флоры. При этом нормальная микрофлора вступает в антагонисти-ческие отношения с патогенной и условно-патогенной, подавляет ее рост и размножение и этим самым нормализует в целом микроэкологию кишечника.

Лечебные программы по восстановлению нарушенной микрофлоры должны строиться с учетом возможных факторов, приводящих к ее изменению. Имея в своем арсенале широкий спектр различных препаратов, для выбора конкретных лекарств медицинские работники должны проанализировать инди-видуальные изменения в организме с учетом преморбидного фона, возраста, характера питания, возможного наличия аллергических реакций, перенесенных кишечных инфекций, а также препаратов, используемых для терапии основного заболевания.

Принципы коррекции нарушений микроэкологии (синдрома избыточного бактериального роста) кишечника:

Они включают лечение основного заболевания (этиологическое лечение) и восстановление нормальной микроэкологии кишечника. В процессе лечения необходимо создать условия для роста и функционирования нормальной микрофлоры. С этой целью используется ряд лечебных мероприятий, направленных на:

1) восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов и др.);

2) нормализацию моторной функции кишечника;

3) снижение агрессивности кишечного содержимого (связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, нормализация интракишечного уровня рН);

4) назначение пребиотиков и/или пробиотиков;

5) при наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками или предшествующих назначению пробиотиков.

Важная роль в терапии дисбактериоза кишечника принадлежит диети-ческому питанию. Диета назначается с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника и основного заболевания. При бродильной диспепсии на 7–10 дней необходимо ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко. При гнилостной диспепсии на период обострения рекомендуется питание с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке.

Многочисленные исследования последних десятилетий убедительно показали, что продукты питания содержат природные компоненты, не только обладающие пищевой ценностью для организма, но и регулирующие его многочисленные функции. Предметом обсуждения все чаще становятся проблемы рационального и так называемого оптимального (здорового) питания, которое предусматривает индивидуальный подбор пищи, в максимальной степени удовлетворяющий потребностям человека в энергетических, пластических и регуляторных компонентах. При этом биологически активные вещества, содержащиеся в продуктах питания, при систематическом употреблении способны поддерживать и регулировать конкретные физиологические функции организма, биохимические и поведенческие реакции, что может способствовать сохранению здоровья человека, формированию устойчивости к различным заболеваниям.

В последнее время все больше внимания уделяется функциональному (здоровому) питанию, направленному на нормализацию состояния пищеварительного тракта. «Функциональное питание» (термин предложен японскими авторами в 1989 г.) предусматривает систематическое употреб-ление продуктов естественного происхождения, оказывающих регулирующее воздействие на организм человека. Питание может считаться функциональным, если продукты, входящие в его состав, положительно влияют на одну или несколько функций организма. При этом функциональное питание, наряду с обычным нутритивным эффектом, способствует улучшению состояния здоро-вья человека и снижению риска возникновения различных заболеваний. Понятие «функциональное питание» подразумевает рациональное использова-ние пре- и пробиотиков, хотя многие аспекты его реализации остаются полностью нерешенными.

Согласно выводам ряда зарубежных исследователей основными составляющими функционального питания являются продукты, содержащие: бифидобактерии; олигосахариды; пищевые волокна (ПВ); эйкозапентаено-вую и арахидоновую кислоты; аминокислоты, пептиды; холины; вита-мины. По мнению отечественных ученых, к продуктам функционального пита-ния необходимо отнести лактобактерии, антиоксиданты, органические кислоты и другие факторы. Накоплено достаточно материалов, указывающих на то, что функциональное питание оказывает влияние на всасывание микро-элементов (Ca, Mg, Fe, Zn) в толстом кишечнике, способствует снижению концентрации холестерина крови, нормализует уровень глюкозы крови, обладает антиканцерогенным и иммуномодулирующим действием. К важным компонентам функционального питания относятся пребиотики, пробиотики и синбиотики.

Пребиотики: к ним относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет роста микроорганизмов – пробиотиков, т.е. избирательной стимуляции роста и метаболической активно-сти одной или нескольких групп бактерий (лакто-, бифидум-) в толстой кишке. Ингредиенты питания, которые относятся к пребиотикам (олигосахариды и их производные, фруктозоолигосахариды), являются низкомолекулярными углево-дами и встречаются в артишоке, репчатом луке, цикории полевом, чесноке, изделиях из кукурузы, овсяной крупе, в спарже, бананах. Пребиотик раффиноза содержится в фасоли и горохе. Галакто-олигосахариды содержатся в материн-ском грудном молоке, в меньшей степени – коровьем молоке.

Пищевые волокна – один из основных компонентов пребиотической составляющей функционального питания. Они представляют собой сумму полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта. Одним из важнейших эффектов пищевых воло-кон является улучшение пищеварительной функции организма и формирование здоровой микрофлоры кишечника. Пищевые волокна являются естественными энтеросорбентами. Пищевые волокна (пектины, лиг-нины, целлюлоза, гемицеллюлоза) содержатся в большом количестве в отрубях, морской капусте, яблоках, моркови, красной рябине и других овощах и фрук-тах; поступая в толстую кишку, они подвергаются воздействию глюкозидаз. Глюкоза является субстратом для многих анаэробных бактерий. Велика роль и других образующихся метаболитов, среди них молочная кислота, другие короткоцепочечные монокарбоновые кислоты, которые ингибируют патоген-ную флору и являются субстратом для восстановления кишечного эпителия. Пропионовая кислота регулирует микроциркуляцию толстой кишки через сосудистые сфинктеры, бутират участвует в пролиферации и дифференцировке эпителия кишечника. Пищевые волокна существенно снижают уровень эндо-генного гистамина и других биологических аминов, которые реализуют аллергические проявления при болезнях пищеварительной системы.

Естественным пребиотиком, который используется для обогащения про-дуктов питания, является инулин (входит в состав земляной груши, топинам-бура), который значительно стимулирует рост и активность бифидо- и лакто-бактерий, улучшает усвоение кальция в толстой кишке, оказывает антиканце-рогенное действие. Обогащенная инулином пища применяется для коррекции дисбактериоза кишечника, профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков, атеросклероза и сахарного диабета. В процессе бактериального гидролиза инулина в толстом кишечнике образуется фруктоза. В повседневной практике медицинских работников, в беседах с населением могут быть полезны рекомендации по использованию определенных фруктов, овощей и ягод, угнетающих рост условно-патогенной микрофлоры.

Из медицинских препаратов, используемых для стимуляции роста микроорганизмов нормальной флоры кишечника (обладают свойством пребиотиков) необходимо указать на следующие средства. Пантотенат кальция участвует во многих жизненно-важных процессах, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их массы. Памба (парааминобензойная кислота) активизирует рост бифидо-, лактобактерий и кишечных палочек. Лизоцим – фермент белковой природы, обладает бифидо-генными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов. В настоящее время широко используется пребиотический эффект лактулозы (дюфалак, нормазе). Характерно, что лактулоза эффективна и безопасна у пациентов всех возрастов, включая детей 1-го года жизни и даже недоношенных. Дюфалак может использоваться для коррекции дисбактериоза кишечника различного происхождения, включая нарушение состава микрофло-ры, вызванное приемом антибиотиков. Схема назначения препарата: детям до года по 1,5 мл 1-2 раза в день, 1-3 года – 1,5 мл 2 раза в день, 4-7 лет – 2,5 мл 2 раза в день, старше 7 лет – 5 мл 2 раза в день. Длительность курса 3-4 недели. Максимальная доза подбирается индивидуально (чтобы не вызвать учащения стула).

Пробиотики – «биотерапевтические агенты» по последней характерис-тике являются основными средствами коррекции нарушений микроэкологии кишечника. Пробиотики – это препараты (лекарственные средства), биологи-чески активные добавки, а также продукты питания. В состав их входят микробы – представители нормальной микрофлоры кишечника или их мета-болиты, оказывающие при естественном способе введения благоприятное воздействие на макроорганизм. В основном, это агенты на основе штаммов лактобифидобактерий с характерной способностью выживать в кислой среде, эффективно прикрепляться к эпителиоцитам, осуществлять колонизацию слизистой, продуцировать антимикробные субстанции, стимулировать иммун-ную систему, предупреждать избыточный рост и размножение патогенных микроорганизмов, восстанавливать нормальную микрофлору. Кроме бифидо- и лактобактерий в состав пробиотиков включаются также живые культуры Ки-шечной палочки, стрептококков, непатогенных бацилл, дрожжевых грибов.

Пробиотики в связи с их многогранными полезными свойствами могут применяться при дисбактериозах кишечника, связанных с дефицитом индиген-ной (главной) флоры и ростом условно-патогенной флоры, обусловленных различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Показания к применению пробиотиков в комплексном лечении (доказанные эффекты) следующие:

● острые и затяжные кишечные инфекции;

● антибиотикоиндуцированные диареи;

● гастроэнтерологические заболевания (воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженной кишки, синдром хронических запоров, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

● ферментопатии (дисахаридазная недостаточность);

● аллергические заболевания, в том числе пищевая, респираторная и дерматоинтестинальная поливалентная аллергия, бронхиальная астма;

● острые респираторные инфекции, хронические заболевания носоглотки и ротоглотки;

● гематоонкологические заболевания (лейкозы);

● стрессы;

● гипертоническая болезнь;

● урогенитальные заболевания (вагиноз, кольпит, уретрит, эндоцервицит);

● гельминтозы.

С профилактической целью применение пробиотиков показано детям из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника:

● недоношенные и новорожденные с перинатальной патологией, незрелостью;

● ферментопатии с декомпенсацией функций желудочно-кишечного тракта;
● раннее искусственное вскармливание, изменение или расширение рациона питания у детей грудного возраста;
● частое или массивное применение антибактериальных препаратов;

● частные острые респираторные вирусные инфекции;

● вторичные иммунодефицитные состояния;

● стрессы (психоэмоциональные расстройства).

Медицинские работники должны знать, что при коррекции дисбактериоза преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т.к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки. Недостаток кишечной палочки или лактобактерий в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лакто- или колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза.

Пробиотики, включающие кишечную палочку, детям назначаются строго по показаниям, после проведения 2-3 курсов бифидо- и лактосодержащих препаратов при стойком дефиците эшерихий в микробиоценозе, под контролем анализов. Монокомпонентные пробиотики используются преимущественно для профилактики или при легких формах дисбиозов и кишечных инфекций. Преимущество в коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника, лечении острой кишечной инфекции на сегодняшний день отдается бифидсодержащим комбинированным, или сорбированным препаратам. Следует подчеркнуть тот факт, что пробиотики целесообразно назначать на фоне применения пребиотиков.

С практических позиций следует подчеркнуть, что из множества пробиотиков, представленных выше, особо стоит препарат, обладающий комплексным пробиотическим и антимикробным действием. Этим препаратом является Линекс (производство фирмы Lek,, Словения в составе «Сандоз»). На большом клиническом материале доказаны следующие преимущества этого «биотерапевтического агента»:

● в состав препарата Линекс входят 3 природных бактерии в наиболее оптимальном сочетании анаэробов и аэробов, имеющихся в естественной микрофлоре кишечника – лактобактерии, бифидобактерии и нетоксигенный молочный стрептококк;

● указанные выше бактерии нормализуют и поддерживают физиологический баланс кишечной микрофлоры во всех сегментах тонкого и толстого кишечника, обеспечивают формирование полноценного защитного биослоя слизистой оболочки;

● вследствие синергического эффекта штаммов бактерий, содержащихся в линексе, последний является наиболее эффективным средством нормализации нарушенного биоценоза кишечника;

● эффективен при лечении диареи, обусловленной бактериальными инфекциями или непереносимостью определенных пищевых продуктов;

● обладает пищеварительным, витаминпродуцирующим, детоксикационным, иммуностимулирующим эффектом;

● важной особенностью препарата является его устойчивость к антибиотикам (аминопенициллинам, макролидам и др.), что позволяет применять линекс на фоне антибиотикотерапии;

● кроме антибиотиков линекс сочетается в комплексной терапии с сорбентами, ферментами, иммуномодуляторами, антигистаминными препаратами, бактериофагами, антацидными средствами, оптимизируя программу коррекции дисбактериоза кишечника;

● характерна полная безопастность препарата, что позволяет назначать линекс людям различного возраста.

Некоторые ферментированные продукты на основе коровьего молока также могут быть отнесены в разряд продуктов для функционального питания, если в качестве заквасок для их приготовления используются специально селектированные микроорганизмы человеческого происхождения, придающие молоку доказанные лечебно-профилактические свойства. В питании детей старше 1 года большое место отводится кисломолочным продуктам, приготовленным путем сквашивания адаптированных молочных смесей специально подобранными штаммами молочнокислых бактерий (лакто- и бифидобактерий). В процессе жизнедеятельности молочнокислых бактерий, вносимых закваской, в кисломолочных продуктах накапливается комплекс биологически активных веществ: ферменты, аминокислоты, молочная и уксусная кислоты, витамины, антибиотические вещества.

В последние годы появились исследования, свидетельствующие об эффективности кисломолочных продуктов с пробиотиками при лечении воспалительных заболеваний кишечника, болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Назначение смеси с пробиотическим эффектом младенцам с функциональными нарушениями толстого кишечника в виде запора способствует нормализации консистенции и частоты стула. Показана высокая эффективность кисломолочного продукта Бифидок в лечении функциональных запоров у взрослых пациентов.Для детей до года можно использовать кисломолочную адаптированную смесь НАН кисломолочный, которая ферментирована термофильным стрептококком, а затем дополнительно обогащена бифидобактериями. Благодаря повышенной кислотности смеси снижается активность многих патогенных бактерий, улучшается переваривание белка, всасывание кальция и железа. В питании детей старшего возраста целесообразно применять неадаптированные кисломолочные продукты.

Сравнительно недавно появился кисломолочный продукт — йогурт, быстро завоевавший популярность как среди взрослых, так и детей. Традиционный йогурт изготавливается путем ферментирования молока с помощью закваски, содержащей Streptococcus thermophilus и Lactobacillus bulgaricus. Исследования показали, что, попадая в пищеварительный тракт, заквасочные культуры заметно стимулируют рост бифидобактерий в кишечнике. Постоянное употребление традиционного йогурта сопровождается уменьшением количества в кишечнике условно-патогенных энтеробактерий, приводит к некоторому снижению уровня сывороточного холестерина, оказывает иммуномодулирующий эффект. В последние годы нарастает тенденция к обогащению традиционных йогуртов бифидобактериями, лактобактериями (L. аcidophilus, L. casei) для усиления их полезных свойств.

Сегодня популярным кисломолочным продуктом, вырабатываемым из молока или молочных продуктов путем сквашивания их смесью термофильного молочнокислого стрептококка и молочнокислой болгарской палочки (Lactobacillus bulgaricus) с добавлением бифидобактерий, L. аcidophilus и других пробиотических микроорганизмов, является биойогурт.

К средствам, обладающим селективной антибактериальной активностью относятся фаги. В настоящее время используют стафилококковый, клебсиелезный, пиобактериофаг, интестибактериофаг. Фаги назначают пациентам любого возраста через рот или в клизме, двумя-тремя курсами по 5-7 дней с интервалами между курсами 3 дня. При клинически выраженном дисбиозе могут использоваться антибактериальные препараты (нифуроксазид, интетрикс, антигрибковые средства). При нарушении кишечного всасывания, для улучшения расщепления и всасывания пищевых ингредиентов показаны ферментные препараты на основе панкреатина. В условиях возрастания полирезистентности микробов к антибактериальным средствам, наличия диарейного синдрома важным является применение энтеросорбентов (активированный уголь, белосорб, смекта). Комплексная коррекция нарушений микроэкологии кишечника включает использование витаминно-минеральных комплексов.

В заключение представленных основных рекомендаций следует еще раз обратить внимание читателей на необходимость соблюдения прежде всего сбалансированного питания, включения во всех возрастах кисломолочных продуктов с пробиотическим эффектом (у детей раннего возраста – адаптированных молочных смесей типа ацидофильной малютки, Тонус-М, НАН кисломолочный и др.), что само по себе оказывает выраженный протективный эффект относительно возможных нарушений микроэкологии кишечника, является более физиологичным подходом и экономически менее затратным при решении важнейшей обсуждаемой проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александрова В.А. Основы иммунной системы желудочно-кишечного тракта.- СПб, 2006.- 44 с.
2. Астапов А.А., Лагир Г.М. Дисбактериоз кишечника у детей.- Учебное пособие. – Минск, 1989.- 24 с.
3. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии / Вопросы современной педиатрии, 2002.- № 2.- С. 9 - 13.
4. Барановский А.Ю., Кондрашова Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника.- СПб, 2002.- 209 с.
5. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Рациональное питание и состав кишечной микрофлоры / Вопросы детской диетологии, 2003.- № 5.- С. 17 – 22.
6. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста.- М., 2003.- 360 с.
7. Бельмер С.В. Применение пребиотиков для профилактики и лечения нарушений микрофлоры у детей.- Учебно-методическое пособие.- М., 2005.- 24 с.
8. Василевский И.В. Роль кишечной микрофлоры в жизнедеятельности человека // Медицинские знания, 2006.- № 5.- С. 34 – 38.
9. Василевский И.В. Методы коррекции нарушений биоциноза кишечника / Медицинские знания, 2007.- № 1.- С. 7 – 12.
10. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции / Русский медицинский журнал,
11. Дисбактериоз кишечника: пути решения проблемы / Под ред. В.А.Алешкина.- М., 2005. – 23 с.
12. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функциональное питание. М., 2002. – 296 с.
13. Дудникова Современные взгляды на кишечный дисбактериоз у детей.- 2002.
14. Елиневская С.А., Г.Ф.Елиневская, Ключарева А.А. Патофизиологические основы дисбиоза кишечника у детей и современные подходы к его коррекции / Вести Национальной Академии наук Беларуси, серия медико-биологических наук.- Минск, 2002.- № 3.- С. 33 – 40.
15. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики / Приложение к журналу «Педиатрия» № 4, 1999.- 48 с.
16. Конев Ю.В. Дисбиозы и их коррекция / Consilium medicum, 2005.- № 6.- С. 432 – 437.
17. Ключарева А.А. Нормальный биоценоз кишечника, возможности его диагностики и коррекции / Медицинская панорама, С. 18 – 21.
18. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей.- Учебное пособие.- М., 2006. – 48 с.
19. Коровина Н.А., Вихирева З.Н., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста.- М., 1995.
20. Кузьменко Л.Г., Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Когда дисбактериоз лечить не нужно / Лечащий врач, 1999.- № 6.- С.
21. Мазанкова Л.Н., Лыкова Е.А., Шевелева С.А. Пробиотики: систематизация препаратов и тактика их применения у детей / Вестник педиатр.фармакологии и нутрициологии, 2005.- № 3.- С. Шевелева С.А.
22. Пробиотики: систематизация препаратов и тактика их применения у детей / Вестник педиатр.фармакологии и нутрициологии, 2005.- № 3.- С. 4 – 10.
23. Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про- и пребиотиков при дисбиозе кишечника у детей.- СПб, 2004.- 24 с.
24. Мухина Ю.Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей / Русский мед.журнал,
25. Нисевич Н.И., Гаспарян М.О., Новокшонов А.А. К вопросу о дисбактериозе кишечника у детей / Педиатрия, 1999.- № 1.- С. 98 – 100.
26. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С.Ладодо.- М., 2000.- 383 с.
27. Руш К., Петерс У. Кишечник – центр управления иммунной системой / Биологическая медицина, 2003.- № 3.- С. 4 – 9.
28. Урсова Н.И. Современные представления о дисбиозах кишечника у детей / Consilium Provisorum, 2002.- № 1.
29. Урсова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактериозов у детей (учебное пособие).- М., 2003. – 83 с.
30. Урсова Н.И. Базовые функции кишечной микрофлоры и формирование микробиоценоза у детей / Практика педиатра, 2006.- № 3.- С. 30 – 37.
31. Хавкин А.И. Микроэкология кишечника и аллергия / Лечащий врач, 2003.- № 2.
32. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Коррекция дисбиотических изменений кишечника у детей на современном этапе / Русский мед.журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология, - С. 3 – 6.
33. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции (методические рекомендации).- М., 2004.- 40 с.
34. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998.- № 1.- С. 61 – 65.
35. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. В 2-х тт.- М., 1998.
36. Щербаков П.Л., Кудрявцева Л.В., Зайцева С.В. и др. Микробиоценоз кишечника: его нарушения и коррекция с использованием бактисубтила / Педиатрия, 1998.- № 5.- С. 99 – 103.
37. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut / Am.J.Clin.Nutr., 2001.- V.73.- S.2.- P. 399 – 405.
38. Collins M.D., Gibson G.R. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approach for modulating the microbial ecology of the gut / Am.J.Clin.Nutr., 1999.- V.69.- P. 1052 – 1057.
39. Fuller R., Gibson GR. Modification of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics / Scand J. Gastroenterol.- 1997.- Vol.32, suppl.222.- P. 28 – 31.
40. Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health / Am.J. Gastroenterol., 2000.- V. 1.- S. 2 – 4.
41. Mercenier A., Pavan S., Pot B. Probiotics as biotherapeutic agents: present knowledge and future prospects / Curr.Pharm.Des., 2003.- V.9.- S.2.- P. 175 – 191.
42. Ouwehand A., Isolauri E., Salminen AS. The role of intestinal microflora for development of the immune system in early childhood / Eur.J.Nutr., 2002.- V. 41.- S.1.- P 132 – 137.
43. Saavedra J.M. Clinical applications of probiotic agents / Am.J.Clin.Nutr., 2001.- V.73.- S.6.- P 1147 – 1151.
44. Tomasik P. Probiotics and prebiotics / Cereal.Chem., 2003.- V.80.- S.2.- P. 113 – 117.
45. Vonk R.J., Priebe M.G. Application of pre- and probiotics in health / Eur.J.Nutrition, 2002.- V.- 41.- S.1.- P. 37.
46. Walker W.A., Duffy L.C. Diet and bacterial colonisation: role of probiotics and prebiotics / J.Nutr.Biochem., 1998.- V.9.- P. 668 – 675.