 |
| |
| Автор |
Фибрилляция предсердий на фоне ИБС и артериальной гипертензии |
UriyA
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Адрес: Москва
Всего сообщений: 31
|  Опубликовано: 07-02-2008 13:46
В 2000 г. во время эмоциональной нагрузки впервые возник пароксизм ФП. Купирован в больнице атенололом внутривенно.
При исследованиях обнаружена гиперлипидемия ХС+ТГ-800 мг/дл. При суточном мониторировании , кроме экстрасистол (ЖЭ за сутки 609 и суправентрикулярные- 29), было зарегистрировано два пароксизма желудочковой тахикардии из 5 комплексов, а также два эпизода депрессии сегмента ST ишемического типа при физнагрузке на фоне ЧСС 110-124 уд/мин.
Назначеная терапия включала кордарон, энап, эндурацин аспирин.
С целью коррекции терапии проходил ежегодные обследования в условиях стационара.
Вторй пароксизм ФП в мае 2003 г. купирован в/в введением новокаинамида.
До 2006 г. пароксизмы ФП повторялись с частой 1 раз в год, а начиная с 2007 г. частота стала резко увеличилась так, что с января – до середины марта имело место 5 эпизодов, которые повторялись сначала ежемесячно, потом – еженедельно, а потом и через 3 дня.
При очередной госпитализации в марте 2007 г. была заменена антиаритмическая терапия, вместо кордарона назначен сотагексал (40 мг., 3 р/день) и аллапинин (1,25 г., 2 р/день), аспирин заменен на варфарин, дозу которого не могу подобрать до сих пор, т.к. МНО то взлетит до уровня 3,57, то упадет до 1 при той же дозировке, но смене упаковки препарата. Также продолжаю принимать ранее назначенные аккупро, торвакард (20 мг.), кордафлекс , моносан (иногда, когда чувствую, что может начаться ишемия), омник.
После смены антиаритмиков пароксизмов ФП не было 4 месяца, а начиная с сентября 2007 г они стали повторяться с частотой 1 раз в месяц с тенденцией к учащению.
Результаты последних исследований.
ЭХО-КГ: ЛЖ-5,2 (до 5,5), ЛП 3,8 (до 4), ПМЖ 2,2 см (до 2,6). Толщина стенок ЛПЖ 1,2 см. (до1,0), ЗС 1,4 см (до 1,1), ПЖ 0,45 см (до 0,4). Характер движения стенок не изменен. Общая сократительная функция не нарушена. ФИ – 60%. Митральный клапан-кальциноз фиброзного кольца. Аортальный клапан- кальциноз створок и фиброзного кольца. Трикуспидальный, клапан легочной артерии не изменены. Стенки аорты уплотнены. При ДКГ: картина стеноза устья аорты (Р мах=38 мм рт ст, Рср=13 мм рт ст), нарушение фукции диастолического расслабления миокарда ЛЖ. Заключение: Атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана с формированием стеноза устья аорты, фиброзных колец, гипертрофия стенок ЛЖ с нарушением его диастолической функции.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 55 уд/мин, отклонение ЭОС влево,PQ 0,2 сек, горизонтальная депрессия ST в I, II, V5-V6 отведениях
КОРОНАРОГРАФИЯ октябрь 2007 г.: ЛКА-ствол-короткий, широкий ПМЖВ-кальциноз пр/3, В ср/3 стеноз более 50 % с переходом на устье 2 ДВ, стеноз в д/3 более 75 %, « ДВ-стеноз в устье более 75%, ВТК стеноз в пр/3 более 50%, ПКА-стеноз в пр/3 менее 50%, д/3 до 50%, ЗМЖВ-стеноз в устье 70%, ВОК-стеноз в устье более 75%, Правый тип ККО
При учащении приступов стенокарди показана консультация кардиохирурга для проведения АКШ.
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ 28.01.2008 г.
Синусовый ритм. ЧСС день 52-134/мин (ср. –70/мин), ночь-43-86/мин (ср. 55/мин). Политопные суправентрикулярные экстрасистолы (примерно 40). Куплеты (2). 11:13 (ехал зарулем) – эпизод СВТ (5 QRS; 114/мин). Желудочковые ЭС (примерно 20), куплет 1. ST-T: при ЧСС 100/мин и более снижение сегм. ST до 0,15 мВ.
Липиды: Триглицериды 164 мг/дл, Общ. холестирин 139 мг/дл, ЛВП 42 мг/дл, ЛНП 64,2 мг/дл, ЛОНП 32,8 мг/дл, Коэф. атерогенности 2.31, тип гиперлипидемии 4.
Верно ли назначена мне антиаритмическая терапия.
Как лечить ИБС, ибо консультируясь с разными специалистами (профессура) по поводу результатов коронарографии, получаю разные рекомендации по лечению: медикаментозная терапия, стентирование , АКШ.
Может ли лечение ИБС прекратить пароксизмы ФП.
Мне 69 лет, муж., не курю, содержание глюкозы в крови – 90 мг/дл, АД 140/90 (max 200/110), все пароксизмы, за исключением самого первого, возникали во время сна.
C уважением Юрий Александрович.
|
|
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 10-02-2008 19:37
Однозначно: стентирование или АКШ.
Лечение ИБС, если не прекратит, то существенно уменьшит приступы ФП.
С проводимой антиаритмической терапией не согласен. Я против амиодарона и соталола в Вашей ситуации. Аллапенин - считаю ядом, а не лекарством.
Мой выбор лечения:
- аторвастатин - согласен,
- амлодипин 10 мг 1 раз в сутки,
- нитраты по требованию,
- ингибитор АПФ (рамиприл, фозиноприл, лизиноприл и т.д.) в адекватной дозе.
Зачме Вам заменен аспирин на варфарин? У Вас был хоть один приступ дольше 48 часов?
 
|
UriyA
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Адрес: Москва
Всего сообщений: 31
| Опубликовано: 13-02-2008 00:36
Здравствуйте Александр Иванович!
1. У меня не было приступов дольше 48 часов. Каждый раз вызывал скорую и приступы купировали новокаинамидом в/в. Варфарин вместо аспирина мне назначили одновременно с заменой кордарона на соталол и аллапинин, когда начали резко учащаться пароксизмы МА и пошли с периодичностью 3-5 дней, несмотря на то, что в это время кордарон я начал принимать в дозе 600 мг/сут т.е. по 3 табл/день. Вероятно посчитали, что будет переход в постоянную форму, поэтому и назначили варфарин..
А кордарон в свое время мне назначили потому, что в 2000 г. при холтеровском мониторировании были зарегистрированы два пароксизма желудочковой тахикардии из 5 комплексов, которые на кордароне не обнаруживались при ежегодных обследованиях. Нет их пока и на соталоле и алапинине (см. выше ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ 28.01.2008 г.). Поэтому я, понимая вред этих препаратов, отменить их не решаюсь.
Может быть есть комбинация иных антиаритмических препаратов, которая предупреждала бы не только пароксизмы ФП, но и желудочковые пробежки (тахикардии) ?
2. Амлодипин я принимал, но стали отекать ноги, поэтому его заменили на кордафлекс. Может быть нужен какой-нибудь особый, проверенный на практике, режим приема этого амлодипина ?
3. И всетаки как лечить ИБС? АКШ или стентирование? Для ответа на этот вопрос достаточно ли привел я данных о себе? При необходимости в дополнение к описанию результатов коронарографии могу переслать по электронной почте по указанному Вами адресу коронарограмму в упакованном (заархивированном) виде.
С уважением Юрий Александрович.
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 16-02-2008 19:39
1. Вы писали "После смены антиаритмиков пароксизмов ФП не было 4 месяца, а начиная с сентября 2007 г они стали повторяться с частотой 1 раз в месяц с тенденцией к учащению" - это значит, что подобранная схема уже не эффективна. Кроме вреда она уже ничего не дает, к сожалению.
Если не было приступов дольше 48 часов, то применение варфарина сомнительно. В пользу варфарина только Ваш возраст (старше 65).
2. Амлодипин возможно заменить на нифедипин длительного действия. Если на амлодипин развиваются побочные эффекты - его принимать не надо.
3. Я не кардиохирург, чтобы дать ответ на этот вопрос.
|
UriyA
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Адрес: Москва
Всего сообщений: 31
| Опубликовано: 23-02-2008 11:23
Здравствуйте уважаемый Александр Иванович!
Решился на стентирование после очередного эпизода очень неприятных ощущений в области сердца ( смесь боли и жжения), которые возникли, когда я лег спать.
Вызвал скорую, приняв перед этим поочередно 2 таблетки нитроглицерина под язык ипосле этого еще 20 мг мононитрата. Боль оставалась, уменьшаясь при вставании и усиливаясь в положении лежа. Примерно через полчаса прибыла скорая, пшикнули 2 раза под язык изокетом и тут же сняли ЭКГ, на которой признаков ишемии практически практически не было (так мне сказали), но и ощущения после изокета уменьшились, однако окончательно не ушли.
Вопрос:
1. Могут ли клинические и ЭКГ-призаки ишемии не совпадать. У меня клинически, кроме боли, отмечался цианоз вокруг губ?
2. Идти на стентирование немедленно, или все-таки попытаться предварительно выяснить причину описанных состояний? В прошлом году примерно в этоже время года я находился в стационаре, у меня примерно в этоже время суток возникло боль+жжение в сердце, сняли ЭКГ, ишемии по ЭКГ не обнаружили. Вдруг это действительно не ишемия?
3. В в интернете идет дискуссия на тему реваскуляризации стентов с покрытиями и без покрытий. Есть ли у Вас собственное мнение о том, какие стенты целесообразнее ставить?
С уважением Юрий Александрович
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 25-02-2008 17:19
1. Могут не совпадать.
2. Немедленно! Это же Ваша коронарография вверху (более 75% сужения в 3-х местах)??? В чем Вы еще сомневаетесть??? Если доказано визуально, что у Вас забиты все сосуды!!!
3. С покрытием. В случае многососудистого поражения - лучше АКШ.
|
UriyA
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Адрес: Москва
Всего сообщений: 31
| Опубликовано: 03-12-2008 19:41
Здравствуйте Александр Иванович!
Последовал Вашей рекомендации и оформил госпитализацию на предмет стентирования коронарных артерий. После трехнедельного пребывания в стационаре (конец апреля –начало мая 2008 г.) мне в стентировании отказали с мотивировкой: пациент осмотрен профессорами Х-интервенционный кардиолог и У – кардиолог- терапевт- аритмолог, обсуждалась возможность и целесообразность интервенционного лечения ИБС: балонной ангиопластики и стентирования диагональной ветви с одновременным стентированием ПМЖА (бифуркационное стентирование), балонной ангиопластики ПМЖА в дистальном сегменте (с учетом малого диаметра сосуда в месте поражения) и, вслучае возникновения диссекции, попытка стентирования. Учитывая отсутствие приступов стенокардии, большой объем вмешательства с относительно высоким риском ранних рестенозов, наиболее рациональным подходом в данной ситуации представляется продолжение консервативной антиишемической терапии. В случае ухудшения состояния, возникновения стенокардии – проведение повторной КАГ.
С мая 2007 г. по настоящее время в качестве антиаритмиков я принимал Соталлекс и Аллапинин, при этом пароксизмы ФП возникали с периодичностью 1 раз в 1-2 месяца.
До приема вышеуказанных антиаритмиков я принимал Кордарон с 2000 г. по март 2007 г. до тех пор , пока он не перестал сдерживать ФП и приступы пошли с периодичностью через 2-3 дня.
А кордарон в свое время мне назначили потому, что в 2000 г. при холтеровском мониторировании были зарегистрированы два пароксизма желудочковой тахикардии из 5 комплексов.
В последнее время я стал ощущать пропуски пульса, сопровождаемые, чувством комочка в горле и вспомнив Ваше отношение к Аллапинину самостоятельно решил отакаться от его приема, оставив только соталлекс в 2рх40 мг. Субъективные ощущения пропусков пульса прошли.
Через 5 дней (02.12.2008 г.) сделал Холтеровское мониторирование.
Его результаты:
ЧСС всего 80953, мин.- 40 1/мин, средняя 58 1/мин, макс – 117 1/мин.
Брадикардия (меньше 55 /мин –675, Тахикардия (более 100/мин) –1
Пауза (более 2 с) – 0 , мин R-R 448 мс, макс.- 1760 мс.
ЖЭС- всего 33, макс/ч –4, НЖЭС- всего 58, макс/ч –4.
Ритм синусовый. Смена источника автоматизма с эпизодами ускорения, в т.ч. эпизод СВ-ритма с ЧСС 65 /мин на фоне брадткардии из 4 QRS с удлинением интервала R-R на выходе 1520 мсек.
ЧСС день 45-117/мин (ср 60/мин)
ночь 40-77/мин (ср. 50 /мин)
Политопные суправентрикулярные экстрасистолы, в т.ч. с удлинением P-Q, всего 60
Куплеты 2. Триплет 1
Политопные желудочковые экстрасистолы, в т.ч. сливные PQRST-комплексы, всего 30
ST-T: депрессия сегмента ST до 0,1 мв при ЧСС более 100 /мин.
Показав этот результат кардиологу , у которого я наблюдаюсь, получил рекомендацию вернуться к кордарону, начав принимать его по 1 табл. 2 р/день в течении 10 дней и постепенно сокращать дозу соталлекса, ибо один соталлекс не удерживает ФП.
Информацию о том, что чувствительность к кордарону может восстановиться после того, как он перестал действовать, нигде не нашел.
В связи с этим у меня к Вам вопросы:
1. Как вы оцениваете мой Холтеровский результат на соталлексе с точки зрения имеющихся нарушений ритма и возникновения ФП ?
2. Стоит ли переходить на кордарон по прошествии 1,5 лет после того, как он перестал на меня действовать?
С уважением Юрий Александрович
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 11-04-2009 23:50
Странно, что отказали в хирургическом лечении. Об АКШ речь не шла?
1. Вполне приличный Холтер, предпосылок для ФП не увидел.
2. Я бы не стал.
|
Aritmolog
Консультант
Ранг: Легенда
Ф.И.О.: 1
Профессия: аритмолог
Специальность: аритмолог
Адрес: Германия
Всего сообщений: 6701
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 07-05-2010 20:19
У меня в почте сообщение, что дискуссия продолжена, а тут мое сообщение последнее...
|
UriyA
Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Адрес: Москва
Всего сообщений: 31
| Опубликовано: 07-05-2010 21:32
Здравствуйте Александрович!
Со времени последнего моего обращения к Вам произошли следующие события.
В связи с участившимися пароксизмами фибрилляции предсердий я обратился в НЦССХ им. Бакулева в мае 2009 г. был госпитализирован для проведения операций ЭФИ, РЧА устьев легочных вен.
Однако, из-за простуды был выписан с рекомендациями принимать кордарон 200 мг/сутки, конкор 1,25, аллапинин 0,25 г, варфарин, верошпирон, торвакард.
На этой терапии держался до конца 2009 г., после чего вновь участились приступы МА.
Повторно был госпитализирован в январе 2010 г. и мне были проведены ЭФИ, РЧА, имплантация двухкамерного ЭКС.
Диагноз при выписке:
Мультифокальный атеросклероз, ИБС: нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (оклюзия голени). Нестенозирующийатеросклероз брахиоцефальных артерий. Гиперлипидемия IV типа терапия статинами.
Аортальный кальцинированный порок сердца: стеноз и недостаточность I ст.. Недостаточность митрального клапана 2 ст., Недостаточность трискупидального клапана 2 ст. Артериальная гипертензия 2 ст., высокой ст. риска
Фибрилляция предсердий, пароксимальная часто-рецидивирующая форма, тахисистолический ывариант.
Аденома предст. железы. Варикозное расширение вен. Антральный поверхностный гастрит.
Состояние п/о ЭФИ и РЧА ЛВ СССУ, синдром тахи-бради.
Состояниеп п/о имплантации ЭКС Medtronic. В режиме DDD 60-100 уд. в мин.
Холтер при выписке
ЭКГ регистрировали на протяжеении 22 час 16 мин. Всего зарегистрировано 44928 комплексов QRS, из которых 13391
отнесены к артефактам.
Исключая артефакты, ЭКГ проанализирована в течении 8 час 34 мин. Основной ритм синусовый, средня чсс 56 уд/мин, максимальная 76 (9час 03 мин вторые сутки), минимальная 66 уд/мин.
Нормальных QRS комплексов 31021, аберрантных-0
Динамика ST-сегмента (канал 2)
Уровень сегмента ST определяли на расстоянии 80 мс. от точки от точки j.
Эпизодов депрессии сегмента ST более (-2.0) мм не обнаружено.
Эпизодов элевации сегмента ST более ( 2. мм не обнаружено.
Желудочковая эктопическая активность
- зарегистрирована в количестве 35 ЖЭС или, в среднем, 4,0 ЖЭС/час, что составило 0,07% от общего числа комплексов QRS.
Желудочковая эктопическая активность монофокусная.
Одиночных ЖЭС-35
Бигемения (число ЖЭС) -0
Парных ЖЭС (куплеты) -0
Пробежек ЖТ (3 и более ЖЭС)-0
Наджелудочковая эктопическая активность
- Представлена общим числом комплексов QRS 481 или, в среднем, 56.0 НЖЭС/час, что составило 1.07% от общего числа комплексов QRS. Из них нормальных комплексов QRS 481, аберрантных 0.
Одиночных НЖЭС -481
Парных НЖЭС (куплеты) -0
Пробежек НЖТ (3 и более НЖЭС) - 0
Паузы
- не зарегистрированы
Рекомендации по лекарстенной терапии при выписке: кордарон 200 мг в день, конкор 5 мг утром , нолипрел 2 мг утром, верошпирон 50 мг утром, панангин 50 мг 3р/день, варфарин2,5 мг по 2 табл. вечером, липрмар 1 табл вечером.
Первоначально после выписки все было хорошо, лишь изредка ощущал пропуски пульса, что по предыдущим Холтерам было идентифицированно как ЖЭС. В конце апреля, т.е. через 4 месяца после выписки, пропуски пульса резко участились, чаще в положении лежа или после еды. Характер пропусков таков: после возникновения они следуют друг за другом через 2-3-5- - 7-10 нормальных R-R интервалов. Впечатление такое, что вновь возникла фибрилляция предсердий. Иногда пульс может нормализоваться самостоятельно в пределах получаса, а когда процесс затягивается я методом проб и ошибо пытаюсь нормализовать его медикаментозно. Пару раз было так, что я вызывал скорую помощь, а к моменту ее прибытия пульс самостоятельно восстанавливался, а после ее убытия опять возникали пропуски. Однажды я заметил, что: после приема нитратов пульс может восстанавливаться и держаться в течение суток. Так однажды получилось, что во время приступа я , еще не зная того, выпил 50 мг Эфокс Лонга, а на следующий день (28.04.10) мне был поставлен Холтер в том же Бакулевском центре. В результате было зафиксировано 41 одиночных ЖЭС и 10-одиночных НЖЭС.
После снятия Холтера в тот же день пропуски пульса вышеуказанного характера возобновились и пока я сними борюсь, принимая нитраты.
На нитраты же я наткнулся случайно, ибо иногда я их принимаю для снижения АД, а во время одного их приступов АД было у меня повышено, но четкой связи между уровнем АД и фактами приступов не выявил.
Мне 71 год, не курю, АД скачет от 60/80 до 200/100, но этих изменений я практически не чувствую, днем чаще бывает 140/70, холестерин общий 3.29 ммоль/л, ХВП-1.58, ХНП-1, триглицериды - 0.8, глюкоза - 5ммоль/л, МНО-1.8, щитовидная железа в норме.
Уважаемый Александр Иванович!
1. что со мной происходит и почему так прогрессирует желудочковая экстрасистолия
2. какие мне необходимы дополгительные исследования и процедуры
3. не опасно ли поставить на сутки Холтер и не подавлять при этом аритмию
4. правильно ли мне назначена пост-операционная медикаментозная терапия.
с уважением,
Юрий Александрович.
[ Это сообщение было отредактировано 07-05-2010 21:47 пользователем/модератором Aritmolog ]
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Страницы: 1 | 2 |
|
|
|
|
 Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу. |
|
| |
|
|
Главная
Реклама
