Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
О различной значимости 1% времени контакта кислого рефлюктата
со слизистой оболочкой пищевода в диапазонах кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0;
2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0
Г.А. Яковлев
14 зарубежных гастроэнтерологов [1,2] предложили считать общий процент времени с
pH<4 (далее - общий АЕТ) в пищеводе на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
более 6%, надежным доказательством наличия патологических гастроэзофагеальных
рефлюксов (ГЭР); АЕТ менее 4% - нормальных (физиологических) ГЭР, а значения АЕТ
от 4% до 6% зоной неопределенного диагноза. При этом они не учитывают
фактическую кислотность ГЭР в предложенных ими зонах общего АЕТ: АЕТ<4%; 4%≤АЕТ≤6%;
АЕТ>6%.
Ранее при анализе суточных рН-грамм желудка и пищевода было установлено
[3-5], что правильными показателями оценки кислотности рефлюктата в пищеводе при
суточной рН-метрии являются средние уровни рН, вычисленные по средним
концентрациям ионов Н+ в рефлюктате желудочного содержимого, забрасываемого в
пищевод.
При анализе рН-грамм пищевода установлено, что общий процент времени
экспозиции кислого рефлюктата с 0,8≤рН<4,0 за сутки (общий AET) в основном
состоит из 3-х АЕТ для диапазонов кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 ;
3,0≤рН<4,0 или из 4-х АЕТ для диапазонов кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0;
2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0.
Для указанных диапазонов кислотности (рН) по средним концентрациям ионов Н+ в
рефлюктате также определяются средние уровни рН. Понятно, что кислотность,
например, среднего уровня рН диапазона кислотности 1,0≤рН<2,0 значительно больше
кислотности, например, среднего уровня рН диапазона кислотности 3,0≤рН<4,0.
Рассмотрим это на примерах.
В пищеводе пациентки К. (рис.1) вычисленный по средней концентрации ионов Н+
средний уровень рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0 равен 1,5. Общий АЕТ в диапазоне 0,8≤рН<4,0
равен 2,5%, а АЕТ в 4-х диапазонах кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0;
2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0, соответственно равны 0,1%; 1,4%; 0,6% и 0,4%.
Рис. 1 Суточная рН-грамма пищевода (датчик № 3 на 5 см выше
НПС) пациентки К., 48 лет
Вычисленные по средним концентрациям ионов Н+ 0,158 моль/л, 0,05 моль/л,
0,005 моль/л, 0,0004 моль/л средние уровни рН в диапазонах кислотности (рН):
0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0, 3,0≤рН<4,0, соответственно равны 0,8; 1,3;
2,3 и 3,4.
Следовательно, кислотность среднего уровня рН в диапазоне 0,8≤рН<1,0
превышает кислотности средних уровней рН в диапазонах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0,
3,0≤рН<4,0 соответственно в ~3,2; ~32; 395 раз. Понятно, что значимость,
например, 0,1% АЕТ в диапазоне рН 0,8≤рН<1,0 больше значимости 0,1% АЕТ в
диапазоне 1,0≤рН<2,0 и значительно больше значимостей 0,1% АЕТ в диапазонах 2,0≤рН<3,0,
3,0≤рН<4,0.
В пищеводе пациента А. (рис.2) вычисленный по средней концентрации ионов Н+
средний уровень рН в диапазоне 0,8≤рН<4,0 равен 2,0. Общий АЕТ в диапазоне 0,8≤рН<4,0
равен 5,8%, а АЕТ в 3-х диапазонах кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и
3,0≤рН<4,0, соответственно равны 1,7%; 1,7% и 2,4%.
Рис. 2 Суточная рН-грамма пищевода (датчик № 3 на 5 см выше
НПС) пациента А., 35 лет
Вычисленные по средним концентрациям ионов Н+ 0,032 моль/л, 0,004 моль/л,
0,0004 моль/л средние уровни рН в диапазонах кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0,
3,0≤рН<4,0, соответственно равны 1,5; 2,4 и 3,4.
Из приведенных данных следует, что кислотность 1% АЕТ в диапазоне 1,0≤рН<2,0
превышает кислотности 1% АЕТ в диапазонах 2,0≤рН<3,0, 3,0≤рН<4,0 соответственно
в 8 и 80 раз. Очевидно, что значимость 1% АЕТ в диапазоне 1,0≤рН<2,0 выше
значимости 1% АЕТ в диапазоне 2,0≤рН<3,0 и существенно выше значимости 1% АЕТ в
диапазоне 3,0≤рН<4,0.
В пищеводе пациента К., 74 года (рис.3) значения АЕТ в 3-х диапазонах
кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0, соответственно равны
0,8%; 1,9% и 3,2%. Вычисленные по средним концентрациям ионов Н+ 0,04 моль/л,
0,004 моль/л, 0,0004 моль/л средние уровни рН в диапазонах кислотности (рН):
1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0, 3,0≤рН<4,0, соответственно равны 1,4; 2,4 и 3,4.
Кислотность 1% АЕТ в диапазоне 1,0≤рН<2,0 превышает кислотности 1% АЕТ в
диапазонах 2,0≤рН<3,0, 3,0≤рН<4,0 соответственно в 10 и 100 раз.
Рис. 3 Суточная рН-грамма пищевода (датчик № 3 на 5 см выше
НПС) пациента К., 74 года
Следовательно, и значимость 1% АЕТ в диапазоне 1,0≤рН<2,0 выше значимости 1%
АЕТ в диапазоне 2,0≤рН<3,0 и значимости 1% АЕТ в диапазоне 3,0≤рН<4,0
соответственно в 10 и 100 раз.
В пищеводе пациента Д., 63 года (рис.4) значения АЕТ в 3-х диапазонах
кислотности (рН): 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0 и 3,0≤рН<4,0, соответственно равны
0,4%; 1,7% , 8,7%. Вычисленные по средним концентрациям ионов Н+ 0,04 моль/л,
0,004 моль/л, 0,0004 моль/л средние уровни рН в диапазонах кислотности (рН):
1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0, 3,0≤рН<4,0, соответственно равны 1,4; 2,4 и 3,4.
Кислотность 1% АЕТ в диапазоне 1,0≤рН<2,0 пациента Д. превышает кислотности
1% АЕТ в диапазонах 2,0≤рН<3,0, 3,0≤рН<4,0 соответственно в 10 и 100 раз.
Понятно, что значимость 1 % АЕТ в диапазоне 3,0≤рН<4,0
Рис. 4 Суточная рН-грамма пищевода (датчик № 3 на 5 см выше
НПС) пациента Д., 63 года
существенно меньше значимости 1% АЕТ в диапазонах 1,0≤рН<2,0; 2,0≤рН<3,0.
Поэтому и вклад 1% АЕТ в диапазоне 3,0≤рН<4,0 в общий АЕТ должен быть примерно в
100 раз меньше вклада 1% АЕТ в диапазоне 1,0≤рН<2,0 и в 10 раз ниже вклада 1%
АЕТ 2,0≤рН<3,0.
В работе [6] показано, что повреждающая способность рефлюктата, например, в
диапазоне 1,0≤рН<2,0 значительно больше повреждающей способности рефлюктата в
диапазоне 3,0≤рН<4,0.
Поэтому мы считаем, что предложенные зарубежными гастроэнтерологами [1,2] три
зоны общего АЕТ: АЕТ<4%; 4%≤АЕТ≤6%; (АЕТ>6%) без учета фактических кислотностей
средних уровней рН 3-х или 4-х диапазонов кислотности (рН): 0,8≤рН<1,0; 1,0≤рН<2,0;
2,0≤рН<3,0; 3,0≤рН<4,0 суточных рН-грамм пищевода не могут быть надежным
доказательством наличия или отсутствия патологических или физиологических ГЭР,
по крайней мере, для части суточных рН-грамм пищевода.
Список литературы.
1. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the
Lyon Consensus Gut Published Online First: 03 February 2018. doi:
10.1136/gutjnl-2017-314722.
2. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for
diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and
recommendations from an international consensus group // Neurogastroenterol
Motil. 2017;29:e13067.
3. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М»,
2016, с.144.
4. Г.А. Яковлев, О.А. Сторонова, А.С. Трухманов Критерии оценки кислотности в
пищеводе/сайт Medlinks.ru. Опубликовано 03-03-2017.
5. Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А., Новые диагностические критерии
кислотности суточной рН-метрии пищевода/сайт Medlinks.ru. Опубликовано
26-12-2016.
6. Яковлев Г.А. О применении процента времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4
за сутки и показателя DeMeester для оценки результатов суточной рН-метрии/сайт
Medlinks.ru. Опубликовано 17-07-2018.