Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

А.С. Карпицкий, С.В. Панько, Г.А. Журбенко, Р.И. Боуфалик, А.М. Шестюк, Д.С. Вакулич, А.Н. Игнатюк 
УЗ «Брестская областная больница» г. Брест

Актуальность темы. В хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) наибольшее распространение на сегодняшний день получили фундопликации по Nissen, Toupet и Dor [1], а также модификации: floppy-Nissen, Nissen-Rozetty, Fekete-Toupet [2]. Успешные отдалённые результаты их применения получены по данным различных авторов примерно у 85% прооперированных [5].

Однако формирование манжеты вокруг пищевода по методу Nissen в отдалённом послеоперационном периоде может привести в 20% случаев к развитию дисфагии [6]. Оценка отдалённых результатов фундопликации Toupet показывает наличие у 5-9% пациентов умеренной изжоги, у 5% - выраженной изжоги [3, 4].

Цель работы - оценить отдалённые результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопической клапанной эзофагофундопликации.

Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы с апреля 2012 года по апрель 2013 года по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы было прооперировано 49 пациентов. Использовалась методика лапароскопической клапанной эзофагофундопликации (Приоритетная справка по заявке на изобретение в НЦИС РБ № а 20120935). Среди прооперированных было 11 мужчин и 38 женщин в возрасте от 36 до 72 лет.

По ходу операции производили мобилизацию пищевода, кардии и дна желудка. При этом появляющееся свободное позадипищеводное пространство позволяло беспрепятственно выполнить крурорафию и сформировать острый угол Гиса по задней стенке абдоминального отдела пищевода. Антирефлюксный эффект операции достигался за счёт формирования по задней и левой боковой стенкам абдоминального отдела пищевода острого угла Гиса. При этом повышенное давление, создаваемое рефлюктатом в области дна и газового пузыря желудка, воздействует на 90° заднее - левой окружности пищевода. Обязательным условием является фиксация абдоминального отдела пищевода и дна желудка к ножкам диафрагмы. В сформированном антирефлюксном механизме 260°-270° окружности абдоминального отдела пищевода остаются свободными.

Оценку отдалённых результатов лечения производили в сроки от 4 до 6 месяцев после операции. Осуществляли письменное анкетирование с использованием модифицированных анкет – опросников GERD-Q и GERD-HRQL, Velanovich. На стационарном этапе выполняли суточную рН – метрию, внутрипищеводную манометрию, полипозиционную рентгеноскопию пищевода и желудка, РКТ ОГК с зондом Блэкмора.

Результаты.

Оценка отдалённых результатов хирургического лечения путём письменного анкетирования проведена у 23 пациентов, которые были прооперированы с апреля 2012 года по ноябрь 2013. Было получено 20 ответов. В 16 случаях анкетирование показало положительный эффект после операции. Пациенты были удовлетворены качеством жизни, хотя при анкетировании этих же пациентов до операции во всех случаях отмечена неудовлетворённость качеством жизни. В одном случае на 10 сутки пациенту была выполнена лапаротомия, спленэктомия по поводу двухмоментного разрыва селезёнки. В 3 случаях пациенты отмечали наличие осложнений после операции в виде: болей, вздутия живота – в 1 случае и послабления стула до 3-7 раз в сутки – в 2 случаях. Данные осложнения мы связываем с травмированием стволов блуждающих нервов по ходу мобилизации и абдоминизации пищевода.

В настоящее время 5 пациентам после операции выполнена внутрипищеводная манометрия, показавшая во всех случаях наличие зоны высокого давления до 15 мм. вод. ст. на 38-42 см от края резцов, что соответствует нормальному расположению зоны пищеводно – желудочного перехода. 7 пациентам выполнена суточная рН – метрия. При этом в 5 случаях интегральный показатель De Meester находился в пределах нормы – ниже 14,75. В двух случаях показатель De Meester составил 51,3 и 21,5, но без наличия у обследуемых клинических проявлений рефлюксной болезни и с отмеченным ими положительным эффектом после выполненной операции.

Выводы

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru