Небулизированный будесонид (суспензия Пульмикорта) при тяжелом обострении ХОБЛ

С.Н. Авдеев, О.А. Суточникова, А.С. Белевский, А.Г. Чучалин
НИИ Пульмонологии МЗ РФ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности. Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострений заболевания, которые часто требуют не только назначения дополнительной терапии, но и госпитализации.

Согласно GOLD (2001), традиционными компонентами терапии обострения ХОБЛ являются бронхолитики, антибиотики и кислородотерапия [1]. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в течение последнего десятилетия, получены доказательства положительной роли глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ: системные ГКС способны дополнительно улучшать функциональные показатели, снижать риск “неудач” терапии и сокращать длительность пребывания больных в стационаре [2–4].

Однако существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОБЛ: среди них очень велика доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь), поэтому терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов [2, 5].

Альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ могут быть небулизированные стероиды, которые обладают безопасным клиническим профилем.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической эффективности и безопасности небулизированного будесонида (Пульмикорт суспензия) при обострении ХОБЛ.

В исследование были включены 47 больных ХОБЛ (диагноз подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики согласно GOLD [1]). Все пациенты отвечали критериям обострения ХОБЛ [6]: усиление одышки, увеличение количества мокроты, увеличение степени “гнойности” мокроты и соответствовали следующим критериям: возраст >45 лет; анамнез курения >20 пачек_лет; объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) < 50% от должных значений.

Из исследования исключались больные:

• с наличием в анамнезе бронхиальной астмы, атопии, аллергического ринита;

• принимавшие системные стероиды в течение последнего месяца;

• с пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, раком легкого, тромбоэмболией ветвей легочной артерии;

• не способные правильно выполнить дыхательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания (ФВД);

• нуждавшиеся в респираторной поддержке (наличие признаков угнетения сознания, нестабильной гемодинамики, утомления дыхательной мускулатуры; выраженные изменения газового состава артериальной крови, респираторный ацидоз с рН < 7,3).

От всех больных было получено информированное согласие на участие в данном исследовании.

Исследование было проспективным, рандомизированным, слепым, плацебоконтролируемым. Рандомизация больных проводилась в течение первых 12 ч от момента госпитализации. Больные были случайным образом (непрозрачные запечатанные конверты) разделены на 2 группы:

1) терапия Пульмикортом (ингаляционно через небулайзер по 2 мг 2 раза в сутки);

2) терапия плацебо (ингаляционно через небулайзер физиологический раствор 2 раза в сутки).

Длительность терапии составляла 10 дней.

Ингаляция активного препарата и плацебо проводилась с помощью небулайзера “Pari LC Plus” (Pari GmbH, Германия) и компрессора “Pulmo_Aid” (DeVilbiss, США) (фиксированный воздушный поток 6 л/мин) до полного осушения камеры небулайзера.

Допустимая сопутствующая терапия включала: ингаляционные симпатомиметики и антихолинергические препараты, антибиотики, кислород, препараты теофиллина.

В ходе исследования проводилась оценка клинических показателей, включая диспноэ (ежедневно), параметров ФВД (исходно, на 2-й, 4-й, 7-й и 10-й дни исследования), газового состава артериальной крови и электролитов (исходно, на 2-й, 7-й и 10-й дни исследования), побочных эффектов терапии (ежедневно). После завершения курса терапии в течение последующих 2 мес проводился мониторинг рецидивов обострения ХОБЛ (обращение за медицинской помощью к врачу поликлиники или повторная госпитализация в стационар).

Оценка функции внешнего дыхания.

Газовый анализ артериальной крови и анализ электролитов артериальной крови.

Клиническое исследование: оценка диспноэ, частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).

Оценка субъективного уровня диспноэ (визуальная аналоговая шкала).

В течение 10 мес (июнь 2001 г.– апрель 2002 г.) в исследование были включены 47 больных с обострением ХОБЛ, соответствующих критериям включения в протокол (группа I: терапия Пульмикортом, n = 24; группа II: терапия плацебо, n = 23). Однако до завершения 10_дневного срока терапии из первой группы выбыло 3 больных (1 больной – из-за нарастания острой дыхательной недостаточности, потребовавшей респираторной поддержки, 1 больной отказался от продолжения терапии, 1 больной преждевременно выписался из стационара) и из второй группы выбыло 2 больных (1 больной переведен в отделение интенсивной терапии, 1 больной отказался от продолжения ингаляционной терапии).

Таким образом, в окончательный анализ были включены данные 42 больных (по 21 больному в каждой группе).

По своим исходным клиническим, демографическим и функциональным показателям сформированные группы практически не отличались друг от друга (табл. 1, для всех показателей р > 0,05). В основном больные имели тяжелую форму ХОБЛ, и обострение заболевания сопровождалось умеренной гипоксемией и гиперкапнией.

Таблица 1. Характеристики пациентов в группах

Таблица 2. Функциональные показатели и газовый состав артериальной крови

В течение времени исследования в обеих группах больных отмечалось увеличение показателей ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – табл. 2. Однако прирост данных параметров оказался более значимым у больных, ингалировавших Пульмикорт (средний прирост ОФВ1 по сравнению с исходным соответственно на 2-й, 4-й, 7-й и 10-й день – 115, 150, 171 и 257 мл, для всех р < 0,001; средний прирост ФЖЕЛ – 118, 171, 206 и 363 мл, для всех р < 0,05) по сравнению с больными, получавшими плацебо (средний прирост ОФВ1 – 53, 64, 112 и 139 мл, для всех р < 0,01; средний прирост ФЖЕЛ – 99, 143, 172 и 232 мл, для всех р < 0,01).

При межгрупповом сравнении (ANOVA) функциональных показателей было выявлено статистически значимое различие как по показателю ОФВ1, так и по ФЖЕЛ (табл. 2, рис. 1), причем наибольшие различия между группами определялись на 10-й день терапии.

Показатели газового состава артериальной крови улучшились в обеих группах. Динамика снижения РаСО2 оказалась сходной в обеих группах (р > 0,05, табл. 2).

Более быстрый прирост РаО2 наблюдался у больных группы Пульмикорта (средний прирост РаО2 по сравнению с исходным во 2-й, 7-й и 10-й день соответственно: 1,8–2,3–5,1 мм рт. ст., для всех р < < 0,01), в то время как в группе плацебо изменение РаО2 происходило с меньшей скоростью (средний прирост РаО2 соответственно на 1,2–2,4–2,6 мм рт. ст., для всех р < 0,01). При межгрупповом сравнении (ANOVA) газометрических показателей статистически значимых различий выявлено не было.

В ходе терапии в обеих группах наблюдалось уменьшение тахипноэ (в группе Пульмикорта – от 24,7 ± 3,4 до 19,6 ± 1,9 мин–1, р < 0,001; в группе плацебо – от 24,5 ± 3,8 до 20,1 ± ± 2,2 мин–1, р < 0,001), а также тахикардии (в группе Пульмикорта – от 102 ± 8 до 85 ± 6 мин–1, р < 0,00133; в группе плацебо – от 107 ± 10 до 88 ± ± 9 мин–1, р < 0,001), однако различий между группами обнаружено не было.

При анализе динамики диспноэ было выявлено уменьшение его выраженности к концу периода терапии на 49% у больных, ингалировавших Пульмикорт, и на 40% – у пациентов, получавших плацебо. Однако, несмотря насходную динамику этого показателя в обеих группах, более быстрое уменьшение диспноэ наблюдалось в группе Пульмикорта, причем различие в оценке диспноэ по визуальной аналоговой шкале оказалось статистически достоверным на 2-й день терапии (р = 0,037) (рис. 2).

Рис. 1. Средний прирост ОФВ1 на протяжении периода исследования.

Рис. 2. Динамика диспноэ по визуальной аналоговой шкале.

В группе Пульмикорта наблюдались: гипергликемия (3 случая), сухость во рту (2), охриплость голоса (1), кашель (1); в группе плацебо – кашель (2), а также по 1 случаю гипергликемии, чувства раздражения в горле и сухости во рту.

Информация о рецидивах обострения ХОБЛ была получена у 18 больных группы Пульмикорта и 16 больных группы плацебо. Число рецидивов было достоверно ниже у больных, получавших ингаляционный Пульмикорт (4 пациента), по сравнению с больными, принимавшими плацебо (8 пациентов), р = 0,049).

• Терапия небулизированным будесонидом в течение 10 дней достоверно ускоряет разрешение обострения ХОБЛ.

• Терапия небулизированным будесонидом у больных с обострением ХОБЛ приводит к улучшению объективных (параметры ФВД, оксигенация крови) и субъективных (диспноэ) показателей.

• Терапия небулизированным будесонидом снижает число рецидивов обострений у больных ХОБЛ.

• Терапия небулизированным будесонидом у больных с обострением ХОБЛ безопасна и не отличается от плацебо по частоте развития побочных эффектов.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001.

2. Niewoehner D.E. et al. // N. Engl. J. Med. 1999. V. 340. P. 1941.

3. Davies L. et al. // Lancet. 1999. V. 354. P. 456.

4. Sayiner A. et al. // Chest. 2001. V. 119. P. 726.

5. Similowski T. // www.srlf.org.

6. Anthonisen N.R. et al. // Ann. Intern. Med. 1987. V. 106. P. 196.