Факторы риска эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелой термической травмой

Д.О. Вагнер¹, И.В. Шлык², В.Н. Юрина^1
1Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург
²Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург  

У пациентов с тяжелой термической травмой проведена оценка значимости изменений кислотопродуцирующей функции желудка, а также нарушений кровообращения в генезе эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Показатели, отражающие состояние кровообращения (ударный объем, сердечный индекс, глобальный конечно-диастолический объем крови, индекс общего периферического сосудистого сопротивления), мониторировали в динамике на протяжении всего раннего периода ожоговой болезни. Кислотообразующую функцию исследовали через 24 ± 4 ч, а также на 7-е и 14-е сут от момента получения ожоговой травмы с помощью метода эндоскопической рН-метрии.

Установлено, что эрозии и острые язвы, осложненные кровотечением, возникали у 12% пострадавших с тяжелой термической травмой в остром периоде ожоговой болезни. При этом у всех в периоде ожогового шока имелись значимые нарушения кровообращения, несмотря на проводимую противошоковую терапию. Гиперацидность же на этом этапе лечения встречалась не более чем у 7–14% тяжелообожженных, а большая часть пострадавших находились в гипо- или анацидном состоянии. Оценка сопряженности изменений показала, что на фоне ишемии происходило выраженное угнетение факторов защиты слизистой оболочки и для ее повреждения хватало минимального количества соляной кислоты. Полученные результаты позволили обосновать патогенетический подход к профилактике эрозивно-язвенного повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у пациентов с ожоговым шоком, который должен заключаться прежде всего в адекватном лечении шока, быстрейшем восстановлении микроциркуляции и эффективной антисекретерной терапии, обеспечивающей состояние анацидности.

Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, стрессовые язвы, ожоговая болезнь.

Ожоги кожи II–III степени на площади свыше 20% поверхности тела, как правило, приводят к развитию ожоговой болезни [3, 8]. Гастродуоденальные кровотечения (ГДК) осложняют течение ожоговой болезни у 10–15% пострадавших с шокогенной термической травмой [23, 28]. При этом развивающиеся ГДК не только существенно отягощают течение ожоговой болезни, но и увеличивают вероятность наступления летального исхода до 70–80% [6, 30]. Проведение профилактической антисекреторной терапии позволяет снизить частоту ГДК у пострадавших данной категории до 7–11% [11, 23, 29]. Комплексный подход к профилактике ГДК, включающий инфузионную, метаболическую и антисекреторную терапию, а также раннюю энтеральную поддержку, позволяет снизить частоту данного осложнения ожоговой болезни до 5–7% [15, 24, 26, 28].

Патогенез развивающихся кровотечений на данный момент остается недостаточно изученным. По данным лабораторных исследований, шокогенная термическая травма приводит к значительному увеличению секреции кортизола, уровень которого остается повышенным до 10–14 сут лечения [13, 19]. Образовавшийся кортизол стимулирует выработку энтерохромафинными клетками гистамина, что в ответ на раздражение H2-рецепторов париетальных клеток желудка приводит к увеличению дебита соляной кислоты и развитию гиперацидности [4, 26]. Избыточное содержание соляной кислоты вызывает эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Данные изменения носят множественный характер и наиболее часто локализуются на участках слизистой оболочки, непосредственно продуцирующих соляную кислоту и пепсин, то есть в области свода и тела желудка [12, 21, 25].

Обширные ожоги сопровождаются нарушениями гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-основного баланса [1, 18]. При этом происходит выход значительного количества жидкости в интерстициальное пространство, в результате чего развиваются гиповолемия, гемоконцентрация и централизация кровообращения, приводящие к нарушению микроциркуляции. Частным проявлением развивающейся компенсаторной вазоконстрикции является уменьшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка на 50–60% [22, 27]. Стойкий спазм сосудов чревной зоны с нарушением артериальной перфузии и венозного оттока приводит к застою крови, выходу плазмы во внесосудистое пространство, локальной гемоконцентрации с последующим возникновением микротромбозов, в результате чего образуются участки ишемического некроза слизистой оболочки [2, 5].

Таким образом, основные причины развивающихся кровотечений у пациентов с ожоговой болезнью заключаются в нарушении баланса между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин) и защиты (достаточная перфузия, слизисто-бикарбонатный буфер, высокая регенераторная способность) слизистой оболочки желудка [5, 16, 20]. Однако до сих пор продолжается активное обсуждение того, какой из двух механизмов повреждения слизистой желудка и ДПК преобладает – гиперпродукция соляной кислоты или ишемия. Оценка значимости этих факторов в генезе эрозий и изъязвлений желудочно-кишечного тракта в гастродуоденальной зоне и составила цель работы.

