Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Big data страховщиков позволит выявлять системные недостатки в организации медпомощи
«На сегодняшний день информационные ресурсы ОМС являются единственными в стране и наиболее полными хранилищами персонифицированных данных об оказанной медицинской помощи.
Количество и концентрация информации в системе неизбежно приводят к появлению
у крупных страховщиков централизованных баз данных, содержащих нормализованные,
лишенные региональной специфики, сведения об оказанной медицинской помощи и ее
стоимости. Это те самые big data, анализ которых может дать качественно иные
выводы и сформировать, на наш взгляд, новые тренды в развитии экспертной
деятельности страховых медицинских организаций. Одним из таких трендов может
стать внедрение тотальных проверок счетов на оплату медицинской помощи на
предмет системных несоответствий, указывающих на недостатки в организации
медицинской помощи, с последующим экспертным подтверждением обнаруженных
дефектов», – рассказал Юрий Брудастов, исполнительный директор по экспертизе
медицинской помощи АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на XII Всероссийской
научно-практической конференции «Медицина и Качество – 2019».
По словам Ольги Верховодовой, начальника Управления ОМС Федерального фонда
обязательного медицинского страхования, отдельная работа ведется по контролю
информации по онко-пациентам. Территориальные фонды на базе своего программного
обеспечения организовали информационный ресурс, на который в течение суток
поступает вся необходимая информация о застрахованном, начиная с подозрений на
онко-заболевание заканчивая информацией о произведенной госпитализации.
«Страховые медицинские организации сразу реагируют на подобные случаи и
проводят контрольно-экспертные мероприятия по соблюдению установленных сроков
ожидания застрахованному лицу, оказания ему специализированной медицинской
помощи, в том числе предоставления необходимых диагностических услуг. В
соответствии с федеральным проектом «Здравоохранение» страховая медицинская
организация обязана проверить не менее 70% таких случаев» – отметил Дмитрий
Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков.
«По реестрам счетов за январь - сентябрь 2019 года по 42 субъектам выявлено
около 29 тысяч случаев с признаком «подозрение на злокачественные
новообразования». Нарушение сроков маршрутизации онко-пациентов при этом
отмечено в 30% случаев (8 693 чел.), что в целом ниже, чем в период начала
работы страховых представителей по данному направлению (до 64%)», – рассказал
советник генерального директора ООО «Капитал МС», д.м.н., Алексей Старченко.
По статистике каждый четвертый случай содержит те или иные нарушения качества
медицинской помощи, а каждый восьмой случай – нарушение порядка и стандартов ее
оказания. В 78% последствием таких нарушений является риск прогрессирования
заболевания или развития осложнений, 22% – уже само прогрессирование заболевания
или развитие осложнений, 0,1 % – инвалидизация или летальный исход.
«Есть сложившийся стереотип, что цель контрольно-экспертных мероприятий,
проводимых страховщиками – найти и наказать. Но глобальная цель экспертной
деятельности – это устранение нарушений. А найти – это вынужденная мера, –
добавил Алексей Березников, руководитель Дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование
– ОМС».
«Мы ведем совместную масштабную работу и прилагаем все усилия, чтобы
максимально минимизировать риски в организации оказания помощи застрахованным,
пациентам и всему нашему населению» – подчеркнула Светлана Кравчук, заместитель
председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования.