Оценка оперативных методов лечения поперечно-распластанного плоскостопия с вальгусной деформацией первого пальца стопы в г. Ижевск с учетом вновь выявленных звеньев патогенеза

Злобин А.В. Федоров В.Г.
ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, г. Ижевск.
г. Ижевск, 8-950-159-26-92, e-mail: doctorfvg@yandex.ru

Ключевые слова: поперечно-распластанное плоскостопие, вальгусная деформация первого пальца стопы, сесамовидные кости, пронация первой плюсневой кости.

Введение. Первичным звеном патогенеза с точки зрения биомеханики является расхождение первой и второй плюсневых костей между собой, что выражается в постепенном увеличении угла между первой и второй плюсневыми костями (М1М2), в норме составляющего 8 градусов [8]. В последующем в процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация головки первой плюсневой кости [1] с формированием симптомокомплекса hallux valgus: вальгусная установка первого пальца (hallux valgus); подвывих сесамовидных костей, точнее сказать, нарушение правильного соотношения в плюснесесамовидном суставе [3, 4], подвывих основания основной фаланги первого пальца, перерастяжение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава, пронационная установка первой плюсневой кости [2]. Вновь выявленными аспектами патогенеза являются: увеличение расстояния между основаниями первой и второй плюсневых костей, а не только изменение угла между ними; расхождение промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей за счет отклонения медиальной клиновидной кости кнутри с образованием угла 4,5±1,5 градуса [5, 6, 7].

Цель исследования. Проанализировать существующие представления о патогенезе поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы в свете новых, выявленных звеньев биомеханогенеза в общем патогенезе изучаемой патологии с последующим переосмыслением хирургической тактики лечения данного заболевания. Провести оценку отдаленных результатов применения разных способов оперативного лечения с учетом всех звеньев патогенеза.

Материал и методы исследования. Был проведен анализ результатов лечения пациентов, которым выполнены операции пластики переднего отдела стопы по поводу поперечного плоскостопия в ортопедическом отделении 1 РКБ МЗ Удмуртии, БУЗ УР ГКБ 6 МЗ УР, БУЗ УР 3ГБ МЗ УР за последние 18 месяцев.

В исследовании приняли участие 50 человек, 48 женщин и 2 мужчин в возрасте от 28 до 76 лет, считавшие себя больными на протяжении от 2-х до 25 лет. Результаты исследования изучены на сроке 3, 6, 12 месяцев после операции.

Выполнялись следующие способы хирургического лечения:

1) операции, направленные на устранение одного компонента деформации (операции Шеде, Мак-Брайда), - 20 пациентов (40 %);

2) операции, направленные на устранение двух компонентов деформации (SCARF, Akin), - 20 пациентов (40 %);

3) операции, направленные на устранение трех и более компонентов поперечного плоскостопия (комбинация вышеперечисленных методик плюс артродез между медиальной клиновидной костью и основанием первой плюсневой кости), - 10 пациентов (20%).

С учетом выявленных нами новых звеньев биомеханогенеза был проведен анализ рентгенограмм, результатов компьютерной томографии (КТ) до и после оперативного лечения (10 КТ) и оценка клинико-функционального результата по балльной оценочной шкале Kitaoka Американской ортопедической ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS). В шкале AOFAS оцениваются: болевой синдром, объем движений и стабильность плюснефаланговых и межфаланговых суставов, опороспособность стопы по плоской поверхности.

Результаты исследования. Первичным звеном патогенеза с точки зрения биомеханики является расхождение первой и второй плюсневых костей между собой, что выражается в постепенном увеличении угла между ними (М1М2), который в норме составляет 8 град. [8]. В силу анатомических особенностей отклоняется только первая плюсневая кость, смещаясь в медиальном направлении, т.к. вторая плюсневая кость неспособна сдвинуть латерально остальные плюсневые кости стопы. Начало расхождения первого и второго луча является пусковым моментом развития поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы.

С увеличением угла М1М2 увеличивается напряжение сухожилия мышцы, приводящей первый палец стопы, которая пытается оставить на месте сесамовидные кости и основание основной фаланги первого пальца стопы. В последующем в процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация головки первой плюсневой кости, что приводит к резкому увеличению нагрузки на первый плюсне-фаланговый и медиально-клиновидно-плюсневый суставы. Параллельно с этим m. adductor hallucis, местом прикрепления которой является латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги первого пальца стопы, сдвигает латерально основание проксимальной фаланги 1-го пальца, образуя открытый кнаружи угол в первом плюснефаланговом суставе. Итогом разнонаправленного движения головки первой плюсневой кости, смещающейся кнутри, и основания проксимальной фаланги первого пальца, движущегося кнаружи, является подвывих основания проксимальной фаланги первого пальца стопы и формирование симптомокомплекса hallux valgus:

· вальгусная установка первого пальца (hallux valgus),

· подвывих сесамовидных костей,

· подвывих основания основной фаланги первого пальца,

· перерастяжение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава,

· пронационная установка первой плюсневой кости [2].

Выделяют 3 степени [4] подвывиха сесамовидных костей, точнее сказать, нарушения правильного соотношения в плюсне-сесамовидном суставе: I-я степень – подвывих сесамовидных костей, II-я степень – вывих сесамовидных костей, III-я степень – вывих с локализацией обеих сесамовидных костей в I-м межплюсневом пространстве.

При изучения КТ и ренгенограмм нами было замечено формирование клиновидной щели между основаниями М1 и М2 при увеличении угла М1М2. У каждого десятого исследуемого было отмечено отклонение кнутри медиальной клиновидной кости, приводящее к увеличению расстояния между дистальными отделами медиальной (os cuneiforme medialiale-Cm) и промежуточной (os cuneiforme intermedium-Ci) клиновидными костями стопы с формированием угла между ними (СmCi) 4,5±1,5 градуса. При удалении на 10 см от вершины этого угла в сторону головки первой плюсневой кости расстояние между сторонами угла ощутимо увеличивается и, согласно нашим расчётам, увеличивает первый межпальцевый промежуток на 6 и более миллиметров [5, 6, 7].

Учитывая выявленные нами аспекты, в патогенез hallux valgus необходимо включить:

· увеличение расстояния между основаниями первой и второй плюсневых костей, а не только изменение угла между ними;

· расхождение промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей за счет отклонения медиальной клиновидной кости кнутри с образованием угла 4,5±1,5 градуса.

Получены следующие результаты по балльной оценочной шкале AOFAS:

- применение классических оперативных тактик (Шеде, Мак-Брайда) - 65 баллов,

- сочетание способов Scarf+Akin - 80 баллов;

- комбинации вышеперечисленных классических методик плюс артродез между клиновидными и основанием первой и второй плюсневыми костями (Патент № 2517768) - 95 баллов.

Выводы. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения по шкале AOFAS показала, что лишь приведение к норме всех элементов в порядке, обратном механизму развития деформации, приводит к отличным результатам.

При выборе оперативной тактики лечения поперечно-распластанной деформации стопы целесообразно учитывать выявленные нами новые звенья в патогенезе возникновения данной патологии.

Список литературы:

1. Ильминский А.В. Хирургическое лечение поперечной распластанности стопы и вальгусной деформации первого пальца: автореф. дис. …канд. мед. наук. Курск, 2009. 18 с.

2. Карандин А.С. Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы: нет пробела автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2015. 23 с.

3. Карданов А.А. Хирургическая коррекция деформации стопы. Москва, 2016. С. 20.

4. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Минск, 1997. С.7.

5. Федоров В.Г., Чернов А.В. Методы лечения пациентов с поперечным плоскостопием в первой РКБ г. Ижевска // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2013. № 4. С.73-75.

6. Федоров В.Г., Злобин А.В. Вновь выявленные позиции в механизме патогенеза формирования поперечно-распластанной деформации стопы // Первый съезд травматологов-ортопедов ЦФО. Актуальные вопросы отечественной травматологии и ортопедии, 14-15 сентября 2017 года. Смоленск, 2017. С. 289-291.

7. Федоров В.Г., Чернов А.В. Методы лечения пациентов с поперечным плоскостопием в первой РКБ г. Ижевска // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2013. № 4. С.73-75.

8. Яременко Д.А. Диагностика и классификация статических деформации стоп // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. №11. C. 59-67.

Статья опубликована в материалах XI Всероссийский съезд травматологов-ортопедов 11-13 апреля 2018 года, Санкт-Петербург. Том 1. С. 120 – 124