 |
| |
| Автор |
к вопросу об интубации в сознании ( б-нь Гиенна - Барре) |
Гость
|  Опубликовано: 11-05-2005 23:40
Больная 26 лет поступила в приемное отделение БСМП с прогрессирующией неврологической симптоматикой ( считала себя заболевшей в течение 4-х дней), жалобы на слабость в конечностях, анестезию, затрудненность дыхания. Объективно - парезы нижних конечностей, гипорефлексия мышц туловища, слабость мышц верхних конечностей, тахипноэ, цианоз ( газы крови-?, не имею возможности). Признаки начинающихся бульбарных нарушений. Диагноз =- восходящая полинейрорадикулопатия Гиенна0Барре. Консультация невролога - требовагие срочной ИВЛ. Причем настаивает на невозможности седации!!! Не имея опыта интубации при полном сознании иду на интубацию трахеи( 10 мг сибазона, 1 млатропина в/в). Седации -никакой. Слава богу справился и с собой, и с больной - интубация с первой попытки, перевод на ИВЛ. ЕСЛИ КТО-ТО СТАЛКИВАЛСЯ С ПОДОБНЫМ, ПОДЕЛИТЕСЬ ОПЫТОМ. СПАСИБО.
|
|
|
Rastor
Ранг: Постоянный посетитель
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Россия Тверь
Всего сообщений: 158
|  Опубликовано: 12-05-2005 13:32
Уважаемый доктор. Мне, к счастью с данной патологией сталкиваться не приходилось, но подобных ситуаций было достаточно. Я имею в виду острую дыхательную недостаточность с явлениями прогрессирующей асфиксии. Ситуация, как правило всегда стрессовая и требует быстрых и четких действий. Строгого алгоритма здесь вряд-ли можно придерживаться (зависит от конкретной ситуации).
Вы, в принципе поступили правильно, единственное, что можно посоветовать – применить гипнотик типа пропофола и наркотический аналгетик, потому что есть опасность, особенно в таком молодом возрасте, рефлекторной остановки сердца во время введения ларингоскопа и интубационной трубки. Вам повезло, что интубация прошла успешно, но на поводу у неврологов и тем более у хирургов идти нельзя. ( Непонятно, почему седация невозможна?). Есть ведь и другие методы восстановления внешнего дыхания, ларингеальная маска, воздуховоды, коникотомия, наконец. Это к тому, что больного можно и не «заинтубировать» при помощи ларингоскопа вообще. На мой взгляд, лучшая методика на сегодняшний день для интубации в сознании – интубация при помощи бронхоскопа с местной анестезией ротоглотки, голосовых связок и бифуркации трахеи аэрозолем местного анестетика ( лидокаина), но тогда нужен эндоскопист, либо владение бронхоскопиией. Поэтому, лучший вариант в данной ситуации ,на мой взгляд – это:
1. Начать ИВЛ через маску наркозного аппарата (дыхательного мешка), применив седацию и введение воздуховода. Как правило, удается провентилировать легкие и ликвидировать гипоксию этим способом.
2. при отсутствии эффекта – ввести мышечный релаксант короткого действия. Главная задача – достичь клинически значимых признаков отсутствия гипоксии. Нужен анестезиологический монитор (ЧСС, ЭКГ, SP O2). Если нет – окраска кожных покровов, ЧСС, зрачки.
3. Провести прямую ларингоскопию с санацией при необходимости ротоглотки и визуализации голосовых складок. Если удается ввести трубку- хорошо, нет – углубить наркоз, повторить интубацию, позвать коллег. Сделать конико- или трахеостомию, ВЧ ИВЛ.
В любом случае – основная задача будет решена, если восстановится газообмен в легких. Каким образом – вопрос второй.
У меня недавно был такой случай.
Поступил ребенок 7 лет черно – синий с признаками стеноза гортани 4 степени.(Sp 02 -50%) Интубировал после введения 10 мг реланиума и предварительной ИВЛ аппаратом РО- 5 без релаксантов успешно. Дальше – 24 часа ИВЛ, все нормально. Экстубирую, через 30 мин – нарастание признаков асфиксии. Реинтубация, ИВЛ 5 часов, затем – спонтанное дыхание 3 суток через интубационную трубку. Транспортировали в Областную детскую больницу. Там такая же ситуация после экстубации. Через сутки лечения симптомы исчезли. Больной здоров, ходит в школу, хочет делать обрезание по медпоказаниям.
-----------------
Расторгуев Алексей Александрович стаж работы 23 года, высшая категория по анестезиологии - реаниматологии. ПРИТ НО с ОНМК. г. Тверь
|
Гость
| Опубликовано: 12-05-2005 20:33
Спасибо за ответ, приму к сведению.
Почему нежелательна седация, я не знаю, доверился неврологам. Насчет пропофола-abs, из наркотиков - только морфин. Руководствуемся исключительно клиникой, газы крови не делают. На коникотомия не решился, опыт ларингоскопической оротрахеальной интубации большой, пошел на неё, тиопентал и дитилин решил не использовать, мало ли что. Но слава богу... Без осложнений, хотя перенервничал здорово.
|
anatolyd
Ранг: Гость
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина, г. Херсон
Всего сообщений: 2
| Опубликовано: 12-05-2005 23:49
Интубация трахеи при сохранении спонтанного дыхания в отделении реанимации довольно часто встречается, особенно при трудной интубации, когда в силу анатомических особенностей предполагаются трудности проведения ИВЛ через лицевую маску или Larynx маску. Конечно, когда бронхоскоп рядом, одел трубочку на бронхоскоп и порядок. А если его нет или ситуация требует быстрой интубации... Очень важно предупредить кардиореспиратоные рефлексы, о которых писал коллега. Ни чего страшного нет. ВАЖНО хорошо провести местную апликационную анестезию перед прямой ларингоскопией, и что не менее ВАЖНО введя трубку в гортань приостановиться и через эндотрахеальную трубку ввести еще анестетик. При проведении прямой ларингоскопии необходимо использовать длинную иглу для орошения слизистой рото- и гортанноглотки. Ею обезательно "протктнуть" марлевую салфетку, которую рукой придерживать к шприцу, чтобы не "улетела" игла. При введении анестетика через трубку перед ее продвижением смотрите, что бы анестетик вводился со шприца без иглы (по той же причине)! Увидев вход в гортань и голосовые складки, хорошо оросите их анестетиком и дайте пациенту "прокашляться" на спонтанном дыхании. При трудной интубации, когда плохо иили совсем не визуализируется вход в гортань, выдыхаемый воздух покажет направление, по которому будете продвигать трубку.
Иногда (раньше было часто, когда мы недооценивали опасность синуситов при длительных назотрахеальных ИВЛ) приходится проводили назотрахеальные интубации (методики известные). Ее нужно уметь, она может выручить в трудную минуту. Но это отдельная тема. Совсем недавно мне пришлось это сделать на кесаревом сечении. Колега меня позвал на трудную интубацию у больной с отслойкой плаценты, профузным маточным кровотечением, геморрагическим шоком. У него трижды не получилось - гортань не видна была совсем (анатомические особенности - болезнь Бехтерева), возникли трудности с "раздышкой" через маску на фоне введенных релаксантов. Пациентку он кое-как разбудил. За бронхоскопом бежать поздно, а интубировать было нужно однозначно и сейчас. Я не пытался войти четвертый раз в воду. Сделала местную апликационную анестезию рото- и гортанноглотки, провел прямую ларингоскопию, понял что таким способом у меня тоже не получится. А назотрахеальная интубация "в слепую" (при соблюдении определенных правил ее проведения) удалась сразу. К слову сказать, назотрахеальную интубацию "в слепую" без наркоза, при сохраненном спонтанном дыхании, иногда бывает легче осуществить, чем с помощью прямой ларингоскопии при тех же условиях, хотя, конечно, бывают ситуации, когда приходится немного помочь Киллиановскими щипцами используя при этом прямую ларингоскопи.
Удачи!!!
| |
|
|
|
|
|
|
|
 Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу. |
|
| |
|
|
Главная
Реклама
