Лечебно-профилактические мероприятия при синдроме рвоты у детей и подростков

Annotation
In the presented review article, the author considers the options for the program of treatment and preventive measures for vomiting syndrome in children and adolescents, conducted in order to provide medical care to these patients. Especially it is necessary to emphasize the practical importance of the above at the stages of palliative care for children and adolescents, when vomiting syndrome in combination with other clinical manifestations significantly worsens the quality of life of this group of patients.

Ранее, (в журнале «Медицинские знания» № 2 за 2018 год), для медицинских работников, включая фельдшеров и медицинских сестер, была представлена подробная информация по часто наблюдаемому симптому рвоты у детей и подростков, обуслов-ленной различными состояниями, о которых шла речь в указанной публикации. При этом было подчеркнуто, что суть сестринского процесса при синдроме рвоты сводится, прежде всего, к оценке состояния ребенка, выяснению причин путем тщательного сбора анамнеза, своевременному направлению пациента к врачу в случае необходимости. В продолжение рассматриваемой темы автором представлена программа лечебно-профилактических мероприятий при синдроме рвоты у детей и подростков, проводимых с целью оказания медицинской помощи указанным пациентам.

Необходимо подчеркнуть, что лечение синдрома срыгиваний и рвоты в нередких случаях представляет сложную задачу. Как известно, у детей первых месяцев жизни рвота может принимать своеобразную форму срыгивания, которая отличается от рвоты тем, что происходит очень легко без предварительной тошноты, напряжения брюшного пресса, побледнения лица и каких-либо неприятных ощущений. Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 50%. В таблице 1 приведена шкала оценки интенсивности срыгиваний у детей раннего возраста в баллах, возрастание которых указывает на необходимость более тщательного анализа ситуации и более активной тактики лечения.

Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгиваний у детей раннего возраста

Согласно международным документам (консенсус ESPGHAN - European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Европейское общество специалистов по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питанию), лечебная тактика у детей раннего возраста с синдромом срыгивания предусматривают следующие мероприятия:

1. Рекомендации, касающиеся образа жизни: а) техника кормления и постуральная терапия; б) положение тела во время сна; в) диетическая коррекция.

2. Медикаментозная терапия.

3. Хирургическое лечение.

Многие мамы грудных детей считают, что они достаточно информированы относительно техники кормления своих младенцев при грудном вскармливании. На практике это обстоит далеко не так. На патронаже необходимо напоминать кормяшим женщинам о важной особенности техники кормления. При сосании ребенок должен захватывать сосок одновременно с околососковой ареолой. Если ребенок кормится из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями. Необходимо также следить за тем, чтобы соска не была заполнена воздухом. Важным является и постуральная терапия, суть которой сводится к следующему. После кормления ребенку необходимо придать вертикальное положение на 15–20 минут для того, чтобы он отрыгнул воздух. Также можно рекомендовать приподнятый головной конец кровати. Необходимо избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при повторных контрольных кормлениях выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, ему следует ограничить время кормления и делать перерывы для отдыха при жадном сосании.

Одним из важных приемов лечения срыгивания является правильная диетотерапия.
Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Срыгивания и рвота могут являться частыми симптомами пищевой непереносимости, включая пищевую аллергию. При подозрении на пищевую аллергию у ребенка кормящей матери следует попытаться выяснить причинный аллергизирующий продукт и затем исключить его из рациона мамы. При отсутствии у матери молока (вариант искусственного вскармливания) детям назначаются смеси на основе гидролизата белка или смеси на основе аминокислот. Частота регургитации и рвоты при этом может в течение последующих двух недель значительно уменьшиться. В этом случае лечебное питание можно продолжить.

При отсутствии данных за пищевую аллергию назначаются антирефлюксные смеси. Необходимо при этом обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Специальные антирефлюксные смеси имеют повышенную вязкость за счет введения в состав специализированных загустителей. При производстве смесей в качестве загустителей используются два вида полисахаридов: неперевариваемые (камедь, составляющая основу клейковины бобов рожкового дерева) или перевариваемые (модифицированный рисовый крахмал, кукурузный, картофельный крахмал). Антирефлюксные смеси хорошо переносятся и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Клейковина бобов рожкового дерева (камедь) – естественный ингредиент, который получают из внутренней части семян средиземноморской акации. Камедь относится к пищевым волокнам и на 85% состоит из неперевариваемого полисахарида (галактоманнана), набухание которого и обеспечивает более вязкую консистенцию смеси. Клейковина рожкового дерева не гидролизуется пищеварительными ферментами, но подвергается ферментации полезной микрофлорой, что придает этому соединению пребиотические свойства.

Камедь рожкового дерева – это натуральные пищевые волокна – изготавливается из семян рожкового дерева. Под воздействием кислой среды желудка они разбухают и увеличивают вязкость смеси - позволяет увеличить время нахождения смеси в желудке, что препятствует возникновению срыгиваний. Камедь рожкового дерева не перевари-вается в тонкой кишке (в отличие от крахмала, например) и высокая вязкость кишечного содержимого пролонгирует (удлиняет) антирефлюксный эффект. Кроме того, густое кишечное содержимое стимулирует перистальтику кишечника – обладает послабляющим действием.

Для производства антирефлюксных смесей используют модифицированный промышленным способом рисовый, кукурузный или картофельный крахмал. Антирефлюксные смеси следует назначать дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов). Эти продукты характеризуются послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части каждого кормления. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта. В таблице 2 представлены наиболее употребляемые при срыгивании антирефлюксные смеси для детей раннего возраста.

Таблица 2. Антирефлюксные смеси при срыгивании для детей раннего возраста

Из антирефлюксных смесей для вскармливания детей с рождения при наличии у них функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта: срыгивания, кишечных колик, запоров следует отметить смесь «Беллакт АР», производимую в Беларуси. Указанная смесь содержит:

Антирефлюксное действие обеспечивает загуститель – камедь рожкового дерева, которая:

Начальная доза смеси должна быть 30 мл, с постепенным увеличением при необходи-мости до полного объема кормления.

Молочная смесь «Бабушкино Лукошко Антирефлюкс БИО» - это полноценная молочная смесь, предназначена для детей с рождения. Прекрасно сочетает в себе Био-органическое качество и современные тенденции нутрициологии. Молочная смесь «Бабушкино Лукошко Антирефлюкс БИО» содержит камедь рожкового дерева, так как она дает наиболее выраженный клинический эффект в более короткое время.

Молочная смесь «Бабушкино Лукошко Антирефлюкс БИО» содержит:

Преимуществом смеси «Бабушкино Лукошко Антирефлюкс БИО» является еще и удобство приготовления смеси. Так, разводить смесь можно водой, подогретой до температуры 45°С, тогда как другие смеси аналогичного состава разводятся водой в 70°С, что требует их дальнейшего охлаждения перед использованием. Молочная смесь «Бабушкино Лукошко Антирефлюкс БИО» применяется при срыгиваниях, а также при запорах и кишечных коликах. Она обеспечивает комфортное переваривание пищи, укрепление иммунитета, гармоничное развитие и здоровый рост ребенка.

Хорошо известна смесь «Фрисовом 1 с пребиотиками» (для детей с рождения до 6 месяцев) и «Фрисовом 2 с пребиотиками» (для детей 6–12 месяцев), содержащая клейковину рожкового дерева в качестве загустителя. В смесь также введены нуклеотиды, пребиотики (галактоолигосахариды), длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, основой ее является адаптированная молочная смесь Фрисолак 1 и 2 Gold, поэтому данные продукты хорошо сочетаются между собой в индивидуальной для каждого ребенка пропорции. Смесь Фрисовом не только оказывает выраженное антирефлюксное действие, но и благодаря сочетанию натуральной камеди с галактоолиго-сахаридами обладает клиническим эффектом при функциональных запорах. При приеме смеси «Фрисовом с пребиотиками» нужно соблюдать следующие рекомендации: смесь разводят горячей водой (75 °С), объем подбирается индивидуально, основываясь на наступлении терапевтического эффекта (начиная с 30 мл в каждое кормление), требуется соска с большим диаметром отверстия. В клинических исследованиях, где младенцы получали смесь с неперевариваемым загустителем в течение более трех месяцев, не выявлено нарушения физического развития, антропометрические и биохимические показатели (кальций, фосфор, железо, цинк) оставались в пределах нормальных величин.

Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как простая альтернатива заменителям женского молока. Антирефлюксные смеси следует применять только на определенном этапе лечения срыгиваний, при наличии соответствующих показаний. Длительность применения смеси должна определяться индивидуально, причем после достижения устойчивого клинического эффекта ребенка следует переводить на обычную адаптиро-ванную молочную смесь.

В случаях, когда у ребенка возникает рвота, тактика родителей до прибытия медицинского персонала должна быть следующей, о чем необходимо информировать родителей при сестринском патронаже и динамическом наблюдении за детьми.

Основной опасностью, связанной с рвотой и часто поносом у детей является сильное обезвоживание, которое может привести к нарушению работы внутренних органов и смерти ребенка. В связи с этим, самым важным компонентом лечения рвоты и поноса у детей является обеспечение адекватного поступления жидкости в организм ребенка. Лечение по возмещению потерянной жидкости нужно начать уже в первые несколько часов после появления рвоты или поноса. Для восполнения потери жидкостей лучше всего использовать растворы, приготовленные из специальных смесей, продаю-щихся в аптеках (регидрон био). В качестве питья нельзя давать ребенку фруктовые соки, чай или сладкие газированные напитки, рисовый отвар, кипяченное коровье молоко, куриный бульон – эти напитки не содержат достаточного количества солей и после употребления внутрь (особенно на фоне болезни) только усиливают обезвоживание. Детей, получающих грудное вскармливание, нужно как можно чаще прикладывать к груди.

Если по какой-то причине родители не могут срочно приобрести смесь из аптеки, можно рекомендовать способ приготовления раствора на дому по следующему рецепту: в 1 литре кипяченой воды растворить 1 чайную ложку соли без горки и 4-6 чайных ложек сахара. Приготовленный раствор можно хранить не более суток. Сразу после начала рвоты и поноса, до прихода врача.

Рекомендации для грудных детей:

Рекомендации для детей старшего возраста:

Медикаментозная терапия у детей с синдромом рвоты проводится строго индивидуально и должна назначаться осторожно, с учетом выяснения причины, вызвав-шей рвоту. Все противорвотные ЛС классифицируются в зависимости от точки их приложения (фармакологического эффекта). Выделяют:

1) Дофаминоблокирующие ЛС: галоперидол, дроперидол, этаперазин, домперидон (мотилиум), метоклопрамид (церукал).

2) Серотониноблокаторы: гранисетрон (китрил), ондансетрон (зофран), трописетрон (новобан).

3) М-холиноблокаторы: скополамин, аэрон.

4) Н1-гистаминоблокаторы: дифенгидрамин (димедрол), хлоропирамин (супрастин).

В таблице 3 приведена характеристика наиболее часто применяемых противо-рвотных ЛС с указанием локализации действия.

Таблица 3. Характеристика противорвотных ЛС

В таблице 4 представлены данные по степени специфичности определенных видов рецепторов в отношении противорвотных (антиэметиков) ЛС.

Таблица 4. Точки приложения и степень эффективности противорвотных ЛС (по Watcha M.E., White P.F., 1992).

Таблица 5. Применение противорвотных ЛС при различных ситуациях

С практической целью следует шире охарактеризовать применение ряда лекарст-венных средств, зарегистрированных в Беларуси, при синдроме рвоты у детей и подрос-тков. При этом еще раз необходимо подчеркнуть тот факт, что медицинский работник, прежде всего, должен выяснить (хотя бы предположительно!) причину рвоты, т.к. от этого зависят лечебно-профилактические мероприятия у конкретного пациента.

В случаях, когда рвота сопровождается жидким стулом, рекомендуется применение адсорбирующих ЛС. Обычно назначаются следующие абсорбенты:

Как указано выше, с целью противорвотного эффекта широко применяются противогистаминные препараты: дифегидрамин (димедрол), хлоропирамин (супрастин). Антигистаминные ЛС действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат и нашли применение для профилактики укачивания в транспорте. Кроме того, ЛС данного класса применяются в ЛОР-практике для профилактики рвоты после операции на среднем ухе. ЛС этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят прохождение нервного импульса в вегетативных ганглиях, обладают холинолитическим и противовоспалительным дейст-вием. Дифегидрамин (димедрол) в инъекционной форме эффективен у взрослых и у детей и подростков, кроме недоношенных детей и новорожденных, при состояниях, когда прием препарата в пероральной форме является нецелесообразным, в частности, при тошноте и рвоте. Способ применения и дозы согласно инструкции по медицинскому применению ЛС димедрол (МЗ РБ, 2015): внутримышечно в виде 1% раствора детям старше 1 месяца до 12 месяцев по 0,2-0,5 мл (2-5 мг), 1-3 лет – по 0,5-1,0 мл (5-10 мг), 4-6 лет – 1,0-1,5 мл (10-15 мг), 7-14 лет – 1,5-3,0 мл (15-30 мг) по необходимости каждые 6-8 часов. Детям старше 14 лет препарат вводится по 1-5 мл (10-50 мг) 1-3 раза в день. Высшая разовая доза – 50 мг, суточная – 150 мг.

Хлоропирамин (супрастин) в виде 2% раствора вводится внутримышечно детям в возрасте 1-12 месяцев – 0,25 мл, 1-6 лет – 0,5 мл, 6-14 лет – 0,5-1,0 мл, старше 14 лет по 1,0-2,0 мл 2 раза в сутки.

В связи с комплексностью нейрохимической организации рвотного акта наиболее выраженный противорвотный эффект может наблюдаться при комбинированном применении веществ, влияющих на разные медиаторные системы. Антагонистами дофаминовых рецепторов являются домперидон, метоклопрамид, применяемые в качестве противорвотных средств. Селективные антагонисты допамина (например, метоклопра-мид) могут с большим успехом чем фенотиазины применяться для устранения выра-женных тошноты и рвоты.

Домперидон – антагонист дофамина, обладающий противорвотными свойствами, является активным веществом лекарственного средства мотилак. Домперидон плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), при его применении очень редко ( в основном у детей раннего возраста) возникают нежелательные экстрапирамидные эффекты в отличие от использования метоклопрамида. Противорвотное действие домперидона обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и антагонизма к рецепторам дофамина в хеморецепторной триггерной зоне. Домперидон (мотилак) помимо противорвотного действия, успокаивает икоту и устраняет в некоторых случаях тошноту. Оказывает регулирующее и нормализующее влияние на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. В Беларуси мотилак зарегистрирован с 12 лет, в России по опыту Национального Центра здоровья детей РАН и разрешения этического комитета данное ЛС применяется с периода новорожденности. Таблетки мотилак содержат лактозу. В связи с содержанием лактозы ЛС не рекомендуется пациентам с непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Метоклопрамид - противорвотное средство, способствует уменьшению тошноты, икоты; стимулирует перистальтику ЖКТ. Противорвотное действие обусловлено блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога хеморецепторов триггерной зоны. Полагают, что метоклопрамид ингибирует расслабление гладкой мускулатуры желудка, вызываемое дофамином, усиливая таким образом холинергические реакции гладкой мускулатуры ЖКТ. Способствует ускорению опорожнения желудка путем предотвращения расслабления тела желудка и повышения активности антрального отдела желудка и верхних отделов тонкой кишки. Уменьшает рефлюкс содержимого в пищевод за счет увеличения давления сфинктера пищевода в состоянии покоя и повышает клиренс кислоты из пищевода благодаря увеличению амплитуды его перистальтических сокращений. Метоклопрамид следует принимать за 30 мин до приема пищи, таблетки проглатывают не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Необходимый минимальный интервал между приемами должен составлять 6 часов, даже в случае потерь лекарственного средства по причине рвоты. Максимальная продолжительность применения ЛС не более 5 дней. Дозу определяют индивидуально в зависимости от клинической симптоматики и возраста пациента.

Метоклопромид противопоказан детям в возрасте до 1 года в связи с повышенным риском возникновения экстрапирамидных расстройств. Для детей в возрасте 1-18 лет с массой тела менее 60 кг, рекомендованная доза препарата составляет 0,1-0,15 мг/кг массы тела до трех раз в день. Детям в возрасте 15-18 лет (с массой тела более 60 кг) препарат применяют в дозе 10 мг до трех раз в день.

Самыми новыми препаратами для лечения тошноты и рвоты являются антагонисты серотонина. Ондансетрон – селективный антагонист серотониновых 5-НТ3-рецепторов. Оказывает сильное противорвотное действие особенно у пациентов, получающих лучевую терапию. ЛС, применяемые для химиотерапии, и, оказывающие радиологическое воздей-ствие, могут вызывать высвобождение серотонина в тонкой кишке и запускать рвотный рефлекс через активацию серотониновых 5-НТ3-рецепторов и возбуждение афферентных окончаний блуждающего нерва. Ондансетрон блокирует пусковые механизмы этого рефлекса. Ондансетрон редко вызывает побочные реакции. У детей применяется для профилактики и лечения тошноты и рвоты, вызванных цитостатической химиотерапией в возрасте пациентов 6 и более месяцев, а также в послеоперационном периоде у детей в возрасте 1 и более месяцев. У детей в возрасте 12 – 18 лет расчет дозы проводят на основании поверхности тела по специальной схеме. В первые сутки рекомендуется внутривенное введение препарата в дозе 5 мг/мІ (но не более 8 мг) непосредственно перед проведением химиотерапии с последующим пероральным приемом через 12 часов. Прием ондансетрона внутрь может быть продолжен еще в течение 5 лней после проведения курса химиотерапии.

Одним из новых противорвотных препаратов, применяемых для профилактики рвоты, вызываемой химиотерапевтическими средствами, является трописетрон. Трописет-рон селективно блокирует пресинаптические 5-НТ3-рецепторы периферических нейронов и ЦНС, вследствие чего угнетается рвотный рефлекс. Блокирует рвотный рефлекс и сопровождающее его чувство тошноты на фоне химиотерапии противоопухолевыми ЛС, а также синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Продолжительность фарма-кологического эффекта составляет 24 часа, что позволяет применять данное ЛС 1 раз в сутки. В отличие от ряда других ЛС, используемых для предотвращения тошноты и рвоты, трописетрон не вызывает экстрапирамидных побочных расстройств (мышечная ригидность, гипокинезия, тремор головы и рук). У детей старше 2-х лет рекомендуемая доза трописетрона составляет 0,2 мг/кг; максимальная суточная доза – до 5 мг. В первый день, за короткий промежуток времени до применения противоопухолевой химиотерапии, рекомендуется в/в введение в виде инфузии (после предварительного разведения). Затем со 2-го по 6-ой день лекарственное средство назначают внутрь. У детей с массой тела 25 кг и выше рекомендуемая суточная доза для приема внутрь составляет 5 мг. Трописетрон может быть назначен в виде раствора для приема внутрь сразу же после разведения соответствующего количества трописетрона, содержащегося в ампуле, апельсиновым соком или другим напитком и должен приниматься утром за 1 час до приема пищи.

Мощным противорвотным средством и высоко селективным антагонистом серотониновых 5-НТ3-рецепторов является зарегистрированный в Беларуси гранисетрон. Внутривенное введение гранисетрона показано для предотвращения тошноты и рвоты, связанной с химиотерапией рака у взрослых и детей 2-16 лет. Безопасность и эффективность гранисетрона у детей 2 лет и старше была хорошо доказана в профилактике и лечении острой тошноты и рвоты, связанной с химиотерапией, и профилактике отсроченной тошноты и рвоты, связанной с химиотерапией. Доза 10-40 мкг/кг массы тела (до 3 мг) должна быть введена в виде внутривенной инфузии, разведенной в 10-30 мл инфузионной жидкости и вводиться в течение 5 минут до начала химиотерапии. Если потребуется, в течение 24 часового периода может быть введена еще одна доза.

В заключение вышеприведенного материала необходимо подчеркнуть, что при использовании противорвотных ЛС следует соблюдать меры предостороженности. Противорвотные лекарства прежде всего воздействуют на рефлекс, не затрагивая первопричину заболевания, т.е. представляют собой симптоматическую терапию. Тем не менее, проведение вышеуказанных основных лечебно-профилактических мероприятий при синдроме рвоты у детей и подростков позволяет порой значительно помочь маленьким пациентам при рассматриваемых патологических состояниях. Особенно следует подчеркнуть практическую важность вышесказанного на этапах паллиативной помощи детям и подросткам, когда синдром рвоты в комплексе с другими клиническими проявлениями значительно ухудшает качество жизни этой группы пациентов.