Результаты различных методов диагностики при травматическом сдавлении головного мозга

Дается анализ данных 127 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Среди них было 109 (85,8%) мужчин и 18 (14,2%) женщин (p<0,05). Средний возраст больных колебался от 17 до 82 лет и составлял 42,4±5,6 лет.

Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, травматическое сдавление головного мозга, внутричерепная гематома, трепанация черепа.

The analysis of data in 127 patients with severe traumatic brain injury was given. Age of injured patients ranged from 17 to 82 years. There are 109 males (85.8%) among examined and 18 females (14.2%).

Key words: Traumatic brain injury, traumatic brain compression, intracranial hematoma, craniotomy.

Введение. Существенной задачей нейровизуализации при ЧМТ является содействие в предотвращении вторичного повреждения и получить прогностическую информацию о долгосрочных результатах. Методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые определены традиционными методами нейровизуализации и обычно используются для начальной клинической оценки при ЧМТ. КТ обычно является визуализация методом выбора для первичного скрининга с целью исключения серьезного травматического сдавления головного мозга и позволяет обеспечить раннюю оценку степени повреждения мозга. МРТ показана в острой ЧМТ, когда неврологическое обследование не согласуется с данным КТ, она обеспечивает высокую чувствительность в обнаружении патологии белого вещества мозга [1-3].

КТ и МРТ семиотика травматического сдавления головного мозга характеризуется сочетанием признаков имеющегося объемного кровоизлияния. Большие полушарные гематомы, в какой-то мере могут ускорять боковое смещение срединных структур головного мозга. Вместе с тем, суммарный объем кровоизлияния усугубляет ущемление ствола и отек мозга. КТ и МРТ способствуют адекватному во времени распознаванию и контролю жизненно опасных ситуаций при травматических внутричерепных гематомах [4-7].

Целью исследования было улучшение результатов лечения больных с травматическим сдавлением головного мозга путем определения оптимального способа трепанации черепа.

Материал и методы. Анализированы данные 127 больных с изолированной черепно-мозговой травмой за период с 2013 по 2017гг. и оперированных в отделениях нейрохирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы и Ошской городской клинической больницы. Главным критерием при диагностике травматического сдавления головного мозга и показаниями к операции являлись соответствующие нейрорадиологические данные и клинические характеристики, определяемые нейрохирургами при неврологическом осмотре. Наиболее часто травматические внутричерепные гематомы отмечались у лиц молодого и среднего возраста и чаще у мужчин (41 - 32,3% и 44 - 34,6% из 127 наблюдений соответственно). Значительно реже, травматические внутричерепные гематомы отмечены в возрасте до 20 лет (17 - 13,4% больных) и старше 61 года (25 - 19,7% наблюдений). В нашем исследовании было 109 (85,8%) мужчин и 18 (14,2%) женщин (p<0,05). Средний возраст больных колебался от 17 до 82 лет и составлял 42,4±5,6 лет.

Больные с открытыми проникающими ранениями и изолированными ушибами головного мозга тяжелой степени были исключены из наблюдения.

Результаты и обсуждение.

Результаты рентгенографии черепа. Данные больных с переломами черепа послужили для нас косвенным подспорьем для ургентной диагностики травматических внутричерепных гематом при положительной информации о наличии переломов костей черепа.

Рентгенография черепа (краниография) произведена у 117 (92,1%) из 127 больных, у остальных больных краниография не производилась. У обследованных нами пациентов переломы костей черепа чаще отмечались у больных старше 60 лет. Сочетание ушиба головного мозга с травматическими внутричерепными гематомами, как правило, было свидетельством тяжести ЧМТ. Это подтверждало и тяжелое состояние больных. Локализация переломов костей черепа дана в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по наличию и виду переломов черепа (p<0,05)

Наиболее часто выявлялись линейные (30 – 23,6%) переломы, в 18 (14,2%) случаях импрессионные. В 12 наблюдениях перелом свода черепа сочетался с переломом основания, а у 79 больного (86,1%) травматические внутричерепные гематомы были без переломов костей черепа (p<0,05).

Импрессионные переломы обнаружены во всех возрастных группах, однако, несколько чаще у лиц молодого возраста. В отличие от других возрастных групп, для пожилых и стариков не характерны вдавленные переломы, что очевидно связано с морфологическими особенностями костей черепа у таких больных. Из наших наблюдений только у одного пострадавшего пожилого возраста были выявлены оскольчато-вдавленные переломы.

При обнаружении вдавленных переломов костей черепа обычно не возникала необходимость применения других диагностических исследований, т.к. наличие вдавленного перелома диктовало необходимость срочного оперативного вмешательства, во время которого выявлялись, как правило, травматические внутричерепные гематомы, которые удалялись.

Однако выявление травматических внутричерепных гематом при этом было затруднительным и требовало применения магнитно-резонансной томографии или наложения диагностических фрезевых отверстий. Отсутствие переломов отмечено у 79 (62,2%) больного.

Приводим пример.

Таким образом, наши данные подтверждают важную диагностическую роль краниографии для выявления переломов костей черепа, позволяющей судить о локализации и тяжести ЧМТ. Повреждение мягких тканей и покровов черепа (раны, ссадины, гематомы, кровоподтеки) уточняют локализацию приложения травмирующей силы. Перелом костей черепа часто наблюдается у больных с травматическими внутричерепными гематомами. При обнаружении оскольчато-импрессионных переломов нередко отпадает необходимость в других дополнительных методах исследования. Мы убедились в том, что переломы костей черепа в зоне проекции магистральных сосудов требуют более тщательного обследования больных для исключения или подтверждения наличия травматических внутричерепных гематом.

Результаты эхоэнцефалографии. Степень смещения М-эхо при травматическом сдавлении головного мозга колебалась от 5 до 15 мм, причем у лиц молодого возраста смещение было более значительным, чем у пожилого и старческого возраста. У лиц пожилого возраста определялось обычно незначительное смещение срединного эхо, в пределах 4 мм, реже до 6 мм, а у лиц молодого возраста смещение М-эхо было значительное, до 12-15мм. Наряду с этим, часто выявлялись дополнительные эхо-сигналы, со значительным смещением срединного эхо. Это было при локализации гематом в височных областях и при выраженном отеке-набухании головного мозга. В единичных наблюдениях травматических внутричерепных гематом смещение срединного эхо или вовсе не выявлялось или определялось незначительное его смещение в сторону гематомы.

Кроме этого, отмечалось большое количество дополнительных эхосигналов различной остроты, амплитуды и ширины, что давало возможность предположить объемный процесс (гематома, ушиб, размозжение). Такая картина ЭхоЭГ требовала более тщательного наблюдения за больными и применения других методов, уточняющих характер и локализацию травматического поражения мозга. При анализе величины смещения М-эхо и содержимого гематом отмечено, что при наличии преимущественно сгустков в гематомах наблюдаются более четкие отражения сигналов, чем при жидком содержимом гематомы. Наличие четких сигналов у лиц пожилого и старческого возраста почти во всех наблюдениях имело место при преимущественном содержании в гематоме кровяных сгустков, что связано, очевидно, с возрастным изменением свертывающей системы крови.

ЭхоЭГ была проведена у 12 (9,4%) наших больных с травматическими внутричерепными гематомами. В течение первых двух часов после травмы метод был проведен у 8 (66,7%) больных, в первые сутки - у всех остальных.

Таким образом, метод ЭхоЭГ позволил во всех наших наблюдениях выявить или предположить наличие внутричерепных гематом. Анализируя картины ультразвуковой эхолокации по данным ЭхоЭГ можно диагностировать не только наличие гематомы и локализовать ее, но и предположить возможность травматических внутричерепных гематом.

Результаты поисковых фрезеотомий. Метод наложения поисковых фрезеотомий отверстий для диагностики травматических внутричерепных гематом был предложен в 1886г. Kronlein и стал одним из наиболее доступных диагностических методов. В последующем метод нашел широкое применение в нейрохирургической клинике. Задачами метода являются ревизия эпи- и субдурального пространства, дифференциальная диагностика тяжелого ушиба мозга от внутричерепных гематом и выявление гематом. Даже при применении ряда дополнительных методов исследования не всегда возможно установить наличие гематомы и ее локализацию, особенно при тяжелом состоянии больных. Метод диагностических фрезевых отверстий является первым этапом в проведении оперативного вмешательства. По нашим данным, как и в исследованиях многих клиницистов, больные удовлетворительно переносили операцию наложения диагностических фрезеотомий с последующим удалением травматических внутричерепных гематом.

Наложение диагностических фрезеотомий нами применялось у 12 (9,4%) из 127 больных с травматическими внутричерепными гематомами. Основным показанием к применению поисковых фрезеотомий явилось тяжелое состояние поступившего, необходимость срочного оперативного вмешательства. Метод был использован у 9 больных с односторонними субдуральными гематомами и у 3 пациентов с двусторонними.

Нами на опыте собственных наблюдений установлено, что в связи с большой частотой двусторонних гематом (до 15-20%), особенно при значительном повышении внутричерепного давления, лучше накладывать диагностические фрезеотомии. У пострадавших старших возрастных групп ревизию эпи- и субдурального пространства производили обязательно у всех больных, т.к. напряжение твердой мозговой оболочки отсутствовало, цвет ее не был изменен, что отмечено у 4 (33,3%) из 12 больных.

Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга. С помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга нам удалось выяснить, что в течение первых дней и недель (до 1-1,5 недель) ЧМТ, плотность травматических внутричерепных гематом обычно выше плотности мозгового вещества (гиперденсивные гематомы). С течением времени они становятся изоденсивными и гиподенсивными, что создает некоторые трудности в диагностике. Травматические внутричерепные гематомы, в частности субдуральные гематомы на МРТ снимках имеют форму серпа, иногда распространяющиеся от места формирования гематомы на 2-3 доли мозга. С помощью МРТ во всех случаях диагноз травматических внутричерепных гематом верифицирован точно с последующим подтверждением на операции.

Наиболее часто травматические внутричерепные гематомы располагались в типичном месте (p<0,05): в височной доле (80 – 63,0%), лобной доле (54 – 42,5%), теменной долях (48 – 37,8%), в затылочной доле головного мозга (17 – 13,4%) и задней черепной ямке (9 – 7,1%).

Таким образом, метод МРТ имеет большую диагностическую ценность особенно в остром периоде травмы при травматических внутричерепных гематомах. По нашим данным, метод МРТ весьма перспективен при обследовании больных с ЧМТ, особенно у тяжелых пациентов с грубыми повреждениями мозга.

Анализируя результаты МРТ у больных с ЧМТ, нами была отмечена определенная зависимость формирования травматических внутричерепных гематом от места приложения травмирующей силы. Наши наблюдения свидетельствует о том, что гематома формировалась, как на месте приложения травмирующей силы (99 больных - 78,0%), так и на противоположной стороне (28 - 22,0%).

Смещение срединных структур головного мозга подразделялись на три категории (<5мм, 5-15мм, >15мм). По степени смещения срединных структур головного мозга у 55 (43,3%) больных выявлено смещение в пределах 5-15 мм, более 15 мм смещение обнаружено у 42 (33,1%) пациентов, а у 30 (23,6%) пострадавших смещение было до 5 мм (p<0,05).

Распределение больных по величине размеров гематом показало следующие результаты: гематомы в объеме более 100 см³ отмечались у 63 (49,6%) пострадавших, в объеме 50-100 см³ гематомы выявлены у 55 (43,3%) больных, а гематомы величиной до 50 см³ были обнаружены у 9 (7,1%) больных (p<0,05). Показатели МРТ позволили своевременно уточнить диагноз и выполнить адекватный метод лечения. МРТ исследование головного мозга было проведено у 80 (63,0%) больных.

Приводим пример.

При динамическом МРТ-исследовании травматических внутричерепных гематом в сроки от 3 до 5 сут на фоне постепенного снижения плотности очажков геморрагии (вначале исчезают более глубинные кровоизлияния, затем субпиальные и кортикальные) выявлялось нарастание перифокального отека, который в отдельных наблюдениях трансформировался в долевой. Усиление отека мозга сопровождалось увеличением деформации близлежащих отделов желудочковой системы и подоболочечных пространств, а также в некоторых случаях смещением срединных структур до 5 мм.

В первые часы после ЧМТ вокруг обширных очагов размозжения появлялся перифокальный отек. Он мог быстро превращаться в долевой и затем, нередко имея четкую тенденцию к генерализации, распространяллся на соседние доли гомолатерального, а затем и противоположного полушария. В таких случаях отмечалось резкое сдавление желудочковой системы. Нередко наблюдалась значительная асимметрия и распространение отека, что приводило к увеличению смещения срединных структур. В конечном итоге, это могло привести к развитию дислокационной гидроцефалии.

При травматических внутричерепных гематомах обеих лобных долей наблюдалось заполнение хиазмальных цистерн, в результате чего эти цистерны первыми переставали визуализироваться. Диффузный отек мозга, распространяющийся на оба полушария, вызывало сдавление обоих желудочков и, при полном истощении резервных подоболочечных пространств, приводило к аксиальному вклинению ствола мозга на уровне тенториального или большого затылочного отверстий. Сочетание полушарного и генерализированного отека приводило к различным комбинациям бокового и аксиального вклинения с нарастанием деформации и сужения цистерн основания вплоть до полного их исчезновения.

Заключение. Наиболее прогностически значимыми шкалами для оценки тяжести ЧМТ и ее исходов в данное время являются шкала ком и исходов Глазго. В нашем исследовании обнаружена достоверная корреляция КТ и МРТ данных, полученных в области мозолистого тела, подкорковых образований, таламуса и стволовых структур (данные по шкале комы Глазго: R₁= -0,67, р<0,05; шкала исходов Глазго: R₂=-0,73, р<0,05) с исходами травматических внутричерепных гематом.

В диагностике травматических внутричерепных гематом наряду с клинико-неврологическим обследованием большое значение имеют дополнительные диагностические методы исследования, позволяющие уточнить локализацию патологического процесса. Данные КТ и МРТ исследования головного мозга, характеризуя состояние внутричерепного давления, выявляя объемное сдавление мозга травматическими внутричерепными гематомами дополняли диагностику и способствовали целенаправленному лечению больных.

1. Коновалов, А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий [Текст] / А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман // Вопр. нейрохирургии. - 2004. - №4 -С. 18-25.
2. Мамытов, М.М. Нейрохирургические проблемы очаговых поражений головного мозга [Текст] / М.М. Мамытов, К.Б. Ырысов, Э.М. Мамытова. – Бишкек: Алтын тамга, 2010. – 190с.
3. Ырысов, К.Б. Результаты лечения больных с травматическим сдавлением головного мозга [Текст] / К.Б. Ырысов, А.Ы. Муратов, Ж.Б. Бошкоев // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2018. – №2. – С.81-89.
4. Ырысов, К.Б. Результаты клинико-инструментального исследования больных с травматическим сдавлением головного мозга[Текст] / К.Б. Ырысов, А.Ы. Муратов, И.Т. Ыдырысов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2018. – №2. – С.75-81.
5. Duhem R. Main temporal aspects of the MRI signal of intracranial hematomas and practical contribution to dating head injury [Text] / R. Duhem, M. Vinchon, V. Tonnelle // Neurochirurgie, 2006. - Vol. 52. – P. 93-104.
6. Laalo J.P. Reliability of diagnosis of traumatic brain injury by computed tomography in the acute phase [Text] /　J.P. Laalo // J Neurotrauma,　2014. – Vol. 26(12). – P.2169–2178.
7. Pandor A. Diagnostic Accuracy of Clinical Characteristics for Identifying CT Abnormality after Severe Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis [Text] / A. Pandor, S. Harnan, S. Goodacre // J Neurotrauma., 2011 - Vol. 72, N4. – P. 17-23.