Фармакоэкономические аспекты применения рабепразола и эзомепразола у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

А.В. Рудакова

Цель работы: оценка эффективности затрат на оригинальные препараты класса ингибиторов протонной помпы (ИПП): рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Методы: моделирующие исследования на основе контролируемых клинических испытаний терапии рефлюкс-эзофагита и терапии "по требованию" ГЭРБ без эзофагита.

Результаты: использование эзомепразола позволяет снизить стоимость лечения рефлюкс-эзофагита по сравнению с рабепразолом на 18-21%. При терапии "по требованию" ГЭРБ без эзофагита в настоящее время минимальная стоимость лечения также характерна для эзомепразола (экономия 3-17% средств).

Выводы: при существующем на российском фармацевтическом рынке соотношении цен на оригинальные препараты класса ИПП использование у пациентов с ГЭРБ эзомепразола является экономически более оправданным независимо от наличия или отсутствия эзофагита.

ГЭРБ встречается минимум у 10-15% взрослого населения. Одним из основных условий излечения при этом является мощная кислотная супрессия, которую обеспечивают ИПП. В структуре мирового фармацевтического рынка эти препараты занимают весьма значительное место. Достаточно сказать, что за период с июля 2003 г. по июнь 2004 г. один из представителей данного класса - эзомепразол (нексиум) - достиг 6-го места по объему продаж в мире среди всех лекарственных средств (4,3 млрд дол. США), причем объем продаж увеличился на 37% за год [1]. В России, по оценке DSM Group, доля затрат на ИПП в 2004-2005 гг. превысила 45% от всех затрат на противоязвенные препараты. При этом, несмотря на превалирование генериков, достаточно большой объем затрат приходится и на оригинальные препараты, такие как рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум).

Исследования показали, что основным суррогатным маркером эффективности, коррелирующим с жесткими конечными точками, в данном случае является продолжительность времени, в течение которого внутрижелудочный уровень рН превышает 4,0 [2, 3]. Достаточно показательным является и средний уровень рН на протяжении 24 ч.

Что касается методологии сравнительных исследований, практически всегда используется перекрестный дизайн, предполагающий назначение сравниваемых препаратов одним и тем же пациентам. Необходимость "перекрестного" назначения объясняется значительными вариациями в ответе на препараты у различных индивидуумов [4, 5].

Результаты сравнительных исследований рабепразола и эзомепразола приведены в табл. 1.

Видно, что эзомепразол статистически достоверно превосходит рабепразол по способности обеспечивать кислотную супрессию. При этом в ходе исследований была выявлена близкая частота побочных эффектов при назначении различных ИПП [6, 7].

Однако помимо клинической эффективности и переносимости к числу важнейших характеристик любой стратегии лечения относится эффективность затрат. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований в данном случае неоднозначны и свидетельствуют как в пользу эзомепразола [8], так и в пользу рабепразола [9-11]. Кроме того, они не могут быть использованы нами при выборе стратегии лечения в связи с совершенно различным соотношением цен на отдельные ИПП в России и за рубежом.

Какой же из данных препаратов более выгоден в экономическом плане?

При оценке эффективности затрат использовали средневзвешенные оптовые цены на рынке Санкт-Петербурга на 27.02.06.

Моделирование терапии осуществляли с помощью программы TreeAge Pro (TreeAge Soft., Inc.).
 

Таблица 1. Сравнительная эффективность рабепразола и эзомепразола  (пациенты с ГЭРБ, 5-й день приема, перекрестный дизайн)

 Таблица 2. Эффективность ИПП по результатам метаанализа сравнительных клинических испытаний [12]

Рис. 1. Модель терапии ГЭРБ в течении 8 нед.

Таблица 3. Эффективность затрат на ИПП при терапии рефлюкс-эзофагита

Таблица 4. Стоимость терапии ИПП неэрозивной ГЭРБ

Рис. 2. Модель терапии неэрозивной ГЭРБ "по требованию"

Рис. 3. Анализ чувствительности по стоимости эзомепразола 20 мг и рабепразола 10 мг (руб./28 таблеток) (сценарий в соответствии с моделью [11]). 
 

Прямые сравнительные исследования терапии рефлюкс-эзофагита эзомепразолом и рабепразолом отсутствуют. В связи с этим в качестве базового мы оценивали вариант с равной эффективностью препаратов. Кроме того, при анализе чувствительности нами была проведена оценка эффективности затрат на ИПП при терапии рефлюкс-эзофагита с учетом данных метаанализа клинических испытаний, показавшего статистически достоверное увеличение клинической эффективности по сравнению с омепразолом эзомепразола, но не рабепразола [12]. Результаты метаанализа приведены в табл. 2.

Для оценки эффективности затрат было построено древо решения (рис. 1).

При проведении анализа учитывали только затраты на ИПП. Предполагали, что после достижения излечения через 4 нед терапии (эзомепразол 40 мг в сутки, рабепразол 20 мг в сутки) пациента переводили на поддерживающее лечение (эзомепразол 20 мг в сутки, рабепразол 10 мг в сутки). При отсутствии эффекта через 4 нед терапию продолжали в течение еще 4 нед. Стоимость дальнейшего лечения в случае неэффективности 8-недельной терапии в базовом варианте не учитывали. Однако в этой ситуации наиболее часто или продолжают терапию ИПП в течение еще 4 нед в той же дозировке, или увеличивают дозу в 2 раза [13, 14]. В связи с этим дополнительно рассчитывали стоимость терапии в течение 12 нед для обоих вариантов ведения пациента. Результаты оценки приведены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что коэффициент эффективности затрат за 8 нед терапии минимален при терапии эзомепразолом как в случае оценки, базирующейся на результатах метаанализа [12], так и при предположении о равной клинической эффективности препаратов. Расчет показывает также, что использование эзомепразола позволяет снизить стоимость лечения за 12 нед по сравнению с рабепразолом на 18-21%. Анализ чувствительности по всем использованным переменным демонстрирует высокую надежность полученного результата.  

Не менее важной сферой применения ИПП является терапия ГЭРБ без эзофагита. Примерно у 30-50% пациентов с симптомами ГЭРБ при эндоскопии признаки эзофагита не выявляются [15-17]. В этой ситуации может использоваться терапия "по требованию" с использованием рабепразола (10 мг в сутки) и эзомепразола (20 мг в сутки) [18-21].

Анализ эффективности затрат в данной ситуации осуществлялся с помощью марковской модели, базирующейся на результатах соответствующих клинических испытаний (рис. 2).

Поскольку прямые сравнительные испытания терапии "по требованию" рабепразолом и эзомепразолом отсутствуют, в качестве базового сценария анализировали вариант с равной клинической эффективностью препаратов.

При моделировании предполагали, что в начальный момент времени все пациенты находились в состоянии ремиссии. Длительность цикла - 4 нед. Потребление эзомепразола и рабепразола "по требованию" в базовом варианте составляло 0,33 суточной дозы, т.е. препараты принимались в среднем 1 раз в 3 дня (минимальный уровень - 0,25, максимальный - 0,4) [9, 19, 22-24].

В то же время при анализе чувствительности были учтены результаты плацебо-контролируемых исследований терапии эзомепразолом и рабепразолом. В связи с этим нами был проанализирован наиболее благоприятный для рабепразола сценарий, в соответствии с которым потребление рабепразола в среднем составляет 0,28 таблетки в сутки, а эзомепразола - 0,33 таблетки в сутки. Кроме того, в данном варианте учитывали и различие в потреблении антацидов: для рабепразола - 0,36 таблетки в сутки (29,3 руб./4 нед в расчете на маалокс), а для эзомепразола - 0,42 таблетки в сутки (34,1 руб./4 нед в расчете на маалокс). Ранее подобный сценарий был проанализирован зарубежными исследователями [11].

Вероятность рецидива за 6 мес при терапии "по требованию" принята равной 10% [25].

Считали, что терапия рецидива одинаково эффективна при использовании эзомепразола (40 мг в сутки) и рабепразола (20 мг в сутки). При этом вероятность излечения через 4 нед - 65,1%, через 8 нед - 82,2%, через 12 нед - 100%.

После излечения рецидива эзомепразолом или рабепразолом пациент вновь начинал получать терапию "по требованию".

Результаты анализа приведены в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что эзомепразол обеспечивает экономию средств по сравнению с рабепразолом даже при самом неблагоприятном сценарии. Анализ чувствительности по всем использованным переменным показал достаточно высокую надежность результата. Доминирование рабепразола (при анализе по модели [11]) возможно лишь при одновременном снижении стоимости рабепразола и увеличении стоимости эзомепразола (рис. 3).

