Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой
системы препаратом L-карнитина у детей и подростков с сочетанной патологией
Т. И. Рычкова*, кандидат медицинских наук, доцент
И. П. Остроухова*, кандидат медицинских наук
С. А. Яцков**
Л. К. Акулова**
Т. М. Васильева*
* МГМСУ, Москва
** Детский кардиологический санаторий «Быково» МВД России, Московская область
В современных условиях недостаточное потребление микронутриентов,
воздействие на организм, особенно растущий, гипоксии различного генеза формируют
высокий риск нарушений возрастного развития и повышенной заболеваемости у детей
[24]. Особое место среди этих патофизиологических факторов занимает тканевая
гипоксия, возникающая в результате нарушения процессов биологического окисления,
ключевые этапы которого происходят в митохондриях [1, 14, 15, 19, 20].
Митохондриальные нарушения полиморфны и могут иметь различные варианты и степень
клинической выраженности: от минимальных до грубых, угрожающих жизни изменений.
Результатом тканевой гипоксии являются нарушения синтеза АТФ, транспорта энергии
от места продукции к эффекторным структурам клеток, нарушение утилизации энергии
АТФ [8, 11, 20, 21].
Многочисленные клинические исследования, проведенные в последние
годы, свидетельствуют о том, что относительная недостаточность энергетического
фона может наблюдаться и у практически здоровых лиц. При этом скрытые нарушения
клеточной энергетики могут быстро декомпенсироваться, приводя к снижению
активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи, вследствие чего
возникает широкий спектр метаболических функциональных нарушений, в том числе со
стороны нервной и сердечно-сосудистой систем [2, 3, 16, 22, 23]. Поэтому в
настоящее время в лечении различных патологических состояний у детей большое
значение придается метаболической терапии. В связи с этим важен поиск и создание
безопасных и эффективных лекарственных средств комплексного воздействия на обмен
веществ. К таким препаратам относят карнитин — низкомолекулярное соединение,
производное аминомасляной кислоты, содержащееся во всех органах, особенно в
больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического
обеспечения — мышцах, миокарде, мозге, печени, почках [1, 2, 6, 10, 11, 20].
Существуют две изомерные формы карнитина: D- и L-изомеры. В тканях млекопитающих
присутствует только L-изомер, выполняющий в организме несколько функций:
энергетическую (участвует в катаболизме липидов с образованием большого
количества АТФ, модулируя внутриклеточный гомеостаз кофермента А с образованием
свободного коэнзима А) и дезинтоксикационную (выводит из организма в виде
ацилкарнитина соединения, обладающие мембранотоксическим и ингибирующим
активность некоторых ферментов действием).
По данным многих клинических исследований, основными
клиническими признаками дефицита L-карнитина являются быстрая утомляемость и
снижение работоспособности; мышечная слабость, гипотония и гипотрофия,
отставание физического развития; задержка психомоторного развития, снижение
школьной успеваемости, сонливость или раздражительность; нарушение функции
сердца вплоть до кардиомиопатии; увеличение размеров печени и нарушение ее
функции [8, 9, 14–19].
Потребность в L-карнитине индивидуальна, а при умственных,
физических и эмоциональных нагрузках повышается в 4–20 раз. Обычный пищевой
рацион, включающий продукты животного происхождения, покрывает потребность в
L-карнитине лишь на 25%, поэтому очевидна необходимость использования
дополнительных источников L-карнитина для обеспечения оптимальной
физиологической потребности.
В настоящее время появился новый источник L-карнитина —
биологически активная добавка к пище Карнитон, зарегистрированная Федеральной
службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В
состав препарата Карнитон аминокислота карнитин входит в форме L-карнитина
тартрата, который наиболее полно усваивается организмом; в 1 мл препарата
содержится 500 мг L-карнитина.
Целью данной работы явилась оценка эффективности влияния
применения препарата Карнитон на состояние сердечно-сосудистой системы у детей и
подростков с сочетанной соматической патологией в период реабилитации после
частых респираторных заболеваний.
Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры
педиатрии МГМСУ на базе детского кардиологического санатория «Быково» МВД
России.
В несравнительное исследование был включен 71 ребенок от 9 до 14
лет (34 мальчика и 37 девочек), находившийся в санатории в период с ноября 2009
года по январь 2010 года. Критериями отбора явились наличие жалоб вегетативного
характера, изменения на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ), эхокардиографии
(ЭХО-КГ). Всем детям в течение 30 дней в первую половину дня назначался препарат
Карнитон в возрастной дозе. В период лечения другие энерготропные и
кардиотрофические препараты не назначались. С целью коррекции вегетативных
изменений применялась немедикаментозная терапия (режим, прогулки, лечебная
физкультура; физиотерапевтическое лечение, включающее массаж и водные
процедуры). Нами не было зафиксировано ни одного случая аллергической реакции,
непереносимости или отказа от приема препарата Карнитон. Назначение
энерготропной терапии в первой половине дня было обусловлено возбуждающим
нервную систему действием, что может вызывать трудности засыпания при вечернем
приеме [6, 17, 20, 22].
Эффективность терапии препаратом Карнитон оценена по данным
опроса детей, результатам стандартной ЭКГ и ЭХО-КГ после курса лечения.
Статистический анализ результатов проведен стандартными методами. Степень
достоверности количественных показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента.
Статистически значимыми считали различия при величине p ≤ 0,05.
Обследование включало физикальный осмотр, анализ
генеалогического анамнеза, клинико-анамнестических данных, общеклинические
исследования, стандартную ЭКГ, ЭХО-КГ с оценкой результатов в соответствии с
нормативными показателями, применяемыми в педиатрии [4]. Оценка умственной
работоспособности проводилась по методике Э. Крепелина, физическая
работоспособность — по пробе с дозированной физической нагрузкой.
Характер жалоб у детей и подростков носил неспецифический
характер, при этом наиболее часто отмечались головокружения и плохая
переносимость духоты (95,8% детей), головная боль (69%), снижение артериального
давления (АД) — у 56,3% пациентов. У каждого четвертого ребенка отмечались
снижение аппетита, повышенная утомляемость со снижением физической и умственной
работоспособности, у каждого пятого — или повышенная утомляемость, и/или
кардиалгии, и/или дисгидроз, что расценивалось как проявление перманентного
течения синдрома вегетативно-сосудистой дистонии (табл.).
Отмечены жалобы на нарушения сна, ночные страхи — у 28,1%
пациентов, боли в ногах (22,5%), носовые кровотечения — у 16,9% обследованных.
Особое внимание обращалось на детей с вегетативными пароксизмами в анамнезе,
симптомами которых были боли в животе, тремор конечностей, синкопальные
состояния. Всем детям с синкопальными состояниями ранее проводилось
электроэнцефалографическое исследование, и было исключено органическое поражение
головного мозга.
При физикальном осмотре патология опорно-двигательного аппарата
в виде нарушения осанки, в том числе рахитически измененная (килевидная) грудная
клетка (4,2% детей), выявлена у 98,7% больных. Снижение массы тела до 10-го
центиля отмечено у 30% детей, избыточная масса — у 7%. При аускультации у 84%
пациентов выслушивался низкотембровый систолический шум на верхушке и в V-точке.
В процессе обследования исключена органическая патология сердечно-сосудистой,
нервной систем. Анализ анамнестических, клинико-инструментальных данных
свидетельствовал о том, что изменения сердечно-сосудистой системы носили
вторичный характер, обусловленный нарушением вегетативной регуляции, наличием
очагов хронической инфекции в носоглотке, полости рта, нарушением двигательного
режима, что было выявлено практически у всех обследованных детей. Среди
сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались миопия (45%), аллергические
заболевания, в том числе бронхиальная астма (22,5%), реже отмечались хронический
гастродуоденит (6%), хронические запоры (4%).
При стартовом обследовании стандартной ЭКГ изменения
зарегистрированы у всех детей. В 71,8% случаев отмечено вертикальное, а в 15,5%
— горизонтальное расположение электрической оси сердца. У большинства детей
(56,3%) выявлены нарушения автоматизма сердца в виде синусовой брадикардии
(45%), эктопического ритма (14%), синусовой тахикардии (9,9%). Нарушения
возбудимости сердца зарегистрированы у 45% пациентов, нарушения проводимости в
виде атриовентрикулярной блокады (АВБ) I степени отмечены у 4,2%. Эти данные
свидетельствуют о выраженных влияниях парасимпатического отдела на
сердечно-сосудистую систему у обследованных детей и подростков, что согласуется
с характером жалоб, предъявляемых пациентами.
После курса лечения препаратом Карнитон было отмечено
статистически значимое (p < 0,05) по сравнению с исходными данными повышение
работоспособности, внимания, толерантности к физической нагрузке, повышение
физической активности (рис. 1). Ни у одного больного после курса лечения не
отмечались головокружения, головная боль, синкопальные состояния, тремор рук,
кардиалгии. У всех детей нормализовались сон, артериальное давление, у 65% детей
отмечено увеличение массы тела, улучшение аппетита, самочувствия.
Эффективность энерготропной терапии нашла отражение в
результатах исследования ЭКГ после лечения. Анализ динамики нарушений конечной
части желудочкового комплекса (снижение, инверсия зубца Т) показал нормализацию
процесса реполяризации у 30% больных (p < 0,05). Усугубления нарушений SТ-T не
выявлено ни у одного пациента. У 84% детей с нарушением автоматизма сердца
нивелировались эпизоды миграции водителя ритма, что привело к резкому снижению
(в 6 раз) выявления брадикардии (p < 0,05). Однако частота встречаемости
синусовой тахикардии достоверно не изменилась (у 7 и 6 человек соответственно).
Значительно сократилось число детей с нарушением возбудимости сердца в виде
суправентрикулярной экстрасистолии покоя, которая повторно отмечена только у
одного пациента (1,4%). В два раза реже регистрировались нарушения проводимости
сердца в виде АВБ I степени. Ни в одном случае не отмечено изменений интервала
QT. Динамика показателей стандартной ЭКГ до и после лечения отражена на рис. 2.
При оценке проведенного стартового эхокардиографического
исследования сердца отмечено, что конечный диастолический размер левого
желудочка (ЛЖ) и конечный систолический размер ЛЖ не превышали нормативных
значений у всех обследованных детей и подростков. В то же время были выявлены
изменения отдельных морфометрических и гемодинамических показателей сердца, в
том числе удлинение евстахиевого клапана у четырех пациентов, открытое овальное
окно без нарушения гемодинамики у трех детей. Функциональные изменения
гемодинамики в виде регургитации в пределах створок на клапане легочной артерии
и трикуспидальном клапане отмечались у каждого третьего ребенка. В то же время у
детей с выявленным пролапсом митрального клапана I степени (21,1% обследованных)
регургитация на клапане регистрировалась в половине случаев (у 7 из 15). После
курса реабилитации, включающей терапию препаратом Карнитон, функциональные
нарушения гемодинамики были купированы у всех детей.
Анализ инструментальных исследований после курса лечения
свидетельствует об эффективности энерготропной терапии препаратом Карнитон при
нарушении процессов реполяризации желудочков, при изменении автоматизма,
проводимости и возбудимости сердца у детей и подростков. Эффективность небольших
доз препарата и быстрая положительная динамика ведущего патологического синдрома
позволяют согласиться с рядом авторов, указывающих на нейромодулирующее действие
препаратов L-карнитина. Полученные данные согласуются с данными литературы об
эффективности энерготропных препаратов при функциональных изменениях
сердечно-сосудистой системы. Применение Карнитона способствовало устранению
таких симптомов астении, как головокружение, головная боль, плохой сон,
утомляемость; повышению аппетита, работоспособности, внимания, толерантности к
физической нагрузке. По нашим наблюдениям, период сохранения положительной
динамики после отмены препарата Карнитон различен и зависит как от выраженности
исходных изменений, так и от индивидуальных особенностей ребенка, степени
физических и умственных нагрузок, наличия стрессовых и других факторов.
Длительное повторное лечение повышает эффективность терапии и устойчивость
положительных результатов, особенно в периоды возрастных кризов.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о
безопасности и хорошей переносимости препарата Карнитон детьми и подростками.
Применение Карнитона способствует эффективному восстановлению организма ребенка
в период реабилитации после частых респираторных заболеваний. Карнитон может
быть рекомендован в качестве препарата выбора для профилактики и коррекции
функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, развившихся при сочетанной
соматической патологии на фоне очагов хронической инфекции.
Литература
-
Брин И. Л. Элькар (20% раствор L-карнитина) в педиатрии. Научный обзор. М.,
2005. 36 с.
-
Брин И. Л., Дунайкин М. Л., Шейнкман О. Г. Элькар в комплексной терапии
нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных
поражений мозга // Вопросы современной педиатрии. 2005. № 4 (1). С. 32–39.
-
Буслаева Г. Н., Першина Г. Д., Донин И. М. Эффективность метаболического
препарата Элькар при гипоксически-ишемических поражениях ЦНС у
новорожденных. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».
М., 2004. 639 с.
-
Доскин В. А., Келлер Х., Мураенко Н. М. и др. Морфофункциональные константы
детского организма: справочник. М.: Медицина, 1997.
-
Кешишян Е. С., Алямовская Г. А. Перспективы применения L-карнитина у
недоношенных маловесных детей. I Всероссийский конгресс «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002. С. 178–179.
-
Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у
детей: Опыт использования препарата Элькар. Под ред. А. Д. Царегородцева, Е.
А. Николаева, В. С. Сухорукова. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. 88 с.
-
Ключников С. О., Барышев Ю. А., Ключникова М. А. Функциональные и
метаболические особенности детей с недифференцированной соединительнотканной
дисплазией. III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». М., 2004. С. 608–609.
-
Ключников С. О., Ильяшенко Д. А., Ключников М. С. Обоснование применения
L-карнитина и коэнзима Q10 у подростков // Вопросы современной педиатрии.
2008. Т. 7. № 4.
-
Ключников С. О., Накостенко Т. Н., Сухоруков В. С. Комплексная терапия (элькар
и пантогам), состояние здоровья часто болеющих детей и активность ферментов
лимфоцитов. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М.,
2005. С. 409–410.
-
Кнорре Д. Г., Мызина С. Д. Биологическая химия. М.: Наука, 2002. 479 с.
-
Копелевич В. М. Чудо Карнитина. М.: Генезис, 2003. 80 с.
-
Кузин В. М. Карнитина хлорид (25 лет в клинической практике) // РМЖ. 2003. №
10.
-
Ленинджер А. Основы биохимии. Под ред. В. А. Энгельгардта. М.: Мир, 1985.
-
Леонтьева И. В. Лечение сердечной недостаточности у детей // Вестник
педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2004. № 1 (2). С. 72–80.
-
Леонтьева И. В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его
применения для лечения заболеваний сердца: научный обзор. М., 2002. 32 с.
-
Леонтьева И. В., Белозеров Ю. М., Сухоруков В. С. и др. Диагностика и
лечение митохондриальной дисфункции при кардиомиопатиях у детей: пособие для
врачей. М., 2002. 36 с.
-
Николаева Е. А. Общие принципы коррекции энергетической недостаточности и
дефицита карнитина у детей. I Всероссийский конгресс «Современные технологии
в педиатрии и детской хирургии». М., 2002. 129 с.
-
Николаева Е. А. Эффективность патогенетически обусловленной терапии
митохондриальных заболеваний у детей // Вестник педиатрической фармакологии
и нутрициологии. 2004.№1(1).С.54–59.
-
Пивоварова А. М., Сухоруков В. С., Белоусова Е. Д., Дорофеева М. Ю., Селина
С. А. Митохондриальные нарушения при эпилепсии у детей. II Российский
конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2003.
169 с.
-
Сухоруков В. С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии //
Рациональная фармакотерапия. 2007. № 2. С. 40–47.
-
Сухоруков В. С., Николаева Е. А. (ред.). Нарушение клеточного энергообмена у
детей. М.: Атес Медика Софт, 2004. 79 с.
-
Сухотина Н. К., Крыжановская И. Л., Коновалова В. В., Куприянова Т. А. Опыт
применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей //
Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. № 6 (6). С. 298–301.
-
Творогова Т. М., Захарова И. Н., Коровина Н. А. и др. Коррекция кардиальных
изменений при вегетативной дистонии у детей и подростков: акцент на
эффективность энерготропной терапии // Consilium Medicum. Педиатрия. 2009. №
3. С. 109–114.
-
Щеплягина Л. А. Новые возможности коррекции дефицитных состояний у детей //
Consilium Medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 17–19.
-
Геппе Н. А., Эрдес С. И., Петухова Е. В., Путято Т. Г., Мацукатова Б. О.,
Леоневская Н. М. Эффективность L-карнитина в реабилитации детей после
перенесенных острых респираторных заболеваний // Вопросы практической
педиатрии. 2010. Т. 5. № 2. С. 50–56.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач