Иркутская область сместилась со второго на третье место по заболеваемости ВИЧ-инфекцией по Сибири
Научно-практическая конференция «Итоги реализации модели противодействия распространению ВИЧ-инфекции на территории Иркутской области в 2018 году» прошла в Иркутске.
200 специалистов и учёных, занимающихся лечением и профилактикой
ВИЧ-инфекции, обсудили итоги совместной работы в Прибайкалье за прошлый год.
Девятичасовое совещание и научно-практическая конференция прошли на базе
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутский областной
центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (Центр
СПИД). Открывая встречу, специально приехавшие на неё представители федеральных
структур оценили положительно успехи модели противодействия социально значимой
болезни в Прибайкалье и призвали продолжить использовать совместные достижения
для дальнейшего искоренения новых случаев данной социально значимой болезни в
регионе, поскольку в целом обстановка с болезнью остаётся сложной.
В своём докладе о выполнении критериев государственной Стратегии
противодействия ВИЧ-инфекции главный врач Центра СПИД – главный специалист
Минздрава РФ по ВИЧ-инфекции по СФО Юлия Плотникова обратила внимание
присутствующих, что Иркутская область занимает 1-е место по уровню охвата
населения обследованием. В 2018 году тест на ВИЧ прошли 752,5 тысячи человек –
или 31,4% всех жителей. При этом выявляемость болезни (доля положительных
результатов по отношению к общему числу исследований) снизилась на 19,6%. По
данным Федерального регистра регион опустился ещё на одну строчку ниже в
сибирском антирейтинге заболеваемости болезнью, вызываемой вирусом
иммунодефицита, заняв в нём третье место (девятое по стране) и пропустив вперёд
Новосибирскую область. В 2018 году число новых инфицирований в Прибайкалье
составило 141,7 случаев на 100 тысяч человек населения – или 3 414 вновь
поставленных диагнозов. На фоне роста охвата тестированием заболеваемость
снизилась на 12,7% (на 496 человек).
При этом смертность от ВИЧ снизилась на 28,4% (55,2 смертей на 100 тыс. чел.
населения в 2017 году против 39,5 в 2018 году).
Чаще, чем в среднем по области, ВИЧ у местных жителей выявляли на 18
территориях Прибайкалья. Первое место среди таких муниципалитетов занял
Балаганский район (278,8 случаев на 100 тысяч человек населения), вместе с тем,
данный район занимает первое место и по уровню диспансерного охвата
ВИЧ-положительных пациентов и их лечения. На втором месте по заболеваемости –
Братский район, где на 100 тысяч жителей зарегистрировано 210,6 новых заражений
ВИЧ-инфекцией. Третье место в списке неблагополучных территорий области –
Усолье-Сибирское и Усольский район. Там зафиксированы 205,3 случая инфицирования
на 100 тысяч человек населения.
По данным Федерального регистра пациентов, 1 января 2019 года, в Иркутской
области проживало 28 808 человек с вирусом иммунодефицита в организме. На учёте
из них состояли 23 800 (82,6%). Терапию получали 14 374 пациента (60,4% от
диспансерной группы). Таким образом Иркутская область выполнила полностью
целевые показатели Стратегии противодействия ВИЧ-инфекции.
- Нас признали одной из лучших профильных медицинских организаций страны и
наградили почётным знаком «За достижения в борьбе с ВИЧ-инфекцией» в 2018 году
от Министерства здравоохранения России, - поделилась в перерыве конференции
главный врач Центра СПИД, главный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава РФ по СФО
Юлия Плотникова. – В этом году мы, безусловно, продолжим расширять профилактику
и лечение болезни, вызываемой вирусом иммунодефицита человека. Для этого в
планах у регионального Минздрава открытие нашего структурного подразделения в
Братске. Важным предстоящим событием для нас станет Байкальский форум
противодействия ВИЧ-инфекции. В этом году его посвятят 30-летию комплексной
медицинской службы, работающей над устранением этой социально значимой болезни в
Прибайкалье. Ожидается приезд высоких гостей – представителей Международной
программы ООН по ВИЧ/СПИДу, крупных а также учёных мирового уровня.
Интерес у собравшихся вызвал доклад об опыте работы первого в стране кабинета
психологической разгрузки и раскрытия диагноза для детей и подростков, живущих с
ВИЧ. Его открыли осенью в педиатрическом отделении Центра СПИД. В течение трёх
последних месяцев 2018 года внутри этого нового комфортного пространства в
располагающей к доверию обстановке при поддержке медицинского психолога о своём
положительном статусе узнали 32 подростка. Доверительный формат беседы позволил
улучшить их отношения с родителями и опекунами, ранее не сообщавших детям о
болезни. Помимо этого в детско-подростковом кабинете Центра СПИД проходят
регулярные встречи на равных, собираются группы поддержки. Одну из них в
сентябре посетила посол доброй воли «ЮНЭЙДС» Вера Брежнева. Во время
двухчасового общения с подростками звезда постаралась поднять их самооценку,
внушить им чувство уверенности в себе и дать положительную мотивацию на будущую
жизнь. Артистка, выступающая послом доброй воли «ЮНЭЙДС», высоко отозвалась для
журналистов об уровне организации медицинской помощи в Иркутской области для
детей и взрослых, живущих с ВИЧ, а также профилактики распространения вируса
среди местных жителей.
- Иркутская область относится к регионам с большим распространением
ВИЧ-инфекции, но масштаб проблемы – это один из критериев оценки ситуации.
Другой, даже более важный для врачей и пациентов критерий – это масштаб ответа
на проблему. И он здесь достаточно мощный, - поделился после конференции
заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения
ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг. – Это
и активный и постоянно растущий охват терапией. По эффективности лечения регион
тоже находится в ряду одних из лучших субъектов РФ. Задел хороший, и это видно
всем специалистам, занимающимся проблемой ВИЧ-инфекции. Конечно, нужно что-то
улучшать и дальше двигаться, потому что и объём тех воздействий, которые
необходимо осуществить, он тоже довольно большой: нужны дополнительные ресурсы,
в том числе финансовые, нужны дополнительные люди, организационные решения,
развитие информатизации процесса, постоянно растущее лекарственное обеспечение.
Кроме того, помимо решения проблемы, которой почему-то до сих пор по большей
части занимаются энтузиасты своего дела, несомненно нужна более весомая
политическая воля руководства региона.
Также в ходе научно-практической конференции обсудили состояние
организационно-методической работы в сфере противодействия ВИЧ-инфекции в
регионе, проблем лечения больных со сложными коинфекциями и проблемы определения
точных причин смертей пациентов с ВИЧ, трудности междисциплинарного и
межведомственного подхода в борьбе с ВИЧ-инфекцией.
От чего умирают люди с ВИЧ?
Одной из важных частей ежегодной итоговой научно-практической конференции,
проводимой Иркутским областным центром СПИД для врачей с территорий, стали
доклады по смертности и разборы конкретных клинических случаев пациентов,
погибших от СПИДа и ассоциированных с ВИЧ заболеваний. На последующем за ними
совещании жаркую дискуссию местных специалистов с представителями федеральных
структур, занимающихся диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции, вызвали действующие
в стране нормативы, которые, по мнению присутствовавших клиницистов и
патологоанатомов, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре.
- На мой взгляд, состоявшееся совещание – кроме того, что весьма актуально,
ещё и весьма полезно и информативно для тех специалистов, которые работают в
сфере диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в Иркутской области, - рассказал после
совещания заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и
лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир
Розенберг. – Потому что мы, в частности обсудили патолого-анатомическую
диагностику ВИЧ-инфекции и СПИДа, а к ней есть много вопросов. Есть множество
спорных моментов, в первую очередь, связанных со статистикой при коинфекциях. Но
поскольку собравшиеся здесь люди специалисты высокого класса и диагностика ВИЧ/СПИДа
и его стадий проводится на территории Иркутской области достаточно качественно,
каких-то грубых ошибок на территории в диагностике здесь нет. Есть определённые
движения и на федеральном, и на региональном, и на местном уровне, чтобы делать
это правильно, состыковывать мнения врачей-клиницистов и патологоанатомов,
решать совместно вопросы корректной кодировки причин смертей (людей с ВИЧ –
прим. авт.) – это, несомненно, приоритетная задача.
Причиной споров на совещании стало то, что в 2016 году Департамент
мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава РФ
распорядился смерть от ряда инфекционных и онкологических заболеваний,
протекающих на фоне ВИЧ, считать в статистике и оформлять как смерть от
ВИЧ-инфекции. Получается, например, если человек, умирающий от генерализованной
формы туберкулёза с поражением всех органов и тканей, за несколько дней до
смерти заразился вирусом иммунодефицита, но тот не успел развиться в полноценную
болезнь, такого человека запишут в жертвы ВИЧ-инфекции.
- Понятно, что основная идея была привести работу к какому-то общему
знаменателю, Москва спустила на нас распоряжение, которое надо выполнять, и не
надо ничего выдумывать, долго высчитывать количество клеток и вирусную нагрузку,
а писать в медицинских свидетельствах о смерти коды, связанные с ВИЧ, по
некоторым заболеваниям, - выступил в ходе дискуссии заведующий кафедрой
патологической анатомии Иркутского государственного медицинского университета и
патологоанатомическим отделением Иркутской городской клинической больницы №1
Владимир Свистунов. – Но это практический вопрос, с которым нам приходится
работать каждый раз, и перечень болезней у людей с иммунодефицитным состоянием,
которые нужно определять как смерть от ВИЧ, вызывает удивление. Сепсис –
генерализованная (всеобщая – прим. авт.) бактериальная инфекция – не входит в
этот перечень для умерших с ВИЧ-инфекцией людей, а любая банальная пневмония на
фоне ВИЧ входит в него и учитывается, как смерть от ВИЧ-инфекции. Я против
этого, потому что патогенетически эти вещи никак не связаны между собой, если уж
на то пошло. Но, тем не менее, как врач практического здравоохранения, я
нахожусь под прессом: «ты портишь статистику (по смертности от пневмоний – прим.
авт.)», «меняйте», «вы не выполняете распоряжение, которое мы вам дали».
- Нередко получается, что человек с ВИЧ-инфекцией умирает от других причин, но
мы не можем это правильно оформить, - дополнил коллегу врач-инфекционист
поликлиники №11 Алексей Поляков.
- Помимо показателя смертности от ВИЧ-инфекции есть и показатель смертности
от СПИДа, и этот показатель тоже входит в критерии. Смертность от ВИЧ-инфекции –
пока вы правы – туда разными способами вбрасываются различные нозологии, -
ответил заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и
лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир
Розенберг. – Мы надеемся, что нам удастся на федеральном уровне вместе с
патологоанатомической службой это поправить, но пока мы все исполняем приказ.
Естественно, мы можем оппонировать такому подходу в каких-то отдельных случаях.
К примеру, в одном из регионов, ребёнок, рождённый от ВИЧ-инфицированной мамы,
перинатально контактный по ВИЧ, умер от пневмонии, и ему автоматически причиной
смерти в медицинское свидетельство поставили ВИЧ-инфекцию. И потом спустя месяц
после получения анализов мы узнали, что она даже подтверждена у него не была, не
передалась от матери. То есть каждый отдельный случай мы можем разбирать, но в
целом надо вести себя согласно распоряжению – ровно так, как вы сказали.
Остаются вопросы и к актуальной диагностике различных стадий ВИЧ-инфекции у
живых людей. Существующие схемы лечения уже давно позволяют обратить болезнь
вспять. Антиретровирусная терапия снижает число копий вируса в крови до
стремящихся к нулю значений. При этом на фоне дальнейшего лечения количество
здоровых клеток наоборот растёт нередко до уровня здорового человека. В этом
смысле можно сказать, что СПИД (но не ВИЧ-инфекция) практически излечим. Однако
в медкартах, в базах и в Федеральном регистре пациентов вернуть в медкартах
болезнь на несколько стадий назад нельзя.
- Мы все понимаем, что ситуация с девяностых годов изменилась, и должен быть
какой-то подход к нормативно-правовой базе, она должна быть динамичной и
отражать современные реалии и тенденции, должна быть возможность обсудить
понижение стадии у пациента, чьё состояние фактически ей не соответствует, -
высказалась главный врач Центра СПИД Юлия Плотникова.
- В картах необходимо указывать стадию, отражающую наибольшую иммуносупрессию,
т.е. наименьшее число иммунных клеток, которое было у человека когда-то
зафиксировано, может быть очень давно, потому что если человек прервёт терапию,
то он «откатится» на ту позицию, с которой он начал приём терапии изначально
примерно за три месяца, - прокомментировал причину такого положения в нормативах
заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения
ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг. – Т.е.
если он начинал лечение с 20 клеток, то после отказа от лекарств он вернётся к
тем же 20 клеткам.
- Я считаю, что это сделано просто для упрощения работы со статистикой и
медицинскими свидетельствами о смерти пациентов с ВИЧ, - выразила своё мнение
профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии
Российского университета дружбы народов Вера Зимина. – В конце концов, какая для
клинициста разница, какая стадия у его больного, если основной показатель это
иммунный статус (количество здоровых иммунных клеток – прим. авт.) и вирусная
нагрузка (количество вирусных копий – прим. авт.) именно на данный момент
наблюдения?
Однако присутствующие в зале патологоанатомы не согласились с этой точкой
зрения: стадия болезни, не соответствующая фактической может исказить данные о
причинах смерти.
- На практике если у человека в медкарте будет стоять 4Б-стадия
(соответствующая СПИДу – прим. авт.), то врач-патологоанатом впишет в
свидетельство причину смерти СПИД, даже если у умершего фактически не было
такого состояния при жизни, если была другая причина смерти, не привязанная к
ВИЧ существующими нормативами, т.е. официальной причиной в свидетельстве будет
даже не смерть от ВИЧ-инфекции, а именно смерть от СПИДа, – полемизировал
заведующий врач судебно-медицинский эксперт организационно-методического отдела
Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. – Потому что у
умершего соматически останутся следы той стадии, которая раньше была, и эксперт
не сможет взять у него анализ на иммунный статус и вирусную нагрузку. И такой
результат вскрытия будет фактической ошибкой.
Собравшиеся на совещании клиницисты и патологоанатомы решили
запротоколировать свои мнения и пожелания, чтобы направить их в Министерство
здравоохранения России для рассмотрения и возможного принятия дальнейших
решений.
В интервью после окончания совещания заместитель главного врача
Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных
женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг подтвердил, что в Иркутской
области смертность от СПИДа продолжает снижаться. На вопрос, почему журналисты
представители некоторых федеральных СМИ на основе данных Росстата дали о числе
людей, умерших от ВИЧ, информацию, отличающуюся от того, что ранее сообщал Центр
СПИД, учёный ответил:
- Росстат считает пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции и других заболеваний на
её фоне как пациентов умерших от ВИЧ-инфекции. Он не считает данные по
смертности от СПИДа. Центр СПИД должен отвечать за свои цифры, поскольку по
каждому человеку можно поднять документы и проверить реальную причину смерти. За
Иркутскую область можно сказать, что в ней очевиден прогресс, который
достигается большим трудом в течение определённого времени, и эти цифры не
искусственно нарисованы. Чисто математически понятно, что большой охват
терапией, большой охват информированием о ВИЧ-инфекции населения и постоянно
увеличивающееся число тестируемых на ВИЧ людей в течение нескольких лет не могут
не привести к снижению заболеваемости и смертности. Т.е. если бы одного из этих
показателей выполнено не было, то было бы понятно, что эти цифры нарисованы. В
данном очевидно, что накопительный эффект по общим усилиям разных специалистов
уже достиг предела, за которым начались качественные изменения. И мы в принципе,
ожидаем, что дальнейшее увеличение охватом терапией приведёт к улучшению
дальнейших показателей, что, собственно говоря, нам всем и нужно.
На прошедшей после научно-практической конференции встрече представителей
Центра СПИД и Росстата рассматривались несколько спорных моментов смертей
ВИЧ-положительных жителей Прибайкалья. Врачи государственной медицинской
организации попросили обратить внимание на то, что часть из них умерла от
инсультов и кровоизлияния в мозг, никак не связанных с ВИЧ-инфекцией. Однако в
федеральную статистику они попали как больные, умершие от ВИЧ-инфекции.