Морфофункциональные особенности язвенной болезни у пациентов старшей возрастной группы

И.Г. Джитава¹, Г.О. Смирнова², С.В. Силуянов², А.Е. Богданов², М.Д. Поливода^3
1Городская клиническая больница № 36, Москва (главный врач – В.Н. Французов);
²Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета, Москва (зав. кафедрой – проф. В.А. Ступин);
³Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований, отдел физиологии, Москва (директор – проф. А.П. Эттингер).

В работе представлен анализ комплексного исследования секреторной, моторной функций, кровотока и морфологии слизистой желудка у 1229 пациентов пожилого возраста и 1091 пациента контрольной группы с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пролеченных в двух клиниках г. Москвы за период 1990–2008 гг. Выявлено: у больных пожилого возраста язвенная болезнь возникает на фоне нормальной или пониженной секреции желудка, в патогенезе преобладают нарушения моторики гастродуоденальной зоны, чаще наблюдается трофический характер язв и отсутствие Нр-инвазии, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

Ключевые слова: язвенная болезнь, пожилой возраст, морфофункциональные особенности.

Для корреспонденции:

Смирнова Галина Олеговна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова Адрес: 111734, Москва, ул. Вешняковская, 23 Телефон: (499) 375-9001 E-mail: katerina(а)hospital15.com 

Информация об авторах:
 

• Силуянов Сергей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова Адрес: 111734, Москва, ул. Вешняковская, 23 Телефон: (499) 375-9001.
• Богданов Андрей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова Адрес: 111734, Москва, ул. Вешняковская, 23, Телефон: (499) 375-1811. 
• Джитава Ираклий Георгиевич, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением Городской клинической больницы № 36 Адрес: 105187, Москва, ул. Фортунатовская, 1 Телефон: (495) 166-9820.
• Поливода Михаил Дмитриевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела физиологии НИИ ФПБИ Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 
• Телефон: (495) 434-1192.

Несмотря на заметные успехи в диагностике и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эта проблема продолжает занимать важное место в структуре заболеваемости населения нашей страны [1–4].

Особым моментом является наличие значительного количества пациентов пожилого и старческого возраста, которые составляют 14–40% в структуре язвенной болезни [2].

Основными проблемами, препятствующими достижению значительных успехов в лечении язвенной болезни у этой группы пациентов, остаются до сих пор не решенные вопросы преобладания факторов агрессии и стимуляции собственных защитных сил организма у больных старше 60 лет [2, 5, 6]. Продолжает сохраняться неясность в диагностике и классификации симптоматических язв [7, 8].

Существуют одинаковые схемы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки [9–11]. У больных в возрасте старше 60 лет заживление язв отличается замедленным характером, что во многих случаях ошибочно трактуется как хроническая язва, хотя на самом деле это симптоматическая язва. Это приводит к применению неэффективных схем лечения [2, 7, 10]. Больные старческого возраста отличаются низкой секреторной активностью желудка, атрофией слизистой оболочки желудка, что чаще всего является следствием снижения органного кровотока.

По классификации ВОЗ (1996), к пожилому и старческому возрасту относят людей, достигших 60 лет. Среди них выделяют 3 группы: пожилой возраст – 60–75 лет, старческий – 76–90 лет и долгожители – старше 90 лет. В этих группах продолжают оставаться актуальными поиски наиболее рациональных схем медикаментозной терапии в зависимости от функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выбор наиболее значимых диагностических методов, и, что не менее важно, определение показаний к оперативному лечению, а в последующем – адекватному консервативному лечению, имеет в этой возрастной группе определяющее значение.

Пациенты и методы

Работа выполнена в Городской клинической больнице № 15 им. О.М. Филатова, на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета за период 1990–2008 гг.

Были обследованы 1229 пациентов пожилого возраста.

Средний возраст больных составил 68,8 года и был несколько выше у пациентов с язвенной болезнью желудка.

Для сравнения функциональных особенностей язвенной болезни у больных различного возраста была выбрана группа пациентов с язвенной болезнью в возрасте от 18 до 59 лет (1091 человек). Средний возраст в контрольной группе составил 42,4 года. Контрольная группа рандомизирована по характеру патологии и осложнений с основной группой пожилых пациентов. У 820 пациентов старше 60 лет и у 715 контрольной группы язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 409 больных пожилого возраста и 376 лиц контрольной группы – в желудке. Для подразделения больных с язвенной болезнью желудка на группы использовали классификацию А.Johnson (1969 г).

Согласно этой классификации, к язвенной болезни 1 типа относятся медиогастральные язвы, к язвенной болезни 2 типа – сочетанная локализация язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, к 3 типу – язвы пилорического канала. У всех пациентов в нашем исследовании были осложненные формы язвенной болезни, что является типичным в настоящее время [3].

При сравнении характера осложнений у пациентов разных возрастных групп необходимо отметить, что у пациентов пожилого возраста в два раза чаще встречалось такое осложнение язвенной болезни, как стеноз – у 129 (11%) больных, по сравнению с 63 (6%) пациентами контрольной группы. На первом месте в структуре осложнений язвенной болезни стоит желудочно-кишечное кровотечение (81% как в основной, так и в контрольной группе). А перфорация язвы чаще встречается в молодом возрасте (у 145 (13%) пациентов; рис. 1). У пациентов старшей возрастной группы в четыре раза чаще встречалось сочетание осложнений язвенной болезни (у 86 (7%) против 15 (2%) у больных контрольной группы). Обследование пациентов с язвенной болезнью проводится по следующей схеме.

Рис. 1. Характер осложнений у пациентов основной и контрольной групп

Клиническое обследование – выявление характерных жалоб, длительности язвенного анамнеза, характера течения заболевания и наличия осложнений. Следует отметить, что в последнее десятилетие изменился характер течения язвенной болезни: у половины пациентов (52,5%) в контрольной и основной группе не было язвенного анамнеза, и заболевание сразу манифестировало с развития осложнений. Короткий язвенный анамнез от 1 до 5 лет был выявлен у 26,8% больных как основной, так и контрольной групп. Язвенный анамнез более 5 лет был выявлен у 20,7% больных. Эндоскопическое исследование проводилось аппаратом GIF-Q30 фирмы OLYMPUS (Япония) с торцевой оптикой. Во время исследования оценивались локализация язвенного дефекта, размеры язвы, ее глубина, степень выраженности воспалительного вала, определялись состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, степень распространенности и выраженности гастрита, степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса, признаки нарушения эвакуации из желудка. Секреторная функция желудка исследовалась на 3–5-е сутки у пациентов основной и контрольной групп методом традиционной кратковременной рН-метрии на аппарате Гастроскан-5М НПО «Исток-Cистемы» (г. Фрязино). Исследование проводили в 4 этапа: базальное исследование, стимулированное исследование, щелочной тест Ноллера (время и индекс). Оценивали следующие показатели: базальный и стимулированный индексы агрессии, щелочное время и щелочной индекс [4, 6].

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) оценивали при рН-метрии на базальном этапе исследования. Патологическим считали появление дуоденогастрального рефлюкса в течение более 5% времени исследования [8, 9]. Для оценки нарушений кровообращения слизистой желудка при язвенной болезни желудка у пациентов разных возрастных групп использовали внутрижелудочную реовазографию (импедансную плетизмографию) с помощью прибора «Реовазограф» и эндоскопическую лазерную допплеровскую флоуметрию аппаратом BLF-21 (Transonic Systems Inc., США) по методике А.И. Курпаткина [12]. Обследованы 46 пациентов пожилого возраста с размерами язв более 2,0 см и 20 больных контрольной группы с размерами язв 0,5–1,0 см на 10–14-е сутки от момента поступления в клинику. Оценивались значения импеданса, общего периферического сопротивления в стенке желудка (ОПС) и удельного периферического сопротивления (УПС). При лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) анализировали величину показателя микроциркуляции (ПМ), его среднеквадратичное отклонение (СКО). Кроме того, изучали ритмические составляющие сократительной активности микрососудов (флаксмоций) и величину интегрального микрогемодинамического показателя – индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) по методике А.И. Курпаткина [12]. Морфологическое исследование проводилось у всех больных в основной и контрольной группах. Биопсия для морфологического исследования выполнялась при первой ЭГДС из фундального, антрального отдела желудка и язвы. При морфологическом исследовании препараты окрашивались по Романовскому–Гимзе или Граму. Оценивалась степень выраженности и активности гастрита по Сиднейской классификации М. Dixon (1996 г.), степень выраженности атрофии слизистой.

Для обнаружения Нelicobacter рylori использовали морфологический и цитологический методы.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе секреторной активности желудка у пожилых пациентов наблюдали достоверное снижение секреции как при язвах двенадцатиперстной кишки, так и при язвах желудка. С возрастом отмечали снижение интенсивности кислотопродукции при всех типах язвенной болезни, о чем свидетельствует увеличение щелочного времени и щелочного индекса у пожилых пациентов всех групп.

Показатели секреторной функции желудка у пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели секреторной активности желудка пациентов основной и контрольной групп по данным рН-метрии

Всех пациентов основной и контрольной групп с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от характера секреторной активности желудка разделили на группы с повышенной (1,2 ± 0,5), нормальной (2,4 ± 0,5) и пониженной (4,2 ± 0,8) секрецией соляной кислоты (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных основной и контрольной групп по характеру секреторной активности желудка

С возрастом снижается интенсивность кислотопродукции, но у 47% пациентов пожилого возраста сохраняется гиперацидность, которая может служить причиной возникновения язвы. Число больных с нормальной или пониженной секреторной функцией желудка было практически одинаковым в процентном соотношении в обеих возрастных группах (p < 0,05). Образование язв у этих больных вероятнее всего происходит на фоне нарушений гастродуоденальной моторики и не связано с кислотно-пептическим фактором.

Секреторная функция при язвах желудка 2 и 3 типов не различалась у больных основной и контрольной групп. Эти типы язвенной болезни в 100% случаев протекают на фоне повышенной секреторной активности желудка и у трети больных сопровождаются выраженным дуоденогастральным рефлюксом. Однако при язвенной болезни желудка у пожилых пациентов отмечено снижение в 4,5 раза интенсивности кислотопродукции (щелочное время 16,3 ± 7,3 мин, щелочной индекс 4212,9 ± 2507 ед.) в сравнении с больными контрольной группы (щелочное время 9,6 ± 5,2 мин, щелочной индекс 946,4 ± 476 ед.).

Дуоденогастральный рефлюкс в 1,5–2 раза чаще наблюдался у пожилых пациентов и является характерным нарушением моторики гастродуоденальной зоны у больных этой возрастной группы. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки частота выявления ДГР составляла 62% в основной и 46% – в контрольной группе.
  
При желудочных язвах ДГР встречался реже: при язвенной болезни желудка 1 типа – в 14% случаев в основной и в 8% случаев – в контрольной группе, при ЯБЖ 2 типа – в 48% случаев в основной и в 30% случаев – в контрольной группе, а при ЯБЖ 3 типа – в 28% и 22% случаев соответственно.

При исследовании кровотока в желудке показатели общего периферического сопротивления у больных контрольной группы с язвенной болезнью желудка на 10–14-е сутки были выше в 2,7 раза, удельного периферического сопротивления – в 1,9 раза, а импеданса – в 1,7 раза по сравнению с показателями пожилых пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Показатели реогастрографии у пациентов основной и контрольной групп с язвенной болезнью желудка

При исследовании кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у этих больных мы выявили, что величина показателя микроциркуляции (ПМ) в теле и антральном отделе желудка существенно не отличалась у больных контрольной и основной групп, тогда как форма ЛДФ-кривой у пожилых пациентов была более сглаженной, уплощенной, с уменьшенной амплитудой характерных колебаний. Это отражалось на показателях среднеквадратического отклонения (СКО); у больных пожилого возраста они были достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3. Показатели кровотока тела и антрального отдела желудка методом ЛДФ у пациентов основной и контрольной групп

При язвенных поражениях слизистой происходит снижение активного компонента вазомоций на фоне сохранения или возрастания пассивных составляющих. Снижение в 1,2 раза индекса эффективности микроциркуляции у пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка свидетельствовало о снижении регионарного кровотока в желудке и, возможно, трофическом характере язв.

Снижение показателей кровотока слизистой желудка позволяет прогнозировать увеличение сроков рубцевания язв у больных пожилого и старческого возраста. Сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов составили 21 ± 3,5 дня и не отличались от сроков рубцевания язв в контрольной группе (20 ± 5,5 дня), а сроки рубцевания язв желудка у пожилых пациентов с подозрением на трофический характер язв составили 48 ± 8,5 дня, то есть были в два раза больше, чем у больных контрольной группы (p < 0,05).

При сравнении результатов морфологического исследования слизистой желудка пациентов основной и контрольной групп выявлено, что у пожилых пациентов частота атрофических форм гастрита в 10 раз превышает встречаемость его у пациентов молодого возраста (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости атрофического гастрита в основной и контрольной группах пациентов с язвенной болезнью

Характерные морфологические изменения у пожилых пациентов наблюдаются и в зонах, весьма удаленных от язв.

При язвах двенадцатиперстной кишки в области дна желудка наблюдаются признаки хронического атрофического гастрита, нередко с явлениями кишечной метаплазии. Данные морфологические изменения слизистой были характерны для гигантских язв площадью более 2 см. Язвы таких размеров выявлены у 92 пациентов старше 60 лет, у всех из них был обнаружен атрофический гастрит.

Особое значение в формировании язв на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки придается выявляемости Нelicobacter рylori [9, 10]. Мы проследили частоту встречаемости Нelicobacter рylori у пациентов с язвенной болезнью в различных возрастных группах. В отличие от пациентов молодого возраста, у которых большинство язв возникает на фоне инфекции Нelicobacter рylori, частота обнаружения Нelicobacter рylori в пожилом возрасте составляет не более 68% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и только 34% – при язвенной болезни желудка. Возрастное снижение частоты инфицированности Нelicobacter рylori коррелировало (0,25 < |r| < 0,75) с увеличением частоты обнаружения атрофических форм гастрита. При активных формах гастрита у пожилых пациентов частота обнаружения Нelicobacter рylori составляла 98% [9, 10].

Большинство исследователей считают, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в молодом возрасте всегда возникает на фоне повышенной секреторной активности, а с возрастом секреторная активность желудка снижается и язвы у 75–80% пожилых больных возникают на фоне пониженной секреции [2].

Особенностями морфологической картины язв у пожилых пациентов являются обширность и глубина поражения слизистой язвенно-некротическим процессом на фоне атрофического гастрита. В этом возрасте в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой встречались язвы больших и гигантских размеров. С увеличением размеров и глубины язвенных дефектов увеличивается риск появления основных осложнений. Поэтому в последнее время мы наблюдаем пациентов пожилого возраста без длительного язвенного анамнеза, у них первая манифестация язвы проявляется осложнением – перфорацией или кровотечением. При появлении атрофических изменений слизистой гастродуоденальной зоны резко уменьшается обсемененность слизистой Нelicobacter рylori, составляющая чуть более 20% случаев у больных пожилого возраста с локализацией язвы в желудке. Можно предполагать, что при длительном язвенном анамнезе персистирование Нelicobacter рylori способствует развитию атрофического гастрита, на фоне которого снижается кислотопродукция и изменяются условия для дальнейшего наличия инфекции.
 
В пожилом возрасте при язвенной болезни желудка более часто наблюдается трофический характер язв; наличие декомпенсированных форм сопутствующей патологии, нарушение микроциркуляции в стенке желудка и прием большого числа лекарственных препаратов снижают регенераторные процессы в язвах и способствуют увеличению сроков их рубцевания и появлению осложнений.

Заключение

Функциональные причины, приводящие к развитию язвенной болезни, отличаются у пациентов разных возрастных групп. У больных в молодом возрасте наиболее часто встречается типичная кислотно-пептическая язвенная болезнь, характеризующаяся повышенной секреторной активностью желудка, отсутствием моторных нарушений гастродуоденальной зоны, активным гастритом и выраженной Нр-инвазивный. Данный вариант течения заболевания хорошо вписывается в стандартные схемы противоязвенной терапии; при наличии осложнений и необходимости оперативного лечения преимущество следует отдавать органосохраняющим операциям.

У больных пожилого возраста язвенная болезнь возникает на фоне нормальной или пониженной секреции желудка, в патогенезе заболевания преобладают нарушения моторики гастродуоденальной зоны. Болезнь протекает благоприятно, в большинстве случаев обострение язв происходит на фоне декомпенсации сопутствующей патологии или приема лекарственных средств. У ряда больных язвы приобретают трофический характер, большие размеры и склонность к пенетрации. В схему лечения таких больных необходимо включать средства, нормализующие моторику, сосудистые препараты и гастропротекторы. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора следует считать экономную резекцию желудка при язвенной болезни 1 типа или сочетание антрумрезекции по Ру с ваготомией при других типах язвенной болезни.

Литература

1. Чернин В.В. Язвенная болезнь. – Тверь, 2000. – С.187–226.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Рус. мед. журн. –1999. – Т.7. – №16. – С.769–771.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. – М., «МЕДпрессинформ», 2002. – С.59–62.
4. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования: пособие для врачей. – М., 2009. – С.5–16.
5. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: учебно-методическое пособие. – С-Пб., Российская военно-медицинская академия, 2002. – С. 38–44.
6. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы обследования в хирургической гастроэнтерологии: методические рекомендации для врачей. – М.,2002. – С.92–105.
7. Аурин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: «Триада-Х», 1998. – 168 с.
8. Маев И.В., Самсонов А.А., Дронова О.Б. Секреторная, моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки и дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. – 2000. – №6. – С.39–42.
9. Ермолов А.С., Кудряшова Н.Е., Ишмухаметов А.И. Кислотопродуцирующая и моторно-эвакуаторная функция желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – №1. – С.80–82.
10. Chandrakumaran K., Vaira D., Hobsley M. Duodenal ulcer, Helicobacter pylori, and gastric secretion // Gut. – 1994(Aug). – V.35. – P.1033–1036.
11. Franceschi M., Di-Mario F., Leandro G., Bozzola L., Valerio G. The long-term clinical outcome of elderly patients with Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease // J. Gerontology. – 1998. – V.44. – P.153–158.
12. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2005. – 256 с.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru