Некоторые аспекты оптимизации базисной терапии бронхиальной астмы

Наталья Константиновна Черейская
Профессор, главный научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Как известно, бронхиальная астма (БА) – многофакторное заболевание, в основе которого лежат генетическая предрасположенность и агрессивное воздействие факторов окружающей среды. Патогенез БА до конца не изучен, но с высокой степенью достоверности известно, что воспаление в дыхательных путях обусловлено воздействием на них многочисленных медиаторов воспаления, выделение которых происходит в результате целого ряда иммунологических или неиммунологических механизмов, запускаемых при воздействии на дыхательные пути многочисленных экзогенных и эндогенных факторов. Для БА, независимо от тяжести течения, характерно хроническое воспаление в дыхательных путях, что подтверждено многочисленными морфологическими исследованиями при разных клинических вариантах БА.

Основными целями лечения БА являются полное исчезновение или существенное уменьшение симптомов болезни, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение числа и тяжести обострений, оптимизация лекарственной терапии, рациональное использование медикаментозных средств [3, 4].

Современные способы лечения позволяют достичь медикаментозно контролируемой ремиссии (полной или частичной) с сохранением удовлетворительного качества жизни у подавляющего большинства больных БА.

Однако этого удается добиться лишь при проведении комплексной, индивидуально подобранной базисной медикаментозной терапии, основой которой являются противовоспалительные средства [2, 5, 7].

В лечении БА используют препараты для долговременного контроля (базисная терапия) и быстродействующие препараты, предупреждающие или купирующие приступы удушья или их эквиваленты. К препаратам для долговременного контроля БА относятся глюкокортикостероиды (ГКС), кромоны, модификаторы лейкотриенов, агонисты бета2-адренорецепторов и метилксантины пролонгированного действия.

Каким противовоспалительным средствам отдать предпочтение? ГКС, применяемые в медицине более полувека, остаются наиболее обоснованными с позиций патогенеза, самыми мощными из существующих противовоспалительных препаратов для лечения БА. Они используются не только для купирования обострений БА, но и для базисной терапии.

Несмотря на высокую эффективность, лечение системными ГКС сопровождалось серьезными побочными эффектами (гипергликемия, задержка жидкости, увеличение массы тела, артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение функции коры надпочечников, катаракта, миопатия, кожная геморрагическая пурпура и др.). Это ставило в тупик врачей, которые, назначая ГКС системного действия больным БА, невольно нарушали основную заповедь врача – “не навреди”.

Казалось бы, безысходная ситуация была в значительной степени разрешена благодаря созданию систем для локального введения ГКС в дыхательные пути. Репутация ГКС как лучших противовоспалительных препаратов для лечения БА была восстановлена. В настоящее время ГКС системного действия (преднизолон, метилпреднизолон) используются только для достижения быстрого эффекта при обострении БА, а также для лечения БА тяжелого течения.

С позиций медицины доказательств целесообразность назначения ингаляционных ГКС (ИГКС) не вызывает сомнения (уровень доказательности А), а их эффективность подтверждена не только научными исследованиями, но и более чем 30#летней практикой успешного применения при БА [1, 4–6, 8].

На сегодняшний день в многочисленных исследованиях установлено, что ИГКС у больных БА вызывают:

• значительное уменьшение в бронхиальном эпителии и подслизистом слое бронхов числа тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, эозинофилов;

• восстановление бронхиального эпителия;

• обратное развитие бокаловидноклеточной метаплазии;

• снижение чувствительности дыхательных путей к гистамину, аллергенам, физической нагрузке, холодному воздуху и другим триггерам;

• уменьшение структурных изменений в стенке бронхов;

• увеличение плотности бета2-адренорецепторов на гладкомышечных клетках дыхательных путей;

• уменьшение гиперсекреции бронхиальной слизи;

• снижение сосудистой проницаемости, экссудации плазмы крови и отека стенок бронхов.

Ингаляционный способ введения лекарственных препаратов широко используется с середины 50-х годов ХХ в., когда были разработаны дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Последние два десятилетия ИГКС являются основными препаратами для базисной терапии БА. Применяют несколько основных ИГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона дипропионат. В таблице представлены сравнительные дозы ИГКС, используемых для лечения БА.

Предпочтение следует отдавать препаратам с более высоким содержанием активного вещества в одной ингаляционной дозе, что увеличивает эффективность терапии, уменьшает риск развития побочных эффектов, а также позволяет снижать кратность использования ингалятора в течение суток.

Для уменьшения вероятности наступления нежелательных эффектов при применении ИГКС, помимо этого, рекомендуется:

• использовать спейсеры/холдингкамеры;

• полоскать рот после ингаляций;

• использовать минимально эффективные дозы ИГКС, оказывающие клинический эффект.

Длительное применение ИГКС в дозах, не превышающих рекомендуемые, не приводит к значимому угнетению функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Сравнительные дозы основных используемых ИГКС (мкг/сут)

Эффективность терапии в определенной степени зависит от вида используемого ингалятора, что необходимо учитывать при его индивидуальном подборе. Перед врачом всякий раз после установления диагноза БА встает целый ряд вопросов, а именно: “Чего ожидать от лечения? Чем лечить? Когда начинать лечение ИГКС? Как долго лечить? Какому способу доставки лекарств отдать предпочтение?” Раннее назначение ИГКС облегчает течение БА и может в значительной степени улучшить или нормализовать функцию легких. Клинический опыт свидетельствует, что лечение ИГКС должно начинаться как можно раньше после установления диагноза БА и уточнения показаний для применения ИГКС. По нашему мнению, более целесообразно начинать лечение с доз ИГКС, эквивалентных 800–1000 мкг/сут беклометазона дипропионата. Это сопровождается более быстрым наступлением эффекта, который контролируется по динамике симптомов и показателей бронхиальной проходимости (пикфлоуметрия). Необходимо стремиться к достижению наилучших для данного больного (или близких к нормальным показателям) показателей пиковой скорости выдоха.

В случае доказанного в процессе клинического наблюдения за больным легкого течения БА базисная терапия предполагает возможность применения низких доз ИГКС (см. таблицу), при среднетяжелой и тяжелой БА применяются соответственно средние и высокие дозы ИГКС.

Оптимизация базисной терапии направлена на достижение и сохранение удовлетворяющих пациента и врача оптимальных показателей с применением наименьшего количества лекарств, а также на профилактику возможных побочных эффектов и осложнений. Это может быть достигнуто целым комплексом мер, в частности: увеличением дозы ИГКС, назначением более активного препарата, изменением способа доставки лекарственного вещества.

При недостаточной эффективности терапии высока вероятность того, что используемая доза не контролирует симптомы БА из-за неправильной техники использования ингалятора (чаще для дозированных аэрозольных ингаляторов), недостаточной или, наоборот, слишком большой скорости вдоха (для порошковых ингаляторов).

И в том, и в другом случаях эффективная доза просто не попадает в легкие. Поэтому особый интерес представляют дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом, представленные в России ингалятором “Легкое Дыхание”.

Ингалятор “Легкое Дыхание” активируется при низкой скорости вдоха (от 20 л/мин) и не требует синхронизации вдоха с активацией баллончика. Таким образом предотвращается неэффективное использование дозы препарата, что способствует достижению лучшего контроля над течением БА. Активируемые вдохом ДАИ являются устройствами, которым больные чаще отдают предпочтение по сравнению с другими системами доставки бронхолитиков и ИГКС в дыхательные пути.

Нам представляется актуальным следующий алгоритм оптимизации базисной терапии БА (рисунок). Если в течение 3 мес используемая доза ИГКС (доставляемая с помощью оптимизированного ингаляционного устройства “Легкое Дыхание”) не позволила достичь контроля над течением болезни, обычно рассматривается вопрос о применении мегадоз ИГКС (1500–2000 мкг/сут), или о назначении более активного ИГКС, или о добавлении бета2-агониста пролонгированного действия. Только в случае отсутствия желаемого эффекта обсуждается вопрос о добавлении системных ГКС. Как правило, ИГКС хорошо переносятся и достаточно безопасны в рекомендуемых дозах. К нежелательным побочным эффектам относятся кашель, дисфония, кандидамикоз полости рта. При применении ИГКС в высоких дозах возможно появление системных эффектов, однако выраженность их не сопоставима с эффектами, возникающими при применении ГКС внутрь или парентерально, а соблюдение известных мер профилактики сводит к минимуму вероятность этих осложнений.

При выборе лекарственных препаратов врачу приходится учитывать не только тяжесть и клинический вариант течения болезни, но и доступность различных групп противоастматических препаратов, социально-экономические факторы.

Большинство больных нуждается в многолетней поддерживающей терапии. Прекращение лечения оправдано при полном отсутствии клинических и функциональных признаков болезни на минимальных поддерживающих дозах противовоспалительных препаратов в течение нескольких месяцев (не менее 6–12 мес). Возобновление симптомов БА или ее функциональных признаков по данным мониторинга бронхиальной проходимости после отмены лечения является основанием к незамедлительному возобновлению базисной терапии, характер которой определяется врачом.