Определение индивидуального алгоритма лечения после лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв

С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлёв, К.М. Кадиров
Тамбовский медицинский институт. Кафедра общей хирургии и анестезиологии 

В работе представлен алгоритм послеоперационной реабилитации больных после лапароскопического ушивания перфоративной язвы. 

Введение. После паллиативных операций по поводу ПГДЯ процент рецидива достигает 70-85%, более половины этих больных приходится повторно оперировать в связи с развившимися осложнениями ЯБ, в течении 2-3 лет после первой операции. Такие неблагоприятные отдаленные результаты ушивания ПГДЯ исследователи связывают с повышенной агрессивностью кислотно-пептического фактора у данных пациентов, резистентностью их к традиционной терапии язвенной болезни.

Цель и задачи исследования. Разработать методику, позволяющую индивидуализировать алгоритм ведения больного после ушивания перфорации.

Материалы и методы. В послеоперационном периоде нами был проведён круглосуточный мониторинг кислотности желудка у 63 (76,8%) больных после лапароскопического ушивания ПГДЯ (с 1995 года выполнено 273 подобных операций). Для обследования с 1998 года мы используем компьютерный суточный носимый ацидогастромонитор АГМ-24 МП “ГАСТРОСКАН-24”. Посредством трансназального введения трёхдатчикого рН-зонда осуществляется непрерывная регистрация изменений кислотопродуцирующей функции желудка с интервалом 20 с. в течении 24 часов с последующей передачей массива данных на персональный компьютер для обработки. Местоположение датчиков контролируем рентгенологически. У ряда больных обследование с медикаментозными пробами проводим в течение 2-3 суток.

Результаты и обсуждение. Гиперацидное состояние выявлено у 59 (93,6%) из них. Умеренно выраженную гиперацидность наблюдали у 8 (13,6%) больных, у остальных гиперацидность была сильно выражена (рН 0,9-1,1). Тест медикаментозной ваготомии (атропин + бензогексоний) был отрицательный у 38 (64,4%) пациентов. Все они были из группы больных с выраженной гиперацидностью. 11 (17,5%) человек оказались резистентными к традиционной терапии Н₂ блокаторами гистаминовых рецепторов. В 23 (36,5%) наблюдениях наиболее часто применяемый для лечения и профилактики препарат – ранитидин, действовал не более 4 часов. Гастал понижал кислотность до 3-4 единиц рН не дольше 1-1,5 часа, Викаир – 2-2,5 часа. Внутримышечное введение 2,0 мл гистодила у 68% больных было неэффективно, у других гистодил действовал не более 1,5-3 часов. Ни у одного из 12 обследованных на чувствительность к даларгину не понизилась кислотность. Таблетированные формы фамотидина в среднем в 1,5 раза эффективней ранитидина. Действие его коррелирует с таковым у ранитидина (у 16,8% не действует). Внутривенное введение 40 мг кваматела (фамотидина) повышает кислотность через 15-40 минут до рН 4,5-6,5 и действует в среднем около 6 часов. Нервно-рефлекторный тип кислотопродукции (тест Холандера) определён у 42 (66,7%) больных. У 36 человек производилась диагностика Helicobacter pylori (Де-нол Тест) – выявлена 100% контаминация слизистой бактерией. Была разработана методика расчёта вероятности развития осложнённых форм язвенной болезни у больных после ушивания перфоративной язвы, основанная на определении чувствительности и продолжительности действия антисекреторного препарата, восприимчивости больного к атропиновому тесту и морфофункционального состояния язвенного дефекта.

Выводы. У больных, которым не проводилась эрадикация Helicobacter pylori и не получающие индивидуальной медикаментозной терапии, рецидив язвенной болезни составил 65,1%. Больные у которых в раннем послеоперационном периоде или в последующем была достигнута эрадикация бактерии, подобран рациональный алгоритм реабилитационной и профилактической противоязвенной терапии рецидив составил 4,5%. Больные у которых риск развития осложнённых форм язвенной болезни превысил 85%, это 10,2% из общей популяции больных после лапароскопического ушивания прободной язвы, были прооперированы в плановом порядке.

Таким образом, пути улучшения результатов оперативного лечения перфоративных язв ДПК мы видим в минимизации оперативного вмешательства – лапароскопическом ушивании перфорации, с последующим курсом рациональной антихеликобактерной терапии и индивидуально подобранного реабилитационного противоязвенного лечения в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения. Пациенты с высоким риском развития осложнённых форм язвенной болезни нуждаются в проведении превентивного хирургического вмешательства.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru