Гастродуоденальные эрозивно-язвенные
повреждения, индуцированные приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов, в условиях республики
Саха (Якутия)
А.П. Федотова, Л.Г. Чибыева, Н.Н. Васильев, К.М.
Николаева, В.М. Николаева, А.М. Постникова
С целью изучения клинико-эндоскопических проявлений
повреждения слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в
различных этнических группах, проживающих в республике
Саха (Якутия), проведен анализ клинико-эндоскопических
проявлений гастродуоденального повреждения у 181 больного,
в том числе коренных жителей – 86, некоренных – 95.
Выявлено, что в клинических проявлениях
гастродуоденальных повреждений, индуцированных приемом
НПВП, существует ряд особенностей. У коренных больных
преобладали диспепсические расстройства, интенсивность
болевого синдрома была существенно ниже, частота
атрофических изменений слизистой оболочки желудка
значительно выше, чем у некоренных.
Ключевые слова: нестероидные
противовоспалительные препараты, гастродуоденальные
повреждения, слизистая оболочка желудка, язва желудка,
Helicobacter pylori, коренное население.
With the purpose of studying of clinical-endoscopic
displays of stomach mucous membrane and duodenum lesions,
induced by reception of non-steroid anti-infammatory drugs,
in the various ethnic groups living in Republic Sakha (Yakutia),
the analysis of clinical-endoscopic displays of
gastroduodenal lesions in 181 patients, including 86
natives and 95 non-natives is carried out.
It is revealed, that in clinical displays of
gastroduodenal lesions induced by reception of non steroid
anti-infammatory drugs, there is a number of features. In
the native patients dyspeptic disturbance prevailed,
intensity of a painful syndrome was considerably low;
frequency of atrophic changes of stomach mucous membrane
was considerably higher, than in non-natives.
Keywords: non-steroid anti-infammatory drugs,
gastroduodenal lesions, stomach mucous membrane, gastric
ulcer, Helicobacter pylori, indigenous population.
Введение. Индуцированные нестероидными
противовоспалительными препаратами (НПВП) язвы и эрозии
верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
рассматриваются как серьезная социальная и медицинская
проблема, прежде всего из-за существенного увеличения
риска развития потенциально смертельных осложнений
(кровотечения, перфорации и нарушения проходимости ЖКТ)
[3-6]. Среди факторов, способствующих развитию
эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка
(СО) и двенадцатиперстной кишки, НПВП занимают второе
место после Helicobacter pylori. на сегодняшний день
большое количество больных с ревматическими заболеваниями
нуждается в постоянном длительном приеме НПВП. У этих
пациентов эрозивно-язвенные поражения СО
гастродуоденальной зоны часто носят рецидивирующий
характер [2].
В условиях Крайнего Севера проблема гастродуоденальных
повреждений, индуцированных НПВП, недостаточно изучена.
Вместе с тем отмечается рост числа больных, страдающих
хроническими заболеваниями костно-мышечной системы, их
инвалидизации.
Целью настоящей работы явилось изучение
клинико-эндоскопических проявлений повреждения слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
индуцированного приемом НПВП, в различных этнических
группах.
Материалы и методы. В исследование был включен
181 больной с эрозивно-язвенным дефектом слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшим на
фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Обследование и лечение пациентов проводилось на базе МУ
«Поликлиника № 1» и гастроэнтерологического отделения
Якутской городской клинической больницы № 1. В
исследование отбирались больные, которым проводилась
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по причине
предшествующего приема НПВП по поводу заболеваний
опорно-двигательного аппарата. необходимо отметить, что
ЭГДС проводилась независимо от наличия жалоб со стороны
желудочно-кишечного тракта. В случае выявления
эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны пациентов включали в исследование.
Так как все пациенты до проведения ЭГДС принимали НПВП, то
поражения желудочно-кишечного тракта расценивались как
гастропатия, индуцированная приемом НПВП. Все пациенты
были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 86
больных коренной национальности (якуты, эвены, эвенки) в
возрасте от 19 до 80 лет, средний возраст которых 53,54
года. Во 2-ю вошли 95 больных некоренной национальности
(лица другой национальности, прибывшие в разное время из
регионов РФ) в возрасте от 20 до 80 лет, средний возраст –
59,21 лет. Соотношение мужчин и женщин в 1-й группе было
1:2,9, во 2-й – 1:3,3.
Динамика клинических симптомов оценивалась на основании
описания пациентом по аналоговой шкале от 0 до 3 баллов
симптомов диспепсии исходно и через 1; 2 и 4 недели
терапии.
ЭГДС проводили по общепринятой методике с
использованием современных моделей эндоскопов Olympus
gif-10, gif-20. Поскольку в настоящее время отсутствует
шкала оценки данных ЭГДС, специфичная для
гастродуоденальных повреждений, индуцированных приемом
НПВП, была проведена стандартная оценка состояния
слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. Исследование сочеталось с прицельной биопсией из
слизистой оболочки антрального отдела и средней трети тела
желудка. динамику эндоскопических проявлений изучали при
контрольных ЭГДС через 2 и 4 недели от начала лечения с
целью оценки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов.
Для определения Helicobacter pylori (нр) в слизистой
оболочке желудка и степени обсемененности использовали
гистологический, иммунологический и биохимический (быстрый
уреазный тест) методы исследования. антитела к антигенам
нр определяли с использованием диагностической
тест-системы «хеликобест-антитела» (ЗАО «Векторбест», г.
Новосибирск). Гистологически наличие нр определяли в
биоптатах слизистой оболочки желудка согласно
рекомендациям Л.И. Аруина и В.А. Исакова (1995).
Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали методом
интрагастральной рН - метрии. Исследование проводилось с
помощью автономного ацидогастрометра "Гастроскан-24"
("Исток–Система", Россия), который осуществляет запись рн
автоматически в течение 24ч.
Эффективность противоязвенной терапии оценивали по
данным ЭГДС через 2-4 недели после начала лечения. Терапию
считали эффективной при эпителизации эрозий и рубцевании
язвы, также учитывали динамику жалоб пациентов.
Клиническим эффектом считали уменьшение или исчезновение
болей, симптомов желудочной диспепсии.
Эрадикация нр проводилась по схеме «первой линии».
Маастрихтским консенсусом- II установлен 80%-ный нижний
порог для признания эрадикационной терапии успешной. для
подтверждения эрадикации НР наряду с гистологическим
методом использовался быстрый уреазный тест с наборами
URE-Hp- тест Pliva-Lachema (брно, Чехия). Контроль
эрадикации проводился через 4 и более недель после
окончания курса лечения.
При статистической обработке полученных данных нами
использовались: для оценки количественных показателей –
метод Стьюдента, качественных - значения χ2. различия
между изучаемыми результатами считались достоверными при р<
0,05. для статистической обработки использовалась
программа IBM рС «Primer of Biostatistics» version 3.03 by
Stanton A. Glantz.
Результаты и обсуждение. В обеих группах
преобладали женщины среднего и пожилого возраста, больные
остеоартрозом, принимавшие диклофенак в дозе 100-150 мг/сут.
(в 1-й группе – 55,8%, во 2-й – 58,9%). В группы
исследования также были включены больные дорсопатиями
(31,4 и 32,6%), заболеваниями мягких тканей (5,8 и 3,2%),
ревматоидным (1,2 и 3,2%), псориатическим (2,3% и 0) и
реактивным артритом (3,5% и 0), системной склеродермией (0
и 1,1%), у которых были выявлены гастродуоденальные
эрозивно-язвенные повреждения. В 1-й группе преобладал
возраст 51-60 лет (39,5%), во второй группе – 61-70 лет
(34,7%).
В литературе обозначены факторы риска развития
гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений СО
желудка и двенадцатиперстной кишки: наличие сопутствующих
заболеваний, анамнестические указания на поражения
желудочно-кишечного тракта, одновременный прием НПВП с
антиагрегантами, глюкокортикостероидами [1,5,6]. В среднем
у обследованных пациентов выявлено 2 фактора риска
развития НПВП-индуцированных гастродуоденальных
повреждений.
При анализе анамнестических данных указывали на наличие
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 15,1% больных 1-й
группы и 22,1% – 2-й группы. желудочно-кишечное
кровотечение имело место у 1,7% обследованных. наличие
сопутствующей патологии отмечено у 69,8% пациентов. В
подавляющем большинстве случаев это заболевания
сердечно-сосудистой системы (35,3 и 48% соответственно).
более чем одна сопутствующая нозологическая форма выявлена
у 50% больных 1-й группы и у 60% 2-й группы. Среди
заболеваний пищеварительного тракта наряду с хроническим
гастритом определялась патология желчевыводящих путей и
поджелудочной железы. Заболевания мочевыводящих путей
встречались у 29,4% больных 1-й группы и у 36% 2-й.
Сахарным диабетом страдали 5,9 и 8% пациентов
соответственно. 10,5% больных 1-й и 11,6% 2-й группы
принимали также глюкокортикостероиды (ГКС) и
цитотоксические препараты, в основном метотрексат в дозе
от 5 до 15 мг в неделю. В обеих группах отмечался низкий
процент курящих – 17,4 и 15,8%, соответственно.
Данные клинического обследования показали, что наиболее
часто встречающимися жалобами со стороны
желудочно-кишечного тракта у пациентов были боли в брюшной
полости различной интенсивности, которые регистрировались
у 74% больных. боль в эпигастральной области у больных 1-й
группы выявлялась в 54,6, а у больных 2-й – в 88,4%
случаев. Как правило, это ноющие, жгучие боли, не всегда
связанные с приемом пищи. У 9,5% пациентов 2-й группы боли
возникали натощак, иногда в ночные часы– это были
преимущественно больные с язвами двенадцатиперстной кишки.
У 45,4% больных 1-й и 11,6% 2-й группы болевой синдром не
регистрировался. Субъективно, по степени выраженности,
боль разделили на слабую, умеренную и выраженную. В 1-й
группе слабые боли регистрировались у 63,8%, умеренные – у
32, выраженные – у 4,2% больных. Во 2-й группе жалобы на
слабые боли предъявляли 23,8%, умеренные – 35,7,
выраженные – 40,5% пациентов.
Помимо жалоб на боли различной степени выраженности в
клинической картине присутствовали симптомы диспепсии,
такие как изжога (45,9%), чувство тяжести и распирания в
эпи-гастрии (48,6%), отрыжка (38,7%), метеоризм (33,1%),
нарушение стула (23,2%), тошнота (5,5%). жалобы на
ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области,
вздутие живота, отрыжку воздухом, нарушение стула
регистрировались чаще у пациентов 1-й группы (58,1; 45,3;
44 и 25,6% соответственно). После абдоминального болевого
синдрома второй по частоте жалобой у больных 2-й группы
являлась изжога (67,4%). Значительно реже отмечались
другие симптомы диспепсии. нарушение стула в виде
изменения консистенции до кашицеобразной и увеличение
кратности до 2-3 раз в сутки отмечалось у пациентов 1-й
группы. У больных 2-й группы чаще наблюдались запоры.
Характер и локализация изменений, выявленных при ЭГДС,
были сходными в обеих группах. У обследованных пациентов
чаще встречались поражения гастродуоденальной зоны в виде
множественных эрозий, изолированных язв желудка и
двенадцатиперстной кишки и реже– сочетанные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. Эрозии и язвы желудка были
диагностированы у 97,7% пациентов 1-й и 92,6% – 2-й
группы. В обеих группах преобладали пациенты с
множественными эрозиями антрального отдела желудка
(83,7%). Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены
в соотношении 2:1. желудочные язвы также имели антральную
локализацию. размеры язвенного дефекта в желудке
превосходили размеры язв дуоденальной локализации. Около
45% больных обеих групп имели размер язв более 10 мм. У
больных, одновременно принимающих НПВП с
глюкокортикостероидами, размер язвенного дефекта был
больше, чем у больных, получавших только НПВП. Сочетанные
гастродуоденальные язвы чаще встречались у пациентов 2-й
группы (14,7% против 1,2).
