Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Чувствительность микробиоты кишечника к бактериофагам и
пробиотикам у детей с заболеваниями органов пищеварения
Ф. Н. Рябчук*, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Суворова**
*СПбМАПО, **Лаборатория «Диагностика» ИЭМ, Санкт-Петербург
В современной детской гастроэнтерологии используется широкий арсенал
препаратов для коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника [1, 2]. В
последние годы появились пациенты с антибиотикоассоциированными формами
дисбактериоза (например, после проведения тройной терапии по поводу
хеликобактерной этиологии гастродуоденита) [3, 5].
В клинической практике педиатры и гастроэнтерологи для коррекции
дисбактериоза всe чаще используют перспективные штаммы микробов в составе
пробиотических препаратов [7, 8]. Штаммы должны быть типичными для данной
возрастной группы детей, они должны сохранять длительную жизнеспособность при
хранении и в процессе продвижения по желудочно-кишечному тракту. Одним из
важнейших их свойств должна быть способность к адгезии на поверхности
эпителиоцитов кишечника, что позволяет им колонизировать желудочно-кишечный
тракт. Штаммы должны обладать высокой антагонистической активностью по отношению
к патогенным организмам, обладать иммуномодулирующими свойствами [9]. При
применении такой пробиотик не должен вызывать побочных эффектов и нарушений со
стороны желудочно-кишечного тракта.
В современных условиях при широком арсенале пробиотиков чаще используются те
препараты, которые рекомендованы хорошо обеспеченной рекламой от
фирм-производителей или поставщиков. Долговременное использование одних и тех же
пробиотиков и бактериофагов ведeт к изменению чувствительности
условно-патогенных микроорганизмов [10, 11]. Отслеживание еe чувствительности в
детской популяции является важной задачей клинической практики.
Цель исследования. Определить лабораторную чувствительность
или резистентность микрофлоры кишечника у детей с гастроэнтерологической
патологией и синдромом дисбактериоза к препаратам, назначаемым для его
коррекции, прежде всего к антимикробным средствам, а также к бактериофагам и
пробиотикам.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 65 детей в
возрасте от 3 месяцев до 10 лет, из них от 3 месяцев до 3 лет — 10 детей, от 3
до 6 лет — 25 и 7–10 лет — 30. В младшей возрастной группе были больные с
глистно-протозойной инвазией (15) и кожно-интестинальной аллергией (20). У детей
7–10 лет основным диагнозом был хронический гастродуоденит (ХГД) (поверхностный
тип — у 20 больных, эрозивный — у 10). У всех детей с ХГД в течение последнего
полугодия определялась Нр(+)-ассоциация, по поводу чего проводилась тройная
антихеликобактерная терапия (Гастрозол, Амоксициллин, Клацид). На фоне тройной
терапии больные получали пробиотическую поддержку (Бифиформ или Линекс).
В комплекс обследования включались оценка клинико-анамнестических данных,
показателей клинического минимума (анализ крови, мочи, копрограммы), УЗИ органов
брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (по показаниям). Всем больным с
кожно-интестинальной аллергией проводилось биорезонансное тестирование на
сенсибилизацию к пищевым и ингаляционным аллергенам. Исследование кала на
лямблии проводилось методом эфирно-формалинового обогащения, микробиологический
анализ кала на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности выделенной
флоры к четырем антимикробным препаратам (Метронидазол, Макмирор, Эрсефурил,
Интетрикс), к шести видам бактериофагов (БФ) и 9 пробиотическим препаратам.
Чувствительность или резистентность кишечной микрофлоры определялась к следующим
фаголизатам: клебсиеллeзный поливалентный БФ, интести-БФ, колипротейный БФ (Н.
Новгород), комплексный ПИО-БФ (Н. Новгород), ПИО-ПОЛИ БФ (Уфа) и Секстафаг
(Пермь). Оценивалась также чувствительность кишечной микробиоты к 9
пробиотическим препаратам: Бифиформ, Линекс, Нормофлорин, Аципол, Лактобактерин,
Бифидумбактерин, Ламинолакт, Пробифор, Примадофилус. При выделении
дрожжеподобных грибов рода Candida albicans определялась
чувствительность к антимикологическим средствам (Пимафуцин, Нистатин, Дифлюкан и
др.).
Подготовка материала для бактериологического исследования проводилась с
соблюдением следующих условий: взятие материала из утренней порции, доставка в
лабораторию не позднее двух часов с момента дефекации. Бактериологические
анализы с определением чувствительности выделяемых микроорганизмов из кишечника
проводились в лаборатории «Диагностика» Института экспериментальной медицины
(Санкт-Петербург).
Результаты. У всех обследованных детей в 100% случаев
обнаруживались бактериологические признаки дисбактериоза. Для оценки тяжести
дисбактериоза выделялись бактериологические признаки: снижение количества или
исчезновение бифидофлоры, лактобактерий; снижение полноценной кишечной палочки;
увеличение количества штаммов гемолитической кишечной палочки; изменение общего
количества кишечной палочки; изменение количества энтерококков и наличие
условно-патогенной флоры (энтеробактерий, кокков, дрожжеподобных грибов и др.)
[12]. С учeтом числа выделенных бактериологических признаков и по соотношению в
микробиологическом анализе анаэробы/аэробы у больных был диагностирован дисбиоз
средней степени тяжести (71,5%) и I и III степени тяжести (25% и 8,5%
соответственно). Степень тяжести дисбиоза является интегративным показателем,
который характеризуется нарушением нормальных соотношений основных популяций
микроорганизмов кишечника.
Что касается основных компонентов биоценоза, то следует отметить снижение
титра бифидобактерий у 55,5% пациентов, нормальные показатели титра
бифидобактерий были у 44,5%. Снижение же титра лактобактерий и колифлоры у
обследованных детей было более значимым и выявилось у 82,2% и 93,5%
соответственно. Нормальные показатели титров лактобактерий и колифлоры были у
меньшего числа пациентов (у 17,8 и 4,5% соответственно). Не столь значительное
снижение титра бифидобактерий обусловлено тем, что в недалeком прошлом у
пациентов при проведении тройной антихеликобактерной терапии и назначении
антипротозойной терапии использовался в комплексной терапии кислотоустойчивый
штамм бифидобактерий БАГ 791. Однако общее содержание кишечной палочки и еe
полноценных штаммов было значительно сниженным (у 95,5% и 80% детей
соответственно). Только у 5% обследованных детей не было роста в
бактериологическом анализе условно-патогенной флоры. Чаще всего определялся
высев клостридий (33,8%), грибов рода C. albicans (20%), золотистого
стафилококка (20%) и энтеробактерий — Klebsiella pneumoniae и K.
oxytoca (17%), гемоштаммов Escherichia coli и Citrobacter spp.
(14,3% и 5,7% пациентов). При анализе чувствительности выделенной микрофлоры к
антимикробным препаратам, а именно к метронидазолу и нифуроксазиду (Эрсефурил),
отмечена высокая степень резистентности (к метронидазолу 100% резистентность, к
нифуроксазиду 85% пациентов). Следует отметить, что у наблюдаемых детей именно
данные медикаменты использовались либо для санации от лямблиоза, либо для
коррекции дисбактериоза, однако, используя их, санационного эффекта достигнуть
не удавалось. Выделенная грамположительная и грамотрицательная микрофлора
сохраняла 100% чувствительность к Макмирору и Интетриксу. Следовательно,
эмпирический выбор антимикробных препаратов на этапе подавления микробной флоры
при дисбактериозе без учeта лабораторной чувствительности не всегда позволяет
получить положительный лечебный эффект.
Другая группа препаратов направленного действия — это БФ. Определение
чувствительности микроорганизмов проводилось к шести разновидностям БФ.
Наибольшая частота чувствительности условно-патогенных микроорганизмов выявилась
к Секстафагу (Пермь) — 50% и Пиобактериофагу комплексному (Н. Новгород) — 43%. К
остальным видам БФ: интести-БФ, колипротейному БФ (Н. Новгород), клебсиеллeзному
и ПИО-ПОЛИ БФ (Уфа) чувствительность выделенных микроорганизмов в лабораторном
тесте не превышала 25%, в то время как резистентность условно-патогенной флоры к
различным видам БФ колебалась от 50% до 78%. Поэтому для коррекции дисбиоза
применение БФ целесообразно использовать после определения чувствительности
выделенной кишечной флоры к бактериофагам.
Ведущее значение в программах коррекции дисбактериоза у детей имеют
пробиотики, они нередко назначаются как стартовые препараты в расчeте на их
антагонистические свойства или на этапе восстановления микробиоценоза.
Определение чувствительности микроорганизмов, выделяемых из кишечника при
дисбактериозе у детей, проводимое лабораторным тестированием к пробиотикам,
выявило интересные закономерности. Анализ полученных результатов исследований
показал, что часто используемые препараты (Бифиформ, Линекс, Нормофлорин)
утратили антагонистические свойства, определялась 100% резистентность
условно-патогенных микроорганизмов к Бифиформу и Нормофлорину и в 95,5% случаев
была резистентность к Линексу. Что касается чувствительности микробной флоры к
Ациполу, Лактобактерину, Ламинолакту и Пробифору, то она колебалась от 68% до
86%. Самая высокая (100%) чувствительность условно-патогенных бактерий
(грамположительных и грамотрицательных) выявилась к пробиотику Примадофилус; при
сочетании в культуре бактериальных микроорганизмов с C. albicans у Примадофилуса
определялась промежуточная чувствительность только к грибам.
Препарат Примадофилус в линейке пробиотиков, на наш взгляд является
несомненным лидером. Во-первых, удобная порошковая форма, с хорошей
переносимостью, достаточным количеством препарата в одной упаковке на полный
курс лечения. Во-вторых, препарат обладает широким спектром действия и на
грамположительную и грамотрицательную микрофлору, высокой (100%)
чувствительностью условно-патогенной флоры к данному пробиотику и полным
отсутствием аллергических реакций. Примадофилус содержит смесь лактобацилл (Lactobacillus
acidophilus и L. rhamnosus) и бифидобактерий (Bifidobacterium
infantis и B. longum), дополнительным компонентом служит
мальтодекстрин, в составе нет лактозы, в отличие от большинства других
препаратов. Синбиотик Примадофилус детский является препаратом выбора для
коррекции микробиоты у детей с кожно-интестинальной аллергией.
Заключение. Определение чувствительности микроорганизмов при
нарушенном микробиоценозе у детей позволяет оптимизировать коррекцию
дисбактериоза как на этапе подавления условно-патогенной флоры, так и на
последующих этапах восстановления микробиоты до нормобиоценоза. Выбор
эффективных препаратов (антимикробных средств, бактериофагов, пробиотиков)
позволяет сократить сроки коррекции нарушенного микробиоценоза и избежать
возможных побочных их действий.
Синбиотик Примадофилус имеет преимущества в коррекции бактериальных
ассоциаций в микробиоценозе по сравнению с Бифиформом, Линексом, Нормофлорином.
При высеве грибов рода C. albicans до назначения Примадофилуса следует
использовать антимикотические средства.
Литература
- Приворотский В. Ф., Лупова Н. Е., Шильникова О. В. Логика
построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза
кишечника у детей // РМЖ. 2007, № 1, с. 6–9.
- Мазанкова Л. Н. Клинические аспекты применения БАД — пробиотиков
в детской практике. М., 2010, с. 1, 23.
- Бельмер С. В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника
// РМЖ. 2004, т. 12, № 3, с. 148–151.
- Нижевич А. А., Хасанов Р. Ш., Нуртдинова Н. М., Очилова Р. А.,
Логиновская В. В., Калметьева Л. Р. Антибиотик-ассоциированный
дисбактериоз кишечника у детей // РМЖ. 2007, № 1, с. 12–15.
- Щербаков П. Л., Цветков П. М., Нечаева Л. В. Профилактика диареи,
связанной с приемом антибиотиков у детей // Вопросы современной педиатрии.
2004, т. 3, № 2.
- Запруднов А. М., Мазанкова Л. Н. Микробная флора кишечника и
пробиотики. (Методическое пособие.) М., 2001. 32 с.
- Урсова Н. И. Дисбактериоз кишечника у детей: руководство для
практических врачей. Под ред. Г. В. Римарчук. М.: «Компания БОРГЕС», 2006.
- Иванова В. В. Комплексный подход к восстановлению микрофлоры.
Современный взгляд на коррекцию дисбиозов. Под ред. А. В. Молокеева.
Новосибирск, 2006, с. 6–7, 18–19.
- Рябчук Ф. Н., Александрова В. А., Пирогова З. И. Резистентность
микробиоты к препаратам, корригирующим нарушения микробиоценоза у детей /
Материалы XVII Конгресса дастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные
проблемы абдоминальной патологии у детей». М., 2010, с. 223–224.
- Блат С. Ф., Хавкин А. И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет //
Рос. вестник перинат. и педиатрии. 2011, т. 56, № 1, с. 70.
- Александрова В. А. Дисбактериозы у детей. Современная
корригирующая терапия. Учебное пособие для врачей. СПб: Издательский Дом СПб
МАПО. 2004. 32 с.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач