Кларитромицин в лечении инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с системными кортикостероидами и интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis в данном регионе. Основные тенденции по выбору антибиотика первой линии (начало терапии) и второй линии (при неэффективности терапии первой линии) у больных с обострением ХОБЛ в различных руководствах аналогичны (табл. 1).

На практике врач при выборе антибиотика для лечения обострения ХОБЛ наряду с существующими рекомендациями должен ориентироваться на лечебный потенциал отдельных антибиотиков в конкретной клинической ситуации. И чем больше будет возможностей у врача для выбора антибиотика (исходя из собственной осведомленности об имеющихся на рынке препаратах), тем более эффективной будет терапия конкретного больного. В настоящей работе не проводится сравнение эффективности современных антибиотиков для эмпирической терапии обострений ХОБЛ, ее цель дать информацию о возможностях применения кларитромицина макролида 2 поколения.

Макролиды антибиотики, основу структуры которых составляет макроциклическое лактоновое кольцо, являются одними из наиболее часто употребляемых в современной медицине. Первый антибиотик этого класса эритромицин создан в 1952 г. Возрастание интереса к макролидам произошло в середине 1970х годов в связи с распространением инфекций, вызываемых внутриклеточно персистирующими микроорганизмами: микоплазмами, хламидиями, легионеллами. Создание новых макролидов не только улучшило их переносимость, фармакокинетические параметры и возможности прямого воздействия на микробную клетку, но и выявило ряд уникальных свойств, потенци рующих их антибактериальное действие. Все макролиды обладают аналогичным механизмом действия и близки по спектрам антимикробной активности, а также по механизмам формирования резистентности к ним микрофлоры.

Кларитромицин (К.) полусинтетический макролид, относящийся ко 2 поколению препаратов этого класса. Механизм его действия состоит в связывании с каталитическим пептилтрансферазным центром рибосомальной 50Sсубъединицы, что ведет к ингибированию транслокации и транспептидации, в результате чего нарушается наращивание и формирование пептидной цепи. У чувствительных к К. микроорганизмов этот процесс ведет к торможению синтеза белка.

Кларитромицин обладает высокой активностью против микроорганизмов, наиболее часто выявляемых при обострении ХОБЛ: грамположительных кокков, некоторых грамотрицательных возбудителей, в частности, гемофильной палочки, моракселлы. При этом среди всех макролидов кларитромицин и азитромицин наиболее эффективны в отношении гемофильной палочки. Высокочувствительны к К. внутриклеточные патогены: хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.

После приема per os влияние на биодоступность К. оказывает пища, существенно уменьшающая абсорбцию. Антациды и блокаторы гистаминовых рецепторов также подавляют всасывание К. Главным достоинством К. является способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие концентрации в циркулирующей крови. Концентрация кларитромицина в отдельных секретах и тканях значительно превышает его концентрацию в сыворотке: в 39 раз в параэпителиальной альвеолярной жидкости; в 8,8 раз в легочной ткани и перилимфе среднего уха; в 27,5 и 3,1 раза в слизистой бронхов и бронхиальном секрете; в 1,5 раза в синусах и в 33,1 раза в миндалинах. Однако наиболее высокие концентрации, в 471 и 16,4 раза превышающие сывороточные, создаются в лизосомах альвеолярных макрофагов и полиморфонуклеарных лейкоцитов, что очень важно для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными возбудителями. Проникая в фагоциты, К. транспортируется последними в очаг воспаления, где и оказывает антибактериальное действие.

В процессе биотрансформации К. образует неактивные комплексы с цитохромом Р450, что ведет к нарушению метаболизма в печени некоторых лекарственных препаратов, приводя к развитию токсических эффектов этих лекарств. К ним относятся и препараты, нередко употребляемые у больных ХОБЛ. Опасно совместное применение К. с теофиллином, антикоагулянтами кумаринового ряда, циклоспорином. К. подавляет биодоступность дигоксина при приеме внутрь. При одновременном назначении с глюкокортикоидами К. увеличивает длительность их действия.

Макролиды, в том числе и К. самая безопасная группа антибиотиков, очень редко вызывающие серьезные нежелательные побочные эффекты. Наиболее характерными признаками лекарственной непереносимости для макролидов являются гастралгии, тошнота, редко рвота, иногда наблюдается жидкий стул.

Инфекционные обострения ХОБЛ можно условно разделить на 2 группы: без формирования пневмонии и с пневмонией. Тактика антибактериальной терапии при разных вариантах обострения может существенно отличаться. Место К., как представителя класса макролидов в лечении пневмоний отражено в различных рекомендациях, например, Американского торакального общества.

В 199899 гг. в 6 научных центрах России, расположенных в различных регионах (Центральный регион, Урал, Сибирь), в Словении, Чехии и Польше проведено исследование эффективности К. у 407 больных с обострениями ХОБЛ. В результате сделано заключение о высокой эффективности К. Количество побочных реакций не превышало 2% и легко компенсировалось симптоматическими средствами.

Одно из многоцентровых исследований, проведенных в России по лечению кларитромицином больных с обострением хронического бронхита (больные получали кларитромицин в дозе 250500 мг 2 раза в сутки в течение 714 дней), показало, что клиническое излечение и выраженное улучшение состояния было отмечено у 100% больных, переносимость лечения оценивалась как очень хорошая у 69,8% больных (120 человек), как хорошая у 29,6% (51 пациент), как неудовлетворительная у 0,6% (1 пациент). Побочные явления слабой и умеренной степени выраженности в основном со стороны желудочнокишечного тракта были отмечены у 7% (12 пациентов).

Таким образом, Кларитромицин является эффективным препаратом для лечения инфекционных обострений ХОБЛ 1 и 2 стадий.

1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия.Москва, 2001

2. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. // Клин.микробиология и антимикр. химиотерапия, 2001; 1: 5468.

3. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита. // РМЖ, 2002; 3: 10814.

4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. // Consilium, 2000; 2: 41826.

5. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. с соавт. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС1). // Клин. микробиология и антимикр. химиотерапия, 2002; 3: 26777.