Применение тримебутина в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у курящих пациентов  

Н.Л. Шапорова, В.П. Пиджимян, О.В. Дудина, В.Н. Яблонская, С.Р. Саркисян
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Резюме. Рассматривается эффективность применения тримебутина в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у курящих пациентов. Обследованы 116 пациентов – 78 курящих и 38 не курящих, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у всех пациентов был установлен согласно Монреальскому определению и подтвержден при эзофагогастродуоденоскопии (выявлены признаки рефлюкс-эзофагита). Как курящие, так и не курящие пациенты были разделены на две группы – пациенты, принимающие монотерапию (эзомепразол) и пациенты, принимающие комплексную терапию (эзомепразол + тримебутин). Всем пациентам проведено клиническое и эндоскопическое обследование, а также суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Установлено, что применение тримебутина в комплексной терапии обследованных пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, существенно уменьшает жалобы на дисфагию, отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту, вздутие живота, одышку в положении лежа, но более выражено это проявилось у курящих пациентов.

Выявлено, что показатели суточной pH-метрии пищевода до начала комплексной терапии у курящих пациентов были хуже, чем у не курящих, после нее лучше, чем в группах, принимающих монотерапию. Так, общий % времени pH<4,0 до начала терапии у курящих составил 19,4, после терапии – 2,8, у не курящих – 16,2 и 3,0 соответственно.

Число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса у курящих до лечения было 92,5, после лечения – 52, у не курящих – 74,6 и 41 соответственно. Число гастроэзофагеального рефлюкса, длительностью более 5 мин у курящих до лечения составило 7,6, после лечения – 2,3, у не курящих – 6,5 и 2,1 соответственно. Самый длительный гастроэзофагеальный рефлюкс и обобщенный показатель De Meester изменялись идентично. В целом, изменения показателей суточной pH-метрии в группах курящих и не курящих пациентов, принимающих комплексную терапию оказалась лучше у курящих пациентов.

Ключевые слова: табакокурение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Тримебутин, суточная внутрипищеводная pH-метрия, кислотный рефлюкс, пищеводные жалобы, внепищеводные жалобы, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.


Введение. В течении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), одним из проявлений которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [12]. Согласно данным литературных источников в этиопатогенезе ГЭРБ существенное значение имеет релаксация нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуаторной функции желудка, повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, беременность). Нарушение опорожнения желудка – фактор, способствующий прогрессированию ГЭРБ за счет увеличения градиента желудочно-пищеводного давления, что, в свою очередь, способствует развитию желудочно-пищеводного рефлюкса и/или увеличению частоты транзиторных релаксаций НПС в результате растяжения желудка [6, 13, 16].

Табакокурение способствует снижению тонуса НПС, за счет воздействия никотина на его 14-холинэргические рецепторы [11]. Доказано, что воздействие курения табака на функцию ЖКТ обусловлено влиянием никотина. Табакокурение помимо острого влияния имеет и хроническое релаксирующее действие на НПС. Результаты суточной pH-метрии у курящих табак пациентов на фоне снижения тонуса НПС показали учащение желудочно-пищеводного рефлюкса и пролонгирование воздействия кислоты на слизистую оболочку дистального отдела пищевода. Также известно, что табакокурение уменьшает выделение слюны, затрудняя прохождение пищи по пищеводу. Транзиторная релаксация НПС, которая является проявлением ваговагусного рефлекса, у курящих табак пациентов наблюдается в 1,8 раз чаще, чем у не курящих [2, 3].

Известно, что использование в патогенетической терапии ГЭРБ прокинетиков, приводит к усилению моторной функции ЖКТ и укреплению тонуса сфинктеров [5, 7, 8]. Однако при длительном назначении этих препаратов необходимо учитывать их побочные эффекты, что особенно важно при лечении ГЭРБ, которое часто проводиться не менее 2 месяцев, с дальнейшим назначением поддерживающих дозировок.

Данные литературных источников по поводу применения универсальных регуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (тримебутина) не однозначны. Большинство авторов находят эффективным применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ [9, 14, 15], однако есть и обратные утверждения [17]. Несмотря на усугубляющее действие никотина на нарушенную функцию ЖКТ при ГЭРБ, до сих пор нет научно обоснованных подходов применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов. В отличие от прокинетиков тримебутин можно назначать до 6 месяцев, в том числе детям от 3 лет и беременным уже во втором триместре, когда чаще всего обостряются симптомы ГЭРБ [1, 4].

Цель исследования. Проанализировать целесообразность применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов.

Материалы и методы. В исследование были включены 116 пациентов, страдающих ГЭРБ: 78 курящих и 38 не курящих. Диагноз ГЭРБ у всех пациентов был установлен согласно Монреальскому определению и подтвержден при эзофагогастродуоденоскопии (выявлены признаки рефлюкс-эзофагита). Как курящие, так и не курящие пациенты были разделены на две группы. Курящие на группу А – 40 пациентов, принимающих комплексную терапию (ингибитор протонной помпы (ИПП) + тримебутин) и группу Б – 38 пациентов, принимающих монотерапию ИПП. Не курящие на группу В – 20 больных, принимающих комплексную терапию и группу Г – 18 человек, принимающих монотерапию. В качестве ИПП всем пациентам назначался эзомепразол по 40 мг 1 раз в день в течение 2 месяцев, тримебутин назначался по 200 мг 3 раза в день в течение месяца.

Выборки пациентов были репрезентативны по половозрастным характеристикам. Всем пациентам до и через 1 месяц после проведенной терапии, проводилось клиническое и эндоскопическое обследование, суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Последнее осуществлялось с использованием компьютерной системы «Гастроскан-24» научно-практического предприятия «Исток-Система» (Россия). Система включала трансназальный трехдатчиковый рН-зонд и портативный микроацидогастрометр, позволяющий в течение суток в автоматическом режиме регистрировать изменения рН в дистальном отделе пищевода, с оценкой общего процента времени pH<4,0 числа эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), числа ГЭР длительностью более 5 мин, самого длительного ГЭР мин, обобщенного показателя De Meester. Для статистической обработки в качестве программного обеспечения использованы средства анализа данных Exсel MS Оffiсe, критический уровень достоверности нулевой гипотезы различий принимали равным 0,05.

До начала терапии у курящих пациентов количество жалоб было больше, чем у не курящих. Изменения количества жалоб на изжогу, кислую отрыжку, затрудненное глотание, болезненное глотание, боль в эпигастральной области, кашель, боль за грудиной, охриплость голоса, слюнотечение, эрозии и рвоту у курящих и не курящих были примерно одинаковыми.

Применение тримебутина в комплексной терапии в группах существенно уменьшало жалобы на дисфагию, отрыжку воздухом, ощущение кома в горле, тошноту, вздутие живота, одышку в положении лежа (табл. 1).

Таблица 1. Изменение жалоб курящих пациентов в процессе лечения, n

В группе А количество жалоб оказалось значительно меньше, чем в группе Б, что, возможно, связано с положительным влиянием тримебутина на эвакуаторную функцию желудка, которая при табакокурении ухудшается [9, 14, 15]. Так, в группе А количество жалоб на вздутие живота превышало результаты группы Б в 4 раза, одышку в положении лежа в 2 раза, а на дисфагию, отрыжку воздухом, ощущение кома в горле и тошноту в 1,5 раза.

Среди не курящих пациентов (в группах В и Г) также наблюдалось уменьшение количества жалоб через 1 месяц после терапии (табл. 2). Количество жалоб на одышку, вздутие живота и тошноту в группе В, превышало результаты группы Г в 2 раза, а на отрыжку воздухом и ощущение кома в горле более чем в 1,5 раза.

Таблица 2. Динамика жалоб не курящих пациентов в процессе лечения, n

 
Значительное уменьшение количества жалоб в группе курящих по сравнению с жалобами не курящих через месяц от начала комплексной терапии свидетельствует о выраженной эффективности применения тримебутина у курящих пациентов. Наиболее существенно применение тримебутина у курящих пациентов повлияло на уменьшение количества жалоб на тошноту и вздутие живота (в 2 и 1,7 раз соответственно), рисунок 1.

Рис. 1. Сравнение изменений жалоб в группах А и В до и после применения тримебутина

На фоне терапии в обеих группах курящих пациентов результаты суточной pH-метрии пищевода достоверно улучшились. После лечения общий процент времени pH<4,0 в обеих группах находился в пределах нормы, число эпизодов ГЭР сократилось, однако в группе А результаты оказались значимо лучше. Число ГЭР длительностью более 5 мин, самый длительный ГЭР и обобщенный показатель De Meester в группе А оказались в пределах нормы, в отличие от группы Б (табл. 3).

Таблица 3. Результаты показателей суточной pH-метрии пищевода у курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне комплексной и монотерапии, M±m

  
Примечание: * – различия между показателями до и после терапии; # – различия между группами, p<0,05

Все исследуемые параметры суточной pH-метрии в группах В и Г достоверно показали улучшение после терапии и оказались в пределах нормы, кроме числа эпизодов ГЭР в группе Г. После лечения разница средних результатов общего процента времени pH<4,0 в группах В и Г не были значимы. Разница средних показателей остальных результатов в группах не курящих пациентов оказалась значимой, однако меньше, чем в группах курящих пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Результаты показателей суточной pH-метрии пищевода у не курящих пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне комплексной и монотерапии, M±m

Примечание: * – различия между показателями до и после терапии, # – различия между группами, p<0,05

Динамика средних показателей общего процента времени pH<4,0 в группе А была больше в 1,26; числа эпизодов ГЭР и числа ГЭР длительностью более 5 мин – в 1,2; самого длительного ГЭР (мин) – в 1,23, обобщенного показателя De Meester (у. е.) – в 1,23
раза, чем в группе В (рис. 2).

Рис. 2. Динамика результатов суточной pH-метрии в группах А и В после курса терапии

В целом, показатели суточной pH-метрии пищевода после комплексной терапии у курящих пациентов оказались лучше, чем в группах принимающих монотерапию, кроме средних результатов общего процента времени pH<4,0 среди не курящих пациентов. Таким образом, эффективность применения тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ, более выражена у курящих пациентов.

Заключение. Установлено, что табакокурение усугубляет течение ГЭРБ, что проявляется ухудшением клинической картины и подтверждается более выраженными отклонениями суточной pH-метрии пищевода. Применение тримебутина в комплексной терапии ГЭРБ у курящих пациентов уменьшает усугубленные табакокурением функциональные нарушения ЖКТ.

Литература

1. Акопян, А.Н. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики желудочно-кишечного тракта / А.Н. Акопян [и др.] // Гастроэнтерология. – 2014. – № 11. – С. 45–49.
2. Васильев, Ю.В. Язвенная болезнь, Helicobacter pylori и табакокурение: патогенетические аспекты и лечение больных / Ю.В. Васильев // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. – 2008. – № 8. – С. 12–18.
3. Васильев, Ю.В. Табакокурение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические аспекты / Ю.В. Васильев //Consilium medicum. – Гастроэнтерология. – Прилож. – 2011. – № 8. – С. 5–8.
4. Елохина, Т.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности / Т.Б. Елохина, В.Л. Тютюнник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 3. – С. 93–97.
5. Ивашкин, В.Т. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) в лечении больных функциональной диспепсией / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов // Фарматека. – 2009. – № 13. – С. 1–4.
6. Лазебник, Л.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, И.В. Мананников // Справочник поликлинического врача. – Репринт, – 2005. – № 33. – С. 2–6.
7. Маев, И.В. Возможности применения домперидона в комплексной терапии ГЭРБ / И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Д.Н. Андреев // Медицинский совет. – 2012. – № 12. – С. 56–60.
8. Маев, И.В. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев [и др.] // Фарматека. – 2009. – № 2. – С. 1–5.
9. Aktas, A. The effect of trimebutine maleate on gastric emptying in patients with non-ulcer dyspepsia / A. Aktas [et al.] // Ann. Nucl. Med. – 1999. – Vol. 13. – P. 231–234.
10. Delvaux, M. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results / M. Delvaux, D. Wingate // J. Int. Med. Res. – 1997. – Vol. 25. – P. 225–246.
11. Dennish, G.W. Inhibitory effect of smoking on the lower esophageal sphincter / G.W. Dennish, D.O. Castell // N. Engl. J. Med. – 1971. – Vol. 284. – P. 1136.
12. Dent, J. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / J. Dent [et al.] // Gut. – 2005. – Vol. 54. – P. 710–717.
13. El-Serag, H.B. Time trends of gastroesophageal reflux disease: A systematic review / H.B. El-Serag // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – Р. 17–26.
14. Kamiya, T. Effects of trimebutine maleate on gastric motility in patients with gastric ulcer / T. Kamiya [et al.] // J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 6. – P. 823–827.
15. Kountouras, J. Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome / J. Kountouras // Hepatogastroenterology. – 2002. – Vol. 49. – P. 193–197.
16. Mitlyng, B.L. Understanding the GERD / B.L.Mitlyng, R.A.Ganz // Minn Med. – 2012. – Vol. 4. – P. 42–45.
17. Wan, Jing-jing. The Study on Effect of Rabeprazole and Trimebutine Maleate on DGR of GERD Patients / Jing-jing Wan [et al.] // Journal of Henan University of Science & Technology (Medical Science). – 2012. – Vol. 1. – P. 23–25.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru