Нейрохирургическое лечение и послеоперационные осложнения при травматическом сдавлении головного мозга

В исследовании было 109 (85,8%) мужчин и 18 (14,2%) женщин (p<0,05). Средний возраст больных колебался от 17 до 82 лет и составлял 42,4±5,6 лет. Из 127 больных 8 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 6,3%.

Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, травматическое сдавление головного мозга, внутричерепная гематома, трепанация черепа.

There are 109 males (85.8%) among examined and 18 females (14.2%) in this study. Age of injured patients ranged from 17 to 82 years. Median age was 42.4±5.6 years. Eight patients out of 127 died after surgery. General mortality was 6.3%.

Key words: Traumatic brain injury, traumatic brain compression, intracranial hematoma, craniotomy.

Актуальность. Выбор тактики лечения травматических внутричерепных гематом определяется такими факторами, как: 1) объемы и суммарное количество излившейся во внутричерепное пространство крови; 2) особенностью расположения в полушариях головного мозга, супра- и субтенториально др.; 3) наличие и удельный вес сопутствующих повреждений мозга – очаги размозжения, вдавленные переломы и др.; 4) тяжестью состояния пострадавшего по церебральным и внецеребральным показателям; 5) дислокации ствола мозга по неврологическим, КТ и МРТ данным [1-5].

Многие авторы предпочитают резекционную трепанацию черепа, некоторые - метод наложения фрезевых отверстий с последующим удалением гематом физиологическим раствором. Авторы считают, что резекционную трепанацию с целью декомпрессии, следует производить только тем больным, у которых ушиб головного мозга сочетается с глубокой комой и выраженным отеком-набуханием головного мозга [6-10].

Вопрос выбора метода трепанации черепа при травматическом сдавлении головного мозга представляется актуальным.

Материал и методы. Анализированы данные 127 больных с изолированной черепно-мозговой травмой за период с 2013 по 2017гг. и оперированных в отделениях нейрохирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы и Ошской городской клинической больницы. Острые и подострые травматические внутричерепные гематомы более часто встречались при бытовом (38 больных – 29,9%) и транспортном (34 больной – 26,8%) травматизме (p<0,05).

Всем поступившим больным при поступлении было проведено клинико-неврологическое исследование, КТ и/или МРТ исследование головного мозга, и после установки диагноза больные подвергались операции в течение первых 24 часов с момента получения травмы.

Результаты. В нашем исследовании было 109 (85,8%) мужчин и 18 (14,2%) женщин (p<0,05). Средний возраст больных колебался от 17 до 82 лет и составлял 42,4±5,6 лет. Из 127 больных 8 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 6,3%. Последовательно ряд факторов были признаны значимыми по отношению к случаям смерти. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 61 лет, тогда как пол больных не был определен фактором летальности.

По данным полученных результатов, дооперационный показатель по ШКГ значимо коррелировал с внутригоспитальной летальностью. Из 91 (71,6%) больных с предоперационной оценкой по ШКГ 8 и <8 баллов умерло 6 (6,6%). В тоже время, 2 (6,1%) случая смерти имел место из 33 (26,0%), у которых до операции отмечалось от 9-11 баллов по ШКГ.

С помощью корреляционного анализа по методу Спирмена установлена высокодостоверная зависимость между исходами ЧМТ по шкале Глазго и тяжестью состояния больных по шкале комы Глазго (R=0,65; p<0,05). Это доказывает то, что в исследовании адекватно использованы обе шкалы при оценке тяжести ЧМТ и ее исходов.

Анализ соотношения между локализацией гематомы и летальностью не показал статистически значимых закономерностей, хотя предполагалось, что она должна была быть более высокой у больных с гематомами задней черепной ямки (p>0,05).

Относительно объема гематомы, летальность была выше у больных с большими гематомами (>50мм, p<0,05). Имела значение и степень смещения срединных структур по МРТ головного мозга и она строго соотносилась к летальности. В сравнении с больными со смещением срединных структур 5-15 мм, у больных со смещением более 15 мм имела место значительно высокая летальность (33,1% против 43,3%, p<0,05). Наличие синдрома вклинения мозга значительно коррелировало с летальностью, что у больных с вклинением отмечена в 38,6% случаев, т.е. больше чем в сравнении с другими пациентами без вклинения (12,1%). Двустороннее вклинение было строгим прогностическим предиктором смерти, составляя 65,2%. Более того, имела существенное значение и длительность вклинения мозга, она строго коррелировала с летальностью: чем дольше период вклинения, тем выше риск летального исхода. В таблице 1 приведено распределение летальных случаев в зависимости от вида оперативных вмешательств и по возрасту.

Таблица 1 - Распределение летальных случаев по виду оперативных вмешательств и возрасту (p<0,05)

Отек головного мозга строго коррелировал с внутригоспитальными случаями смерти. Из 26 больных с отеком мозга в интра- и послеоперационном периодах 15 (57,7%) умерли; у больных с интраоперационным отеком мозга наблюдалась значительно высокая летальность.

Наиболее хорошие результаты, естественно, получены при применении метода широкой трепанации и менее благоприятные - при использовании расширенных диагностических фрезеотомий или РТЧ, когда тяжесть состояния пострадавшего не позволила прибегнуть к вмешательству большего объема.

Процент летального исхода рос по мере роста степени нарушения сознания (оглушение-сопор-кома), и наоборот процент благоприятного исхода (улучшение) снижался по мере роста степени нарушения сознания.

Степень нарушения сознания определяла вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы при травматических внутричерепных гематомах (табл. 2).

Таблица 2 - Исходы в зависимости от степени нарушения сознания (p<0,0002)

Как видно из таблицы 2, из 17 (13,4%) больных в коматозном сознании умерли 8, из 46 (36,2%) больного в сопоре – 2, и из 64 больных в оглушении – 0 (p<0,0002).

Основными причинами летальности при травматических внутричерепных гематомах были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение головного мозга, не полное удаление или частичное удаление гематом, вторичные стволовые кровоизлияния. Эти данные послужили нам для применения превентивных мер по стабилизации нервно-психического статуса больных с целью предотвращения неблагоприятных исходов.

Приводим пример.

На результаты проведенных оперативных вмешательств существенно влияло состояние больных перед операцией. Особенно ярко это обнаруживалось в том случае, когда тяжесть состояния не позволяет провести тщательное обследование больных. При наличии витальных нарушений оперировать больных даже с единичными внутричерепными гематомами не представлялось возможным.

Однако, наши наблюдения показали, что оперировать даже крайне тяжелых больных необходимо в остром периоде ЧМТ, хотя в ряде случаев невозможно было с точностью установить характер стволовых нарушений. Следует отметить, что удаление травматических внутричерепных гематом и контузионных очагов в сочетании с комплексом реанимационных мероприятий позволяет спасти жизнь тем больным, которым отсроченные операции уже помочь не смогли бы.

Таблица 3 – Результаты лечения по шкале исходов Глазго (p<0,05)

Как видно из таблицы 3, при оценке качества жизни пролеченных нами пациентов по шкале исходов Глазго хорошее восстановление – возвращение к нормальной жизни при минимальных нарушениях (5 баллов) отмечено у 68 (53,5%) больных; умеренная инвалидизация (4 балла) – у 29 (22,8%); тяжелая инвалидизация (3 балла) – у 13 (10,2%) и стойкое вегетативное состояние (2 балла) - у 9 (7,1%) пациентов (p<0,05).

Для определения нашей стратегии и хирургического лечения травматических внутричерепных гематом мы проанализировали причины смерти оперированных больных, чтобы ретроспективно оценить в каких случаях при современных возможностях нейрохирургии и реанимации, вмешательство будет неэффективным, а в каких случаях при более правильном и своевременном лечении можно было бы надеяться на благоприятный исход. Больные молодого и среднего возраста и лица 60 лет и более, были нами изучены с точки зрения причин, приведших к летальному исходу.

В группе больных до 21-60 лет умерли 4 больных. При анализе причин летальности было выявлено, что 1 из них погиб в первые часы или сутки, от ушиба-кровоизлияния в ствол мозга, 3 больных - в послеоперационном периоде от отека головного мозга с вклинением, развившимся внезапно на 3-6 сутки после удаления травматических внутричерепных гематом. Сначала состояние этих больных улучшилось, они стали доступны контакту, но затем, в течение нескольких часов появилась бурно выраженная общемозговая симптоматика с последующим присоединением стволовой симптоматики и нарушением витальных функций. На патологоанатомическом вскрытии у данных больных выявлен резкий отек и набухание головного мозга, который привел к компрессии ствола мозга и больные погибли из-за нарушения гемодинамики в головном мозге.

Таким образом, 3 больным из данной группы, из-за перечисленных нами причин, помощь оказалась неэффективной. Удаление очагов размозжения, интенсивная противоотечная терапия могли бы обеспечить спасение пострадавших.

В средневозрастной группе (41-60 лет) умерли 3 человека. В этой группе, на фоне имеющейся у больных гипертонической болезни, атеросклероза и хронических заболеваний возрастает тяжесть внемозговых осложнений в виде гипостатической пневмонии, фиброзно-гнойного трахеобронхита и кровоизлияний в паренхиматозные органы. В этой группе была велика частота повреждений костей черепа и внутренних органов, 1 больной этой группы погиб в послеоперационном периоде в течение первых суток от первично-стволовых кровоизлияний. У этого больного, кроме основного очага и кровоизлияний в полушария и ствол мозга, обнаружены мелкие кровоизлияния в желудке, перикарде, легких, кишечнике и надпочечниках. Такое сочетание кровоизлияний следует рассматривать, как вазомоторные или диапедезные. Кровоизлияния в надпочечниках также как кровоизлияния в ствол, следует считать несовместимыми с жизнью. Отмечена зависимость частоты сочетанных кровоизлияний в паренхиматозные органы от возраста. Частота их с увеличением возраста нарастает. Во всех случаях кровоизлияний развивался отек-набухание головного мозга с ущемлением в большом затылочном отверстии стволовых отделов мозга. Такое сдавление ствола приводит к его ишемии с нарушением сердечной и дыхательной функций.

Таким образом, спасти одного больного с кровоизлиянием в ствол мозга, несмотря на применение существующих в настоящее время методов и средств, не представлялось возможным.

Наше исследование показало, что из числа лиц пожилого и старческого возраста (61 лет и старше) умерло 4 больных, двое из них погибли в первые сутки при явлениях нарастающей стволовой декомпенсации.

Заключение. Анализ позволяет нам высказать предположение о том, что своевременное радикальное удаление травматических внутричерепных гематом, удаление во время операции размозженных элементов мозговой ткани в очагах ушибов, несомненно, приводит к снижению выраженности гибельных для организма посттравматических реакций. Более целенаправленное проведение комплекса реанимационных мероприятий с учетом своеобразия возрастной реактивности организма, несомненно, позволило бы сделать эти реакции менее бурными и таким образом спасти часть пострадавших этой группы, по крайне мере, тех, у которых не было грубых вторичных поражений церебральной гемодинамики.

Литература:

1. Мамытов, М.М. Дифференцированный подход в лечении ушибов головного мозга [Текст] / М.М. Мамытов, К.Б. Ырысов, Э.М. Мамытова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2014. - №12. – С.43-48.
2. Муратов, А.Ы. Фазность течения послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга [Текст] / А.Ы. Муратов, Ж.Б. Бошкоев, К.Б. Ырысов // Вестник ОшГУ, 2016. - №1. – С.35-38.
3. Общая характеристика организации специализированной помощи при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме в Ошской области [Текст] / К.Б. Ырысов, А.Ы. Муратов, А.А. Ибраимова, М.Б. Ырысова // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2017.　- №1. - С. 82-86.
4. Потапов, А.А. Современные подходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы [Текст] / A.A. Потапов, В.Н. Корниенко, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2010. - том 4. - №1- с.4-12.
5. Турганбаев, Б.Ж. Дифференцированное лечение аксиальной дислокации головного мозга при черепно-мозговой травме [Текст] / Б.Ж. Турганбаев, К.Б. Ырысов, Т.С. Жапаров // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева, 2017. - №1. – С.110-116.
6. Черепно-мозговая травма: клиника, диагностика (Методические рекомендации) [Текст] / под. ред. К.Б. Ырысова. – Бишкек: Алтын Тамга, 2009. – 21с.
7. Черепно-мозговая травма: лечение (Методические рекомендации) [Текст] / под. ред. К.Б. Ырысова. – Бишкек: Алтын Тамга, 2009. – 24с.
8. Ыдырысов, И.Т. Диагностика и лечение сочетанных травм (клиническое руководство) [Текст] / И.Т. Ыдырысов, К.Б. Ырысов. – Б.: 2017. – 92с.
9. Ырысов, К.Б. Влияние возрастного фактора на исход острых субдуральных гематом [Текст] / К.Б. Ырысов // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. - 2013. – Т.- 1. – С.37-41.
10. Ырысов, К.Б. Диагностическое и прогностическое значение данных магнитно-резонансной томографии при тяжелой черепно-мозговой травме [Текст] / К.Б. Ырысов, К.А. Азимбаев, Б.К. Ырысов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2016. - №7. – С. 64-70.