Материал и методы

В исследование включали пострадавших с площадью ожогов II–III степени ≥ 20% и длительностью догоспитального периода ≤ 12 ч, которые поступали в отделение ожоговой реанимации НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в период с января по ноябрь 2015 г. Выбранным критериям соответствовали 29 пациентов с шокогенной термической травмой. Данные о пациентах приведены в табл. 1.

Кислотообразующую функцию у них исследовали через 24 ± 4 ч, а также на 7-е и 14-е сут от момента получения ожоговой травмы с помощью метода эндоскопической рН-метрии. В качестве регистрирующего блока использовали гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» производства ЗАО НПП «Исток-система». Во время эндоскопического осмотра желудка и ДПК в биопсийный канал эндоскопа вводили рабочую часть рН-зонда. После соприкосновения измерительного электрода со слизистой оболочкой и стабилизации показаний на регистрирующем блоке производили запись полученных значений pH. В ходе исследования использовали семь стандартных точек, рекомендованных для проведения рН-метрии [14].

За 4 ч до исследования прекращали прием пищи и жидкостей, а непосредственно перед проведением фибробронхоскопии (ФГДС) содержимое желудка эвакуировали через установленный назогастральный зонд. Для получения истинного значения кислотности до первого измерения рН антисекреторные препараты не назначали, при последующих измерениях проводили их временную отмену за 36 ч до исследования [14].

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Оценку полученных значений рН осуществляли по функциональным зонам: зона кислотообразования (точки 1–4) и зона выработки щелочного секрета (точки 5–7). Активность кислотообразования расценивали как анацидную при рН в области тела и свода желудка > 5,0, как гипоацидную при значении рН 2,0–5,0, как нормацидную при рН 1,2–2,0 и как гиперацидную при рН < 1,2 [10, 14]. Ощелачивающую функцию расценивали как компенсированную при рН > 5 в антральном отделе, субкомпенсированную при рН 2,0–4,9 и декомпенсированную при рН < 2,0 [7].

У 14 пострадавших проводили оценку показателей гемодинамики, транспорта кислорода и кислотно-основного состояния крови (КОС) артериальной крови. Для оценки выраженности нарушений кровообращения использовали монитор PICCO plus (PULSION, Германия). На основании анализа кривой термодилюции и математических расчетов параметров пульсовой волны оценивали функциональное состояние системы кровообращения. О состоянии преднагрузки судили по индексам ударного (SVI) и глобального конечно-диастолического объемов крови (GEDI). Постнагрузку оценивали по среднему артериальному давлению и индексу общего периферического сопротивления сосудов (SVRI).

О состоянии транспорта кислорода свидетельствовали показатели доставки и потребления кислорода, которые рассчитывали по общеизвестным и традиционным формулам.

Все гемодинамические измерения производили через 12, 24, 36 и 48 ч, а также к исходу 3-х сут после получения термической травмы. При оценке полученных данных заключение о снижении преднагрузки на сердце делали при уменьшении SVI менее 40 мл/м² и GEDI менее 680 мл/м², заключение об увеличении постнагрузки – при повышении SVRI более 2 400 дин ∙ с ∙ см^-5 ∙ м². О нарушении доставки кислорода свидетельствовало снижение DO₂I менее 520 мл/мин ∙ м², а об увеличении потребления – повышение VO₂I более 200 мл/мин ∙ м². Заключение о нарушении КОС делали при снижении рН артериальной крови менее 7,35 и дефиците оснований (BE) менее -2,5.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программ Microsoft Ofce Excel 2007 и IBM SPSS 20.0 с использованием методов описательной статистики, а также непараметрического аналога дисперсионного анализа повторных наблюдений (метод Фридмана).

Результаты исследования

Показатели преднагрузки (GEDI) и разовой производительности сердца (SVI), полученные при проведении гемодинамического мониторинга в течение первых 24–36 ч от момента травмы, были на 20% меньше нижней границы нормальных значений, что свидетельствовало о стойкой гиповолемии, несмотря на проводимую в соответствии с современными рекомендациями противошоковую терапию. Дефицит объема циркулирующей крови удавалось устранить по истечении 48 ч от начала целенаправленной инфузионной терапии: к этому моменту показатели сердечного выброса (рис. 1) и глобального конечно-диастолического объема (рис. 2) у большей части пострадавших возвращались в пределы референтных значений.

 

Рис. 1. Динамика восстановления индекса ударного объема (SVI), мл/м²

 

Рис. 2. Динамика индекса конечно-диастолического объема (GEDI), мл/м²

В ответ на снижение сердечного выброса и уменьшение объема циркулирующей крови развивалась централизация кровообращения, что сопровождалось увеличением индекса общего периферического сопротивления сосудов (SVRI), который восстанавливался к исходу 1-х сут от момента травмы (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика общего периферического сопротивления сосудов (SVRI), дин ∙ с ∙ см^-5 ∙ м²

Снижение сердечного выброса, централизация кровообращения приводили к нарушениям в системе транспорта кислорода. Несмотря на повышение индекса доставки (DO₂I) через 24 ч после травмы (рис. 4), происходило развитие метаболического ацидоза (рис. 5).

 

Рис. 4. Динамика изменения показателей доставки (DO₂I) и потребления кислорода (VO₂I), мл/мин ∙ м²

По мере стабилизации показателей кровообращения к исходу 2-х сут от момента получения ожога происходили нормализация уровня лактата и устранение дефицита буферных оснований (рис. 5, 6).
 

 

Рис. 5. Динамика устранения дефицита буферных оснований

 

Рис. 6. Динамика концентрации лактата в артериальной крови, ммоль/л

Для оценки статистической значимости выявленных изменений показателей гемодинамики, транспорта кислорода и КОС использовали представленный ранее критерий Фридмана. Полученные уровни значимости (p) были ниже порогового значения 0,05 для следующих показателей: SVI, GEDI, SVRI, DO₂I, BE.

Таким образом, в течение первых 48 ч от момента травмы у тяжелообожженных развивались значимые нарушения кровообращения, приводящие к изменениям транспорта кислорода и метаболическим нарушениям, ухудшающим трофику слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

По результатам исследования кислотообразующей функции желудка установлено, что в периоде ожогового шока среднее значение рН находилось на уровне 3,8–4,0, то есть на границе гипо- и анацидного состояния. На 7-е сут исследования среднее значение рН приближалось к уровню гипоацидности и только к 14-м сут возвращалось в пределы нормальных значений. Таким образом, у большинства тяжелообожженных, включенных в исследование, острый период ожоговой болезни сопровождался снижением продукции соляной кислоты (табл. 2).

Таблица 2. Среднее значение рН слизистой оболочки желудка в различные сроки исследования

Однако среднее значение рН свидетельствует о тренде, но не позволяет судить о каждом отдельно взятом пострадавшем. Как следует из табл. 3, независимо от сроков исследования у небольшой группы пострадавших (7–14%) кислотообразующая функция находилась на уровне гиперацидности. Закономерным является то, что частота выявления эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки у этих пациентов составила 100%. С другой стороны, обратил на себя внимание тот факт, что частота выявления язв и эрозий у пациентов, имевших нормацидность слизистой оболочки желудка, составила 72,4%. Это косвенно свидетельствует о том, что в условиях нарушенного периферического кровообращения факторы защиты слизистой оболочки угнетались настолько, что для ее повреждения хватало минимального количества соляной кислоты.

Таблица 3. Интерпретация значений рН и частота выявления изменений слизистой оболочки

По результатам применения критерия Фридмана уровень значимости p был ниже критического значения 0,05 для следующих точек: «озерцо» (p = 0,002), свод желудка (p = 0,002) и средняя треть тела желудка по передней стенке (p = 0,020). То есть в этих трех точках за время лечения ожоговой болезни рН статистически значимо снижалось. При этом выявленное увеличение кислой желудочной секреции в конечном счете приводило к восстановлению нормальной кислотности в желудке, но не к формированию гиперацидности.
 

Обсуждение

Полученные в ходе данного исследования результаты отчасти противоречат существующему мнению о практически «неизбежном» увеличении продукции соляной кислоты на фоне шокогенной термической травмы [9, 15, 17]. По нашим данным, частота гиперацидности в ожоговом шоке составила не более 14%, при этом большая часть пострадавших (69%) находилась в гипо- или анацидном состоянии, но при этом у каждого четвертого из них выявляли эндоскопические признаки эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК. Только к 14-м сут от момента получения термической травмы происходило статистически значимое увеличение продукции соляной кислоты. Однако данные изменения приводили не к гиперацидности, а к восстановлению нормальной кислотообразующей функции желудка. В то же время инструментальные и лабораторные признаки нарушения кровообращения наблюдали у большей части пострадавших в ожоговом шоке. Это позволило сделать вывод о том, что ишемия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта имеет ведущее значение в развитии эрозий и язв с последующим возникновением ГДК у тяжелообожженных.

Выводы

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru