Оценка эффективности новой комбинации препаратов в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

О.Н. Минушкин, д.м.н., профессор, И.В. Зверков, д.м.н., профессор, Д.В. Володин, к.м.н., О.И. Иванова, к.м.н.
Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему остается наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта. Патогенетическая роль в этом заболевании Helicobacter pylori (HP) доказана. ЯБ, ассоциированная с HP, служит показанием к эрадикационному лечению.

Проведена оценка эффективности трехкомпонентной эрадикационной терапии (Ланцид Кит: лансопразол, кларитромицин, амоксициллин) больных ЯБДК, ассоциированной с HP-инфекцией. В исследование включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения (17 мужчин и 13 женщин). Проведено обследование ЭГДС с определением HP-инфекции в двух биоптатах из пилорического отдела желудка (ПЖ) (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста другого биоптата и третьего биоптата из тела желудка (ТЖ) с морфологической окраской по Гимзе). У 11 больных была проведена эндоскопическая рН-метрия.

Больные получали трехкомпонентную эрадикационную терапию в течение 14 дней: блокатор «протонной помпы» лансопразол 60 мг/сут (по 30 мг утром и вечером за 30 мин до еды), кларитромицин 1 000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером) и амоксициллин в дозе 2 000 мг/сут (по 1 000 мг утром и вечером). По окончании курса эрадикационного лечения больные продолжали получать лансопразол в дозе 60 мг/сут до полного рубцевания язвы. Предлагаемая комбинация действующих веществ Ланцид Кит, состоящая из лансопразола, кларитромицина, амоксициллина, показала эффективность эрадикации 87%. Язвы ДК зарубцевались за 4 нед.у 100% больных. Препарат Ланцид Кит может быть рекомендован в клиническую практику.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки эрадикация HP-инфекции, препарат Ланцид Кит
 

Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему остается наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Патогенетическая роль Helicobacter pylori (HP) в развитии и хронизации язвы в настоящее время является общепризнанной [1, 2,4]. Исходя из этого, язвенная болезнь рассматривается как ЯБ, ассоциированная и неассоциированная с HP. ЯБ, ассоциированная с HP, является показанием к эрадикационному лечению  [2], Все четыре  международные рекомендации  (Маастрихт-I, 1996 г., Маастрихт-II, 2000 г., Маастрихт-III,  2005 г.,  Маастрихт-IV,  2010 г.)   посвящены совершенствованию эрадикации [3, 5]. Это привело к тому, что у части больных рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился тип течения ЯБ на более благоприятный.

Появление новых комбинаций препаратов, например Ланцид Кит (лансопразол, кларитромицин, амоксициллин), участвующих в эрадикации, способствует совершенствованию лечения [3]. В этой связи была поставлена задача оценить эффективность и переносимость комбинации препаратов (лансопразол, кларитромицин, амоксициллин в комбинации Ланцид Кит) в эрадикационной тера пи и больных ЯБДК,ассоциированной с НР-инфекцией.

Отбор больных в клиническое исследование: возраст мужчин и женщин от 23 до 80 лет; ЯБДК, ассоциированная с HP, в стадии обострения.

Критерии исключения:
 

• язвы диаметром меньше 5 мм или гигантских размеров (от 30 до 50 мм и более);
• осложнения в период исследования (кровотечение, риск перфорации или прободения, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз);
• декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и злокачественные опухоли;
• беременность и лактация;
• эрадикационная терапия, проведенная менее чем за 4 нед. до настоящего исследования.

С учетом предложенных критериев в данное исследование были включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения (17 мужчин и 13 женщин). Возраст пациентов колебался от 23 до 80 лет (в среднем - 49,9 ± 8,0 года), длительность заболевания составила в среднем 9,7 ± 0,9 года. Распределение больных по типам течения: впервые обнаруженная язва - у 4 (13 ± 6%) пациентов, редко и умеренно рецидивирующая - у 9 (30 ± 9%) больных, часто рецидивирующая - у 17 (57 ± 9%). Наследственность по ЯБ установлена у 3 (10 ± 6%) больных, злоупотребление алкоголем и курением соответственно у 2 и 9 (7 ± 5% и 30 ± 9%) пациентов. Осложнения ЯБДК в виде кишечного кровотечения зафиксированы в анамнезе у 9 (в 30 ± 9%) больных.
  
Больные получали эрадикационную терапию в течение 14 дней: блокатор протонной помпы лансопразол в дозе 60 мг/сут (по 30 мг утром и вечером за 30 мин до еды), кларитромицин 1 000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером) и амоксициллин в дозе 2 000 мг/сут (по 1 000 мг утром и вечером).

По окончании курса эрадикационного лечения больные продолжали получать лансопразол в дозе 60 мг/сут до полного рубцевания язвы.

Химическая структура препаратов:

Ланцид - лансопразол фирмы «Микро Лабс Лимитед» (Индия). Ингибитор протонной помпы 1-го поколения; метаболизируется в париетальных клетках желудка до активных сульфонамидных производных, которые инактивируют Н+/К+ -АТФ-азу желудка. Способствует образованию в СОЖ специфических Iga к HP, подавляя их рост и повышая антихеликобактерную активность других лекарств. Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 30 мг. 1 упаковка - 14 капсул в семи блистерах из алюминиевой фольги.

Кларитромицин - антибиотик из группы макролидов, оказывает на HP бактериостатический эффект. Высоко эффективен в отношении многих аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая HP. Желтые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в дозе 500 мг. 1 упаковка - 14 таблеток в семи блистерах из алюминиевой фольги.

Амоксициллин - полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным эффектом, имеет широкий спектр действия с выраженной активностью по отношению к HP.

Резистентность HP к амоксициллину проявляется редко.

Твердые желатиновые капсулы, корпус желтого цвета и крышечка темно-красного цвета, в дозе 500 мг. 1 упаковка -28 капсул в семи блистерах из алюминиевой фольги.

Эффективность лечения оценивали:
 

1. По срокам рубцевания язвы: исходно - эзофагодуоденоскопия (ЭГДС); контроль ЭГДС через 3,4 нед. от начала лечения и через 4-6 нед. после окончания эрадикации; у 11 больных - эндоскопическая рН-метрия исходно и через 4-6 нед. после окончания курса эрадикации.
2. По эффективности эрадикации HP: HP-инфекция изучалась исходно и через 4-6 нед. после окончания курса лечения в 2 биоптатах из слизистой оболочки (СО) пилорического отдела желудка (ПЖ) с использованием морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки (1 биоптат) и быстрого уреазного теста (БУТ) (1 биоптат) и в 1 биоптате из тела желудка (ТЖ) с применением морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности HP слизистой оболочки желудка (СОЖ) оценивалась по критериям, предложенным Л. Аруином и соавт. (1995); при этом выделяли: слабую степень обсемененности - до 20 микробов в поле зрения, умеренную - от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную - 50 микробов и более в поле зрения. Активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из ПЖ: изменение окрашивания раствора желтого цвета в малиновый. Время до 1 ч - считалось выраженной реакцией (+++), за время от 1 до 3 ч - умеренной (++) и за время от 3 до 24 ч - слабой (+).
3. Клинически - по срокам купирования язвенного симптомокомплекса (болей и тяжести в животе, изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты).

Оценивали   также   безопасность  и   переносимость лечения по фиксации и динамике побочных эффектов.

Результаты лечения:

1. Сроки рубцевания язвы по данным ЭГДС. Исходно у больных диаметр язв колебался в пределах от 5,0 до 15,0 мм (в среднем 6,7 ± 0,9 мм). Одиночные язвы зафиксировали у 27 (90%) больных, множественные язвы - у 3 (10%) пациентов. Через 3 нед. полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 26 (87 ± 6%) больных, через 4 нед. - у 30 (100%) больных. Средний срок рубцевания язвы ДК составил 20,3 ± 4,0 дня.

2. Динамика обсемененности СОЖ HP. Результаты изучения представлены в таблице 1.
 

Таблица 1. Динамика показателей степеней обсемененности НР в СОЖ (М±м) и эндоскопической рН-метрии

Примечание: * Р < 0,05.

Как следует из таблицы, исходно из 11 больных гиперацидность зафиксирована у 8 человек, нормацидность - у 3 человек. Согласно данным БУТ и результатам приме нения морфологического метода с окраской по Гимзе, микроорганизмы заселяли у 73% пациентов ТЖ и у 100% ПЖ; степень обсемененности HP приведена в таблице 1. После курса эрадикации из 11 больных нормацидность зафиксирована у 2 человек, гипоацидность - у 9 человек и гиперацидность не фиксировалась. Эрадикация была достигнута у 87% пациентов (26 человек). Морфологические формы ХГ не изменились, при этом активность воспаления СОЖ уменьшилась. После лечения прослеживалась следующая закономерность: у 2 больных со слабым воспалением и слабой обсемененностью (ТЖ) и умеренной (ПЖ) - не изменились, хотя язвы ДК при лечении зарубцевались. У оставшихся 2 пациентов со слабой степенью обсемененности (ТЖ, 1 человек), умеренной и выраженной (ПЖ, 2 человека) отмечены снижение активности воспаления и степени обсемененности HP в ПЖ до слабой (2 человека). Это были больные пожилого возраста, у которых уменьшилась гиперацидность до  нормацидности  (1  человек), и осталась без изменений исходная нормацидность (1 человек). Боли в животе были купированы на 4 и 5 дни лечения, побочных эффектов не зарегистрировано.

3. Динамика клинической симптоматики. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов в процессе лечения (М±м)

Примечание: * Р<0,05.

Как следует из таблицы 2, после лечения боли и тяжесть в животе, рвота и тошнота исчезли в срок от 3 до 5 дней; реже изжога и отрыжка воздухом сохранились до 6-7 дней, и у 1 больного тошноту меньшей интенсивности фиксировали на весь период терапии.

4. Безопасность и переносимость лечения. У 3 (10%) больных зафиксированы тошнота и горечь во рту, и у 6 (20%) больных - изменение стула: на кашицеобразный - у 4 человек и жидкий стул у 2 человек (до 3-4 раз в сут.).

Тошнота и горечь во рту появились в срок от 2 до 5 дней от начала лечения и исчезли в течение 2-3 дней без изменения характера лечения. Нарушения стула зафиксированы на 10-11 день от начала терапии, при этом кашицеобразный стул переносился обычно и сохранился до окончания лечения без изменения доз препаратов, а диарея и последующее ее нарастание способствовали отмене лечения.
  
Заключение

Проведенное исследование показало, что комбинация действующих веществ Ланцид Кит, состоящая из лансопразола, кларитромицина и амоксициллина, оказалась эффективной при 14-дневном эрадикационном лечении ЯБДК, ассоциированной с HP, у 87% больных (это соответствует требованиям эффективности эрадикации). Рубцевание язвы ДК наступило у 87% больных за 3 нед. и у 100% пациентов за 4 нед. лечения. У 4 больных эрадикация HP не наступила, при этом у 1 больного сохранились в основном без изменений степень воспаления и обсемененность HP СОЖ, что свидетельствует о резистентности HP-инфекции к проводимой терапии. У 3 из них отмечено уменьшение активности воспаления и интенсивности обсеменения HP СОЖ, что свидетельствует об эффективности эрадикационного лечения, но недостаточной его продолжительности (или доз препаратов).

Безопасность и переносимость лечения комбинацией препаратов в целом хорошая.Тошнота, горечь во рту и кашицеобразный стул регистрировались у 7 (24%) пациентов, не были выраженными и не потребовали изменения характера лечения, а у 2 (7%) больных развилась диарея, которая привела к отмене лечения, но средние сроки лечения оказались достаточными, чтобы эрадикация состоялась.

Литература 

1. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Consilium medicinum, 2013, 8: 5-9.
2. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение. Consilium medicinum, 2002,2:4-10.
3. Исаков В.А. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori - Маастрихт 4. Best clinical practice (русское издание), 2012, выпуск 2:4-23.
4. Минушкин O.H., Зверков И.В., Володин Д.В. и др. Комбинированная эрадикационная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Врач, 2008,9: 55-57.
5. Хомерики Н.М. Маастрихт-2 и Маастрихт-3: что нужно знать практическому врачу. Фарматека, 2007, 6: 35.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru