Актуальные вопросы диагностики и лечения антрального гастрита типа В

В.В. Скворцов, д.м.н., доцент; Е.М. Скворцова
ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития РФ

Хронический гастрит — длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка. Это группа различных по происхождению заболеваний, среди которых выделяют несколько разновидностей. Хронический гастрит является полиэтиологическим заболеванием, обусловленным действием как внешних (экзогенных), так и внутренних (эндогенных) факторов.

Среди внешних этиологических факторов долгое время главную роль отводили пищевым причинам, включающим:

• нерегулярное питание;
• злоупотребление острой пищей;
• употребление алкоголя;
• злоупотребление курением;
• злоупотребление кофеином;
• недостаток в рационе белков и витаминов.

Сегодня признается этиологическая роль в развитии хронического гастрита ряда медикаментов, в особенности, глюкокортикоидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов при длительном приёме; наличия пищевой аллергии и паразитарных инвазий.

Кроме того, во второй половине XX века Уоррен и Маршалл выявили ещё один ранее неизвестный фактор, которому сегодня отводят одно из первых мест в этиологии хронического гастрита. Спиралевидная грамотрицательная палочка — Helicobacter pylori, найденная на эпителии слизистой оболочки антрального отдела желудка большинства больных хроническим гастритом и язвенной болезнью.

Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. H.pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. Геликобактерный гастрит наиболее распространенный вариант гастрита. Так, около 5% всех больных гастритом страдают аутоиммунным гастритом, еще 5% другими особыми формами гастрита, о которых речь пойдет ниже.

Таким образом, воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное H. pylori, составляет 90% среди всех форм гастритов. После широко распространенного геликобактерного гастрита наибольшее клиническое значение имеет аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пернициозной анемией, который в Сиднейской системе помещен под рубрикой атрофического гастрита. При этом заболевании в 90% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и к Н+,К+АТФазе, в 60% случаев антитела к фактору Кастла, в 50% случаев антитиреоидные антитела. Резко выраженная атрофия фундальных желез клинически проявляется ахилией, при этом характерна ответная гипергастринемия и гиперплазия G-клеток. Риск возникновения рака желудка на фоне аутоиммунного гастрита в 3–10 раз выше, чем в популяции.

Классификация

В 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастритов, получившая название Сиднейской. Морфологическая ее часть состоит из трех разделов: этиологического (префикс), топографического (корень) и гистологического (суффикс). Благодаря синтезу этиологии, топографии и гистологических характеристик, классификация не только содержала достаточно полное описание гастрита, но и приближала диагноз к нозологическому. Из Сиднеевской классификации были исключены ранее широко распространенные термины, такие, как поверхностный и атрофический гастрит, а также буквенные обозначения гастритов (А, В, АВ и С).

Вместо терминов «поверхностный гастрит» и «атрофический гастрит» появились их морфологические элементы (воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, Helicobacter pylori) с оценкой степени тяжести (отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая), а также морфологические элементы без оценки степени тяжести (неспецифические – отек, геморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия и специфические – гранулемы, радиационное поражение).

В соответствии с этиологией выделены аутоиммунный хронический гастрит тела желудка (хронический гастрит типа А), Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит антрума желудка (хронический гастрит типа В), смешанный хронический пангастрит (хронический гастрит типа АВ) и химико-токсикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит (хронический гастрит типа С). Были расширены понятия, касающиеся особых форм хронического гастрита: лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, инфекционный (помимо Helicobacter pylori, ассоциированного).

Этиология и патогенез

Подавляющее большинство случаев хронического гастрита (антральный гастрит типа В) связано с инфицированием Helicobacter pylori.

Инфицирование происходит фекально-оральным и орально-оральным путём. В развитых странах Н. pylori выявляют у 30–40% населения, причём инфицирование происходит преимущественно в детском, подростковом, а также молодом возрасте (до 20 лет). В развивающихся странах инфицированность Н. pylori значительно выше (до 90%). Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Н. pylori заселять, а затем персистировать в организме хозяина.

• Жгутики позволяют Н. pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи.
• Н. pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток.
• Н. pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН непосредственного окружения микроба и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка.
• Н. pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз.
• Н. pylori вырабатывает адгезины, способствующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Воздействие вакуолизируюшего цитотоксина VacA, который вырабатывает большинство штаммов Н. pylori, и аммиака, образующегося при расщеплении мочевины уреазой, приводит к вакуолизации эпителиальных клеток и их гибели. В результате действия бактериальных ферментов (фосфолипаз А и С) нарушается целостность мембран эпителиальных клеток и снижается их резистентность к повреждающим факторам.

Кроме того, фосфолипазы способны нарушать защитную функцию желудочной слизи. Н. pylori запускают каскад иммунных реакций, сопровождающихся образованием в слизистой оболочке ИЛ, лизосомальных ферментов, ФИО, NO-синтетазы, что в свою очередь вызывает увеличение выработки иммуноглобулинов, способствует миграции лейкоцитов и поддерживает воспаление. Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке желудка в ответ на внедрение Н. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия.

У больных, инфицированных Н. pylori, повышаются концентрация гастрина (пептидный гормон, секретируемый антральными G-клетками и стимулирующий желудочную секрецию) в сыворотке крови и образование пепсиногена (вырабатывается главными клетками фундальных желёз слизистой оболочки дна желудка), что считают факторами риска развития хронического гастрита и язвы двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления антрального гастрита типа В

Характеризуются как местными, так и общими расстройствами, как правило, появляющимися в периоды обострений. Местные признаки проявляются симптомами желудочной диспепсии (спазматические боли, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды; изжога, отрыжка, тошнота, кислый привкус во рту, жжение в эпигастрии).

У больных с НР-ассоциированном антральным гастритом, долгое время протекающим с повышением секреторной функцией желудка, могут появиться признаки «кишечной» диспепсии в виде расстройств дефекации (запоры, послабление, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота). Часто они носят эпизодический характер и нередко становятся основой для формирования синдрома раздраженного кишечника – СРК (желудочно-тонкокишечный, желудочно-толстокишечный рефлюкс).

Из общих расстройств может фиксироваться астеноневротический синдром (слабость, раздражительность, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, аритмии, неустойчивость АД со склонностью к гипотонии). У больных хроническим антральным, НР-ассоциированным гастритом в стадии секреторной гиперфункции может развиться язвенноподобный симптомокомплекс, нередко свидетельствующий о предъязвенном состоянии.

Все эти проявления могут служить основой для клинической диагностики хронического гастрита типа В либо оценки стадии болезни и ее осложнений.

Диагностика хронического гастрита включает:

• эндоскопический метод со взятием диагностических биопсий;
• морфологические методы: гематоксилином и эозином, гистохимические окраски, окраска по Гимзе без дифференцировки на НР, иммуноморфологический с окраской антисыворотками к гастрину, соматостатину и гистамину;
• методы, направленные на выявление НР: морфологический, уреазный (кло-тест, дыхательный), иммуноморфологический на антигены НР, иммунологический, бактериальный с посевами на среды;
• радиоиммунологический метод с определением в крови гастрина и пепсиногена 1;
• иммунологический метод с применением иммуносорбентов: АТ к париетальным клеткам, АТ к ферменту К/Na-АТФазы в париетальных клетках, АТ к внутреннему фактору Кастла, АТ к НР;
• определение кислотной продукции: фракционное желудочное зондирование, виды рН-метрии;
• лабораторный метод: общий анализ крови, определение уровня уропепсина в моче.

Таблица 1. Показатели внутрижелудочной рН-метрии антрального отдела желудка

Кислотообразующая функция	рН, базальная секреция	рН, после стимуляции
Компенсация ощелачивания в антральном отделе	5 и выше	6 и выше
Снижение ощелачивающей функции антрального отдела		4–5,9
Субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе	2–4,9	2–3,9
Декомпенсация ощелачивания в антральном отделе	Менее 2	Менее 2

Примеры формулировки диагноза

Хронический гастрит антрума желудка (хронический антральный гастрит) хеликобактерный (HP+) с повышенной секреторной функцией (или нормальной секреторной функцией) в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии) [К.29.5].

Хронический смешанный пангастрит хеликобактерный (HP+)с нормальной секреторной функцией в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии) [К 29.5].

Лечение хронического антрального хеликобактерного гастрита (типа В)

Диетотерапия

Питание должно быть дробным (5–6 раз в сутки), пища – не горячей. Исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка (солёные, копчёные блюда, маринады, острые приправы). Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов (жира, сметаны, сливок), а также продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград).

Медикаментозная терапия

Антисекреторная (кислотосупрессивная) терапия. Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина. Кроме того, алюминий содержащие антациды обладают цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам. Антациды целесообразно назначать через 1–2 ч после еды 3–4 раза в сутки и перед сном (альмагель, ренни, гастал, пее-хоо).

Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин, бускопан) обладают небольшим антисекреторным эффектом, действие непродолжительно, нередко возникают побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.), поэтому в настоящее время используются редко.

Селективные М-холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не оказывают влияния на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Пирензепин (гастроцепин) назначают перорально по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды); в первые дни лечения допустим 3-кратный приём препарата. Курс лечения составляет около 2–3 нед, при этом ориентируются на клиническую симптоматику. При выраженных болевом и диспептическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: часто применяют ранитидин (150 мг 2 раза в сутки перорально или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки перорально или внутривенно). Циметидин (800-1200 мг/сут) применяют редко из-за большого количества побочных эффектов (нарушение функций ЦНС, жировой гепатоз, импотенция).

Блокаторы Н+, К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») — омепразол,  лансопразол,  пантопразол,  рабепразол,  эзомепразол  — оказывают высокоселективное угнетающее действие на кислотообразующую функцию желудка. Суточная доза омепразола и эзомепразола составляет 40 мг (20 мг 2 раза в сутки или 40 мг однократно), лансопразола – 60 мг, рабепразола – 20–40 мг.

Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку. Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2-3 нед.

Висмута трикалия дицитрат (де-нол, трибимол) по механизму действия близок к сукральфату. Кроме того, он обладает способностью угнетать жизнедеятельность Н. рylori. Дозировка: 120 мгх4 раза в сутки или 240 мг – 2 раза между приемами пищи.

Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H.pylori. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, относят антигеликобактерные схемы к необходимым лечебным мероприятиям при гастрите с выявлением H.pylori.

Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка состоялось в Дублине (Ирландия) 11–13 cентября 2011 года.

Доклад доктора F. Megraud (INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, France) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений (2011).

В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве 1-й линии эмпирической терапии. В частности, следующая схема из трех препаратов как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10–14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%.

Эффективность схем «ИПП – кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна.

После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение терапии 2-й линии: квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.

После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута (де-нол) рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (таваником).

Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.

Следует отметить, что именно для лечения хронического гастрита перечисленные схемы могут оказаться наиболее приемлемыми, т.к. при назначении эрадикации H.pylori необходимость быстрого купирования болевого и диспептического синдрома заставляет отдать предпочтение схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Препаратом из группы ИПП, отвечающим оптимальному соотношению цена-качество, является Цисагаст («ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.»).

Цисагаст тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Цисагаст оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.

При приеме внутрь Цисагаст быстро абсорбируется из ЖКТ. Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Связывание с белками плазмы около 95%, преимущественно с альбуминами. Биотранс формируется в печени. Выводится почками – 72–80%, с калом – около 20%. T1/2 0.5–1 ч. У пациентов с хроническими заболеваниями печени T1/2 увеличивается до 3 ч.

Режим дозирования: при приеме внутрь разовая доза составляет 20–40 мг. Суточная доза – 20–80 мг; частота применения – 1–2 р/сут. Продолжительность лечения – 2–8 недель.

Важным преимуществом Цисагаста является то, что в капсулах препарат содержится в виде сферических микрогранул, которые не растворяются в желудочном соке, при этом возможно вскрытие капсул в случае затрудненного акта глотания у пациента.

В связи с отсутствием клинического опыта Цисагаст не рекомендуется применять при беременности. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Перед началом терапии необходимо исключить возможность наличия злокачественного процесса (особенно при язве желудка), т.к. лечение омепразолом может замаскировать симптоматику и отсрочить правильную диагностику.

На фоне применения Цисагаста возможно искажение результатов лабораторных исследований функции печени и показателей концентрации гастрина в плазме крови.

В связи с отсутствием опыта клинического применения омепразол не рекомендуется применять у детей.

Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, инфракрасную лазеротерапию. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны.

При приеме препаратов лечебных трав отмечается антиспастическое, обволакивающее и противовоспалительное действие. Теплый настой ромашки принимают 3 раза в день по 0,5–1 стакану. Азулен, содержащийся в ромашке, снимает боль, уменьшает метеоризм, оказывает противовоспалительное действие. Успешно применяют настой из цветков липы, мяты, зверобоя, тысячелистника, трилистника, льняного семени. При снижении аппетита рекомендуются настой полыни, корня одуванчика и др.

Вне обострения показано лечение на курортах с минеральными водами: Арзни, Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Ижевск, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Саирме.

Минеральные воды можно применять и вне курорта: при пониженной кислотности соляно-щелочные источники за 15–20 минут до еды. При сохраненной и повышенной кислотности бикарбонатные минеральные воды за час до еды и во время изжоги. Последние исследования свидетельствуют о большой эффективности через 3 часа после еды и на ночь. Бутылку нужно заранее оставлять открытой для выхода углекислого газа, который стимулирует желудочную секрецию.

Лечебное действие оказывает психотерапия. Важно разъяснить больному суть его болезни, необходимость исключения алкоголя, курения, соблюдения диетических и лечебных рекомендаций, достаточного и полноценного сна.

В зависимости от характера психовегетативных нарушений дополнительно назначают психотропные препараты. При неврозоподобных реакциях и повышенной секреции желудка показаны седативные средства и транквилизаторы: валериана, пустырник, реланиум, грандаксин, ново-пассит, тазепам, афобазол. В некоторых случаях после консультации психоневролога могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики.

Иглорефлексотерапия, проводимая по «возбуждающему» (при ХГ с пониженной секрецией) и «тормозящему» (при ХГ с гиперсекрецией) рецептам, способствует более быстрой положительной динамике симптомов заболевания.

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва, Триада-Х, 1998 г.

2. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. Т.8. № 3. С. 71-73.

3. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, Дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения / М.: «Медицина», 2002. – 424 с.

4. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Под редакции В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 208 с.

5. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под редакцией А.В. Калинина, А.И. Хазанова, в 3-х томах. Том 1. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. / М., ГИУВ МО РФ, Главный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, 348 с.: илл. 43.

6. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Хронический гастрит. // Лечащий врач. – 2003. – № 5. – С. 24-31.

7. Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией. Утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 248.

8. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: «Триада-Х», 1998. – 483 с.

9. Материалы сайта http://www.helicobacter.ru/newslist.php?d=07.10.2011 

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru