Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Проблема приверженности пациентов к лечению ювенильного
идиопатического артрита в педиатрической практике
И.В.Василевский
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь
Введение. Проблема приверженности пациентов к лечению остается одной
из актуальных для современных медицины и общества. Общеизвестным является факт,
что приверженность пациентов к лечению в значительной степени влияет на
эффективность лечения и исходы заболевания, имеет существенную экономическую
составляющую.
Цель. На основании новейших литературных данных и собственного
многолетнего опыта проанализировать состояние вопроса о приверженности пациентов
к лечению при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) в реальной педиатрической
практике, обсудить новые подходы по оптимизации практического решения указанной
важнейшей проблемы.
Методы. Проанализированы доступные литературные источники, включая базу
данных Pubmed (Medlain), а также использован собственный опыт врача-педиатра.
Результаты. В англоязычной литературе степень приверженности терапии
обозначается разными терминами: «compliance» (комплаентность), «adherence»
(строгое соблюдение), «comp-rehensive disease management» (комплексное
управление заболеванием), «concordance» (согласование). Независимо от
терминологии неоспоримым фактом является представление о том, что самое
правильное лечение, назначенное самым грамотным врачом, помогает только в том
случае, если пациент сам хочет лечиться.
Особые сложности в лечении возникают при необходимости приема лекарственных
средств (ЛС) в течение продолжительного периода, поскольку лечение хронических
заболеваний требует высокой приверженности для достижения поставленной цели. Под
приверженностью к лечению принято понимать степень выполнения больным
рекомендаций врача в отношении приема ЛС, соблюдения диеты и других мер,
направленных на изменение образа жизни. Приверженность – это один из важнейших
факторов, характеризующих качество лечения и непосредственно влияющих на прогноз
заболевания и жизни. В связи с значительным развитием фармакологии и
фармакотерапии проблема приверженности к лечению приобрела особое значение для
современной медицины и общества, что нашло отражение в специальном докладе
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященном основным вопросам этой
проблемы [1].
Согласно положениям доклада ВОЗ неудовлетворительная приверженность к лечению
признана доказанным фактором риска, снижающим эффективность терапии,
увеличивающим риск развития осложнений основного заболевания, ведущим к
повышению затрат на лечение, ухудшению прогноза заболевания и жизни. Важным
разделом доклада ВОЗ является предложенная классификация факторов, оказывающих
влияние на приверженность, которые распределены в 5 групп: 1) факторы, связанные
с пациентами, 2) факторы, связанные с врачами и организацией системы
здравоохранения, 3) факторы лекарственной терапии, 4) факторы заболевания и 5)
группа социально-экономических факторов [1].
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) - одно из наиболее частых
ревматических заболеваний. Высокая частота встречаемости по сравнению с другими
ревматическими заболеваниями детского возраста, тенденция к ранней инвалидизации
и возможность системных проявлений с вовлечением в патологический процесс
внутренних органов, диктует необходимость более тщательного и комплексного
обследования и подбора адекватной терапии [2]. Лечение ЮИА носит комплексный
непрерывный, этапный характер и включает рациональные сочетания медикаментозной
терапии и немедикаментозных средств воздействия на патологический процесс, для
положительной динамики процесса требует тщательного соблюдения принципов
приверженности к лечению [3,4].
На данном этапе к категории «базисных антиревматических» препаратов, т.е.
болезнь–модифицирующих препаратов, относятся: глюкокортикоиды (ГК) для
перорального, внутривенного и внутрисуставного введения, сульфасалазин,
лефлуномид, иммуносупрессанты из групп: антиметаболитов (метотрексат) и
селективные иммуносупрессанты (циклоспорин). Базисная терапия существенно
улучшила клиническое состояние у многих больных и качество их жизни [5]. Однако
у многих пациентов возможность достижения стойкой ремиссии с помощью
традиционных базисных противоревматических препаратов по-прежнему остается
маловероятной. Даже у пациентов, у которых получена положительная динамика в
состоянии, риск обострения болезни в течение одного года составляет 49% [6].
Rapoff M.A. et al. указывают на весьма негативный факт, что при ЮИА средний
показатель приверженности к лечению составляет 50% [7]. Favier L.A. et al.
важными факторами (препятствиями) для достижения приверженности при ЮИА
определили беспокойство о будущих последствиях проводимой терапии, побочные
эффекты ЛС, боль, забывчивость [8].
Прогресс в лечении ревматических заболеваний, наблюдающийся в последние годы,
связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые
получили название «биологические агенты». В настоящее время к ним относят
несколько препаратов, синтезированных с помощью методов генной инженерии:
моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных
клеток или «провоспалительных» цитокинов, «антивоспалительные» цитокины и
ингибиторы цитокинов (растворимые рецепторы, антагонисты) и др. [2,5].
Никишина И.П. с соавт. [9] обсуждают на наш взгляд важнейшую ситуацию,
которая касается приверженности пациентов к лечению ЮИА. Авторы указывают, что
накопленный детским отделением ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой опыт долгосрочного
наблюдения пациентов с ЮИА, получающих генно-инженерные биологические препараты
(ГИБП), выявил тревожную тенденцию отмены по немедицинским показаниям
назначенной педиатрами терапии ГИБП у пациентов, достигших 18-летнего возраста.
Из 812 пациентов с ЮИА, которым в клинике были назначены ГИБП в период 2002–2017
гг., взрослого возраста достигли 292 человека, их средний возраст (в декабре
2017 г.) составил 21 год. Причиной отмены являлся отказ в обеспечении ГИБП
(отсутствие преемственности детской и взрослой ревматологической служб в ведении
пациентов указанного профиля).
Выводы. Необходимость обеспечения непрерывного мониторинга фармакотерапии,
особенно при применении ГИБП, и все вышеуказанные трудности, связанные с
обеспечением преемственности в курации пациентов с ЮИА между детской и взрослой
ревматологической службой, поставили эту проблему в ранг наиболее актуальных для
современной ревматологии. Кроме проблем организации преемственности между
врачами педиатрами и терапевтами есть много сложностей, связанных с
физиологическими, психологическими и социальными особенностями «переходного»
возраста, выпадающего на самый напряженный период жизни молодых людей. Keppeke
L.F. et al. в уникальном исследовании по рассматриваемой проблеме отмечают ряд
факторов риска нарушения приверженности к лечению ЮИА у подростков: «чувство
всемогущества», когда у пациентов возникает мысль, что опасные ситуации не имеют
последствий; «стремление к быстрым результатам», хотя лечение ЮИА требует
длительного периода; подростки предпочитают принимать решения сами, но не имеют
навыков, необходимых для того, чтобы брать на себя единоличную ответственность
за соблюдение схем лечения [10].
Библиографический список
1. World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies:
Evidence for action. Geneva: World Health Organization.
2. Василевский И.В. Эволюция клинико-фармакологической стратегии лечения
ювенильного идиопатического артрита // Медицинские новости, 2019.- № 2.- С.
37-43.
3. Алексеева Е.И. Ювенильный идиопатический артрит: клиническая картина,
диагностика,
лечение // Вопросы современной педиатрии, 2015.- Т. 14.- № 1.- С.78-94.
4. Василевский И.В. Актуальные вопросы приверженности пациентов к лечению в
практике педиатра // Вопросы организации и информатизации здравоохранения,
2018.- No 4 – С. 99-103.
5. Насонов Е.Л., Олюнин Ю.А., Лила А.М. Ревматоидный артрит: проблемы ремиссии и
резистентности к терапии // Научно-практ.ревматология, 2018.- Т. 56.- № 3.-
С.263-271.
6. Guzman J. et al. The risk and nature of flares in juvenile idiopathic
arthritis: results from the ReACCh-Out cohort // Ann Rheum Dis., 2016. -75.-
Р.1092–1098.
7. Rapoff M.A. The Handbook of Health Behavior Change. Springer Publishing
Company; 2009. Adherence issues among adolescents with chronic diseases;
Р.545–583.
8. Favier L.A. et al. Barriers to Adherence in Juvenile Idiopathic Arthritis: A
Multicenter Collaborative Experience and Preliminary Results // J Rheumatol.,
2018. - 45(5).- P.690–696.
9. Никишина И.П., Костарева О.М. Ювенильный артрит в детской и взрослой
ревматологи-ческой службе – проблема преемственности в ведении пациентов //
Научно-практическая ревматология, 2018.- Т.56.- № 2.- С.138-143.
10. Keppeke L.F. et al. Psychological characteristics of caregivers of pediatric
patients with chronic rheumatic disease in relation to treatment adherence //
Pediatr Rheumatol Online J.,2018. – 16.- Р 63.
Опубликовано: Рациональная фармакотерапия «Золотая осень» : сборник
материалов XVI международного научного конгресса. Санкт-Петербург 14–16 октября
2021 г. – СПб. : Изд-во СПбГЭУ, 2021. – С.37-40