Вопросы профилактики ишемического инсульта, в частности возможности новой антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий обсуждались в рамках научной конференции "Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий: от научных исследований к реальной клинической практике".
В последние годы во всем мире отмечается катастрофический рост количества
сосудистых заболеваний, приводящих к смерти пациента. В России инсульт как
причина смерти занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным
пятилетнего Национального регистра инсульта, проводимого Национальной
Ассоциацией по борьбе с инсультом в 45 регионах Российской Федерации (Гусев
Е.И., Скворцова В.И. и др.), заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг.
составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть, более 480 тыс. случаев в год.
Среди пациентов трудоспособного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни
заболевших 30 человек погибают в течение первого месяца, а к концу первого года
– каждый второй. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый
третий пациент, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи по уходу, а
каждый пятый не может самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые
обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим
бременем на общество. Лишь один из пяти выживших после инсульта пациентов
восстанавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.
В Республике Татарстан с 2004 по 2008 гг. отмечается тенденция роста
заболеваемости инсультом с относительной стабилизацией в 2009 году, что
соответствует общероссийским показателям. За аналогичный период отмечается
снижение показателей смертности от инсульта. В Республике Татарстан ежегодно
госпитализируются по поводу инсульта более 10 000 больных (2009 год – 11 426,
2008 год – 10 790 человек). За 2008 – 2009 гг. в сосудистых центрах республики
пролечены 8226 пациентов, в том числе в период 6-часового «терапевтического
окна» – 4689 (57%). В соответствии с медицинскими показаниями тромболитическая
терапия проведена 230 больным, в том числе в первичных центрах – 120. Направлены
на продолженную реабилитацию 2058 работающих и неработающих граждан. За
трехлетний период (2007 – 2009 гг.) показатель смертности от инсульта в
Республике Татарстан снизился на 13,1% и составил в 2009 г. 169,4 случая на 100
тысяч взрослого населения (2008 г. – 179,9, 2007 г. – 194,9).
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным из устойчивых
нарушений сердечного ритма, которым страдают 1 – 2% населения Земли, то есть в
России, как минимум, 1,5 миллиона пациентов. По сравнению с людьми без ФП они
имеют в 5 раз более высокий риск развития инсульта, и примерно треть из них
перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное сердцебиение у пациентов с ФП приводит
к повышению риска образования тромбов в полости предсердий. Сформировавшийся
тромб способен попадать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту.
До сих пор для профилактики инсульта у пациентов с ФП было рекомендовано лечение
антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Однако существующие
антикоагулянты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого
соблюдения правил приема. Назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам с ФП
для профилактики инсульта обосновано только при наличии противопоказаний к
применению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.
Ограничения существующих методов профилактики привели к разработке
альтернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное
соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного
слепого клинического исследования III фазы ROCKET AF были получены данные о
клиническом преимуществе инновационного перорального антикоагулянта
ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что ривароксабан
характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчивым,
предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не требует мониторинга
параметров коагуляции и ограничений в диете, проявляет минимальное
взаимодействие с лекарственными препаратами.
Ривароксабан уже используется в России с 2010 года по показанию «профилактика
тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях».
Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и
20 мг как средства профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с
фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. Препарат доступен пациентам
и медицинским специалистам в России с июля 2012 года и включен в перечень ЖВНЛП
РФ на 2012 год.
«О фибрилляции предсердий говорить необходимо, поскольку эта проблема
актуальна развитием тромбозов. Основными целями лечения таких пациентов
являются: профилактика тромбозов, облегчение симптомов, лечение сопутствующих
сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция нарушения ритма сердца. Риск инсульта
оценивается по индексу CHADS2. Если этот индекс больше двух баллов — назначение
антикоагулянтов необходимо, если меньше — другая схема лечения. Варфарин — пока
основное средство профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП. Однако есть свои
ограничения: непредсказуемый ответ, узкое терапевтическое окно, необходимость
лабораторного контроля, медленное развитие эффекта. А новые пероральные
антикоагулянты вообще не требуют рутинного лабораторного контроля», – отметил
Галявич Альберт Сарварович, вице-президент Российского кардиологического
общества, д.м.н., профессор, член-корреспондент Академии наук РТ, главный
кардиолог МЗ РТ.
В своем выступлении Геннадий Ефимович Гендлин, профессор кафедры госпитальной
терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских
наук, лауреат премии Правительства Российской Федерации сказал: «Идеальным
антикоагулянтом для длительного применения должен стать препарат, применяемый
внутрь, с предсказуемой фармакокинетикой, широким терапевтическим окном,
предоставляющий возможность его применения в фиксированной дозировке, не
требующий мониторинга свертывания крови при длительном применении, не
взаимодействующий с другими препаратами и продуктами питания. Широко
используемые в настоящее время с этой целью непрямые антикоагулянты не
соответствуют этим требованиям. Важным отрицательным свойством этой группы
препаратов является то, что они воздействуют не на один, а на несколько факторов
свертывания: VII, X, IX и II. Поэтому при их назначении имеются трудности с
подбором дозы и мониторированием свертывающей системы; их эффективность в
значительной мере зависит от параллельно принимаемых препаратов и продуктов
питания и т.д. В этой связи постоянно имеется необходимость разработки новых
антикоагулянтов, способных воздействовать только на один фактор свертывающей
системы. Таким препаратом является ривароксабан, действующий только на X фактор
свертывающей системы. Высокая селективность этого антикоагулянта позволяет
ожидать от него возможности применения в стандартной дозировке, простоты
контроля, предсказуемости и эффективного безопасного результата, что
подтверждается во многих проведенных и проводимых в настоящее время масштабных
исследованиях препарата».
Неинфекционные болезни, среди которых лидируют сердечно-сосудистые
заболевания, – основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в
нашей стране. Тенденции к увеличению заболеваемости инсультом среди людей, не
достигших 40 лет, неутешительны – по прогнозам специалистов, в ближайшие годы
этот уровень может достичь 12-15% от общего числа больных с инсультом. К
огромному сожалению, тяжелые последствия развившегося инсульта сказываются не
только на самом пациенте, но и на членах его семьи, исключая их из активной
социальной жизни в связи с необходимостью постоянного ухода за больным. В
Российской Федерации в настоящее время идет формирование новой модели
здравоохранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении
простые, эффективные и безопасные методы первичной и вторичной профилактики
инсульта, становится возможным снижение общей смертности больных и показателей
инвалидизации и, как следствие, улучшение прогноза для пациентов.