Эрозивно-язвенные гастродуоденальные повреждения
осложнились кровотечением у 5,8% больных 1-й и 3,2% – 2-й
группы, перфоративной язвой луковицы двенадцатиперстной
кишки – у 1 пациента 2-й группы. 77,8% всех пациентов с
осложненной гастродуоденальной язвой составили женщины,
преобладал возраст 50-75 лет (71,4%). Все больные не имели
язвенного анамнеза, принимали НПВП по поводу остеоартроза
(44,4%), дорсопатии и вертеброгенных болей (55,6%).
Инфицированность Нр выявлена у 77,8% больных с осложненным
течением. Источником кровотечения в 75% случаев явились
множественные сливающиеся эрозии желудка, не имеющие
тенденцию к определенной локализации, в остальных случаях
– острые язвы желудка. Согласно классификации
интенсивности язвенного кровотечения (J.Forrest,
1985–1995) эндоскопическая картина соответствовала Forrest
IIc. Типичная местная симптоматика кровотечения из верхних
отделов пищеварительного тракта (рвота «кофейной гущей»,
мелена) имела место только у 1 пациента. По шкале оценки
тяжести кровопотери (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004) все
случаи соответствовали I–II степени. В 100% случаев был
достигнут стабильный гемостаз консервативным методом
(фармакотерапия).
Морфологическое исследование слизистой оболочки
антрального отдела желудка было оценено у 167 больных.
НПВП вызывают своеобразные изменения слизистой оболочки,
соответствующие гистологической картине «химического»
гастрита: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация
гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне
умеренного воспаления. В большинстве случаев патология
маскируется проявлениями гастрита, ассоциированного с нр.
Оценка гастробиоптатов гистологическим методом выявила
у всех пациентов воспаление слизистой оболочки желудка
различной степени активности. активность гастрита
определяли по степени инфильтрации собственной пластинки
нейтрофилами, выраженность хронического воспаления – по
степени инфильтрации мононуклеарными лейкоцитами. активный
гастрит был выявлен у 77,9% больных 1-й и 92,2% – 2-й
группы. Слабая степень активности гастрита преобладала над
умеренной и выраженной у больных 1-й группы (65; 18,3 и
16,7% соответственно). Та же закономерность прослеживалась
у больных 2-й группы (71,1; 13,2 и 15,7%).
Атрофические изменения слизистой оболочки желудка чаще
были выявлены у больных 1-й группы (36,4% против 30).
Выраженная атрофия регистрировалась у 32,1% больных 1-й
группы (90% от всех атрофий выраженной степени). Слабая
степень атрофии преобладала над умеренной и выраженной у
пациентов 2-й группы (66,7; 29,6 и 3,7%) . Кишечная
метаплазия желез чаще определялась у больных 1-й группы
(16,9% против 10). Та же закономерность прослеживалась и
при дисплазиях эпителия желез (7,8 и 4,2%).
При изучении биоптатов установлено, что
распространенность нр- инфекции в антральном отделе СОж
составила 72,6% при более высоком уровне инфицированности
нр у коренного населения (79,6%, у некоренного – 66,7%). В
1-й группе значительная степень инфицированности
слизистой оболочки желудка нр (+++) регистрировалась у
33,3%, умеренная степень (++) – у 28,2% и слабая степень
(+) – у 38,5%. Во 2-й группе значительная степень
инфицированности регистрировалась у 15,8%, умеренная
степень – у 36,8 и слабая степень – у 47,4% пациентов.
Уровень интрагастральной кислотности был изучен у 20
больных – по 10 больных с каждой группы. Суточное
мониторирование рН проводилось для определения уровня и
суточного биоритма внутрижелудочного кислотообразования.
Среднесуточный уровень рн у больных 1-й группы составил
3,1±2,0, у 2-й – 1,2±1,0. Получены следующие данные по
периодам суток соответственно: дневной – 4,0±2,5 и
1,9±1,1; ночной – 2,0±1,2 и 1,9±0,5; с 20.00 до 00.00 –
2,5±2,0 и 1,6±1,0; с 00.00 до 04.00 – 1,3±0,9 и 0,9±0,3; с
04.00 до 08.00 – 1,6±1,2 и 1,0±0,5. У больных 2-й группы
интрагастральная кислотность была значительно выше, чем у
1-й. Максимальное повышение кислотности у больных 1-й
группы отмечалось в ночное время 00.00–04.00, у больных
2-й группы – 20.00– 04.00.
Курс противоязвенной терапии был завершен у всех
больных обеих групп. Эффективность противоязвенной терапии
в обеих группах была практически одинаковой. Через 2
недели наблюдалось полное заживление дуоденальных язв в
обеих группах. При эндоскопическом контроле через 4 недели
выявлено рубцевание язв и эпителизация эрозий у 92 и 95,7%
больных 1-й и 2-й групп соответственно. Заживление язв
произошло без формирования грубых рубцов и деформаций, что
характерно для острых язв. Отрицательное влияние на
скорость рубцевания оказали локализация язвы в желудке,
большие размеры язвы, курение, сопутствующий прием
глюко-кортикостероидов и цитотоксических препаратов,
наличие выраженной сопутствующей патологии. Замедление
процессов заживления язв свидетельствует о выраженных
нарушениях трофики и угнетении процессов клеточной
пролиферации и физиологической регенерации слизистой
оболочки желудка. Клинически противоязвенная терапия
оказалась эффективной – привела к купированию болевого
синдрома к 7-му дню лечения у больных 1-й группы и к 5-му
дню у больных 2-й группы. диспепсические расстройства были
купированы у больных 1-й группы к 8-му дню терапии, 2-й
группы – к 6-му дню. При проведении лечения нежелательные
реакции, требующие его прекращения, не возникали.
Эрадикация нр, по данным гистологического исследования,
достигнута у 81,1% больных 1-й группы и 87,5%– 2-й группы.
динамика морфологических изменений после завершения
анти-хеликобактерной терапии характеризовалась у всех
больных снижением активности и выраженности воспалительных
изменений слизистой оболочки желудка. Частота
нежелательных реакций в группах существенно не
различалась: 35,7% против 31,2%. Возникновение
нежелательной реакции потребовало прекращения
антибактериальной терапии у 1 больной 2-й группы на 3-й
день лечения.
Заключение. У пациентов, получающих НПВП, в
республике Саха (Я) выявлен ряд особенностей:
1. Безболевая форма гастродуоденальных повреждений чаще
регистрировалась у больных коренной национальности.
2. Интенсивность болевого синдрома была существенно
ниже у больных коренного населения.
3. диспепсические расстройства преобладали над
абдоминальной болью у коренного населения.
4. Сочетанные гастродуоденальные язвы чаще встречались
у больных некоренных национальностей.
5. Высокая плотность контаминации СОЖ пилорическим
хеликобактером была выявлена у пациентов коренного
населения.
6. Эрозивно-язвенные гастродуоденальные повреждения
сочетались с хроническим нр- ассоциированным гастритом.
7. Хронический антральный гастрит с атрофией,
метаплазией и дисплазией эпителия желез слизистой оболочки
желудка чаще наблюдался у больных коренных
национальностей.
8. Суточная интрагастральная кислотность у коренных
пациентов, за исключением интервала 00.00–04.00, была
существенно ниже, чем у больных некоренных
национальностей.
Литература
1. Каратеев А.Е. распространенность, структура и
факторы риска развития гастропатий, индуцированных
нестероидными противовоспалительными препаратами /А.Е.
Каратеев, В.а. насонова // российск. журн. гастроэнтерол.,
гепатол. и колопроктол.– 2000.– № 4. – С. 34–38.
Karateev A.E. Prevalence, structure and risk factors of
development of gastropathies induced by non-steroid
anti-infammatory drugs/ А.Е. Karateev, V.A. Nasonova //
Russian. J. of gastroenterology, hepatology and
coloproctology.-2000. №4. - P. 34-38.
2. Маев И.В. Сравнительная оценка различных схем
терапии гастропатий, вызванных нестероидными
противовоспалительными препаратами / И.В. Маев, е.С.
Вьючнова, И.В. Стасева // Тер. архив.– 2004. – № 2.– С.27–
30.
Maev I.V. Comparative estimation of various schemes of
therapy of gastropathies, caused by non-steroid
anti-infammatory drugs / I.V. Maev, E.S. Vjuchnova, I.V.
Staseva // Ther.Arch.-2004. - №2. P. 27-30.
3. Муравьев Ю.В. нежелательные лекарственные реакции у
стационарных больных с ревматическими заболеваниями /Ю.В.
Муравьев, И.С. Дыдыкина, Т.М. новоселова // Клин. фармакол.
и тер.– 2004. – № 13 (2).– С.68– 70.
Murav’ev J.V. Undesirable medicinal reactions at
inpatients with rheumatic diseases /J.V. Murav’ev, I.S.
Dydykina, T.M. Novoselova // Clin. Pharmacol. and ther.-2004.
- №13 (2). P. 68-70.
4. Сороцкая В.Н. желудочно-кишечные осложнения как одна
из причин смерти больных ревматическими заболеваниями /
В.Н. Сороцкая, А.Е. Каратеев // науч.- практ. ревматол.–
2005. – № 4.– С. 34–38.
Sorotskaja V.N. Gastroenteric complications as one of
the reasons of death of patients with rheumatic diseases /
V.N. Sorotskaja, A.E. Karateev //Sc.pract. rheum.-2005. -
№4. P. 34-38.
5. Шептулин А.А. ненаркотические анальгетики и
поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки / а.а. Шептулин, В.Т. Ивашкин // Клин. фармакол. и
тер. – 2000. – № 9 (5).– С. 54–55.
Sheptulin A.A. Non-narcotic analgetics and lesion of a
mucous membrane of stomach and duodenum / A.A. Sheptulin,
V.T. Ivashkin // Clin. Pharmacol. and ther. - 2000. - №9
(5). P 54-55.
6. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я.С.
Циммерман.–М.: ГЭОТар-Медиа, 2009.– 416 с.
Tsimmerman J.S. Clinical gastroenterology / J.S.
Tsimmerman.- M.:GEOTAR-MEDIA, 2009.-416 p.
ФЕДОТОВА Айталина Петровна –
врач-гастроэнтеролог высшей квалиф. категории МУ
«Поликлиника №1», аспирант Мединститута СВФУ им. М.К.
аммосова;
ЧИБЫЕВА Людмила Григорьевна – д.м.н., проф.
Мединститута СВФУ им. М.К. аммосова, Chibyeva_l@mail.ru;
МУ «Якутская городская клиническая больница №1»:
ВАСИЛЬЕВ Николай Николаевич – к.м.н., гл. врач,
НИКОЛАЕВА Капиталина Михайловна –
врач-гастроэнтеролог высшей квалиф. категории, зав.
отделением, аспирант МИ СВФУ им. М.К. Аммосова,
ПОСТНИКОВА Анна Михайловна –
врач-гастроэнтеролог, аспирант МИ СВФУ,
НИКОЛАЕВА Валентина Максимовна – врач терапевт,
зав. отделением медсанчасти Якутского дома-интерната
престарелых и инвалидов, аспирант МИ СВФУ.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