При анализе по сценарию с равной эффективностью препаратов эзомепразол доминирует при любых изменениях параметров в реальных пределах, а экономия средств в среднем составляет 17%.

Таким образом, при существующем на российском фармацевтическом рынке соотношении цен на оригинальные ИПП эзомепразол (нексиум) характеризуется не только максимальной антисекреторной активностью, но и максимальной эффективностью затрат как при острой терапии рефлюкс-эзофагита, так и при поддерживающей терапии "по требованию" пациентов с ГЭРБ без эзофагита. При этом появление новых данных по сравнительной эффективности препаратов данного класса (в том числе отечественных), безусловно, позволит уточнить многие вопросы, касающиеся экономической эффективности их применения в клинической практике.

1. Class S. Health care in focus. Chem enginee news 2004; 82 (49): 18-29.

2. Bell NJ, Burget D, Howden CW et al. Appropriate acid supression for the management of gastrooesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51 (Suppl. 1): 59-67.

3. Hunt R. Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 1999; 159: 649-57.

4. Hatlebakk JG. Review article: gastric acidity - comparison of esomeprazole with other proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (Suppl. 1): 10-5.

5. Armstrong D. Review article: gastric pH - the most relevant predictor of benefit in reflux disease? Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 5): 19-26.

6. Rohss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60 (8): 531-9.

7. Miner PJr, Katz PO, Chen Y, Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98 (12): 2616-20.

8. Lucioni C, Mazzi S, Rossi C. Proton pump inhibitors in acute treatment of reflux oesophagitis. Clin Drug Invest 2005; 25 (5): 326-36.

9. Kivioja A, Linnosmaa I, Vehvilainen A, Vohlonen I. Cost-minimization analysis of treatment of gastroesophageal reflux disease. Implications of varying holding time on conclusions. Eur J Pharm Sci 2004; 21 (2-3): 171-8.

10. Remak E, Brown RE, Yuen C, Robinson A. Cost-effectiveness comparison of current proton-pump inhibitors to treat gastro-oesophageal reflux disease in the UK. Curr Med Res Opin 2005; 21 (10): 1505-17.

11. Hughes DA, Bodger K, Bytzer P et al. Economic analysis of on-demand maintenance therapy with proton pump inhibitors in patients with non-erosive reflux disease. Pharmacoeconomics 2005; 23 (10): 1031-41.

12. Edwards SJ, Lind T, Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (11): 1729-36.

13. Wahlqvist P, Junghard O, Higgins A, Green J. Cost effectiveness of esomeprazole compared with omeprazole in the acute treatment of patients with reflux oesophagitis in the UK. Pharmacoeconomics 2002; 20 (4): 279-87.

14. Wahlqvist P, Higgins A, Green J. Management of GORD in the UK: results of a survey. Eur J Intern Med 2001; 12: A273-4.

15. Venables TL, Newland RD, Patel AC et al. Omeprazole 10 milligrams once daily, omeprazole 20 milligrams once daily, or ranitidine 150 milligrams twice daily, evaluated as initial therapy for the relief of symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (10): 965-73.

16. Jones RH, Hungin A, Phillips J et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur J Gen Pract 1995; 1: 149-54.

17. Johnsson F, Joelsson B, Gudmundsson K, Greiff L. Symptoms and endoscopic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1987; 22 (6): 714-8.

18. Talley NJ, Venables TL, Green JR et al. Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in the long-term management of patients with endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14 (8): 857-63.

19. Talley NJ, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of 'on-demand' therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (3): 347-54.

20. Ponce J, Arguello L, Bastida G et al. On-demand therapy with rabeprazole in nonerosive and erosive gastroesophageal reflux disease in clinical practice: effectiveness, health-related quality of life, and patient satisfaction. Dig Dis Sci 2004; 49 (6): 931-6.

21. Bytzer P, Blum A, De Herdt D et al. Six-month trial of on-demand rabeprazole 10 mg maintains symptom relief in patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (2): 181-8.

22. Tsai HH, Chapman R, Shepherd A, and COMMAND Study Group. Esomeprazole 20 mg on-demand is more acceptable to patients than continuous lansoprazole 15 mg in the long-term maintenance of endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux patients: the COMMAND Study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (6): 657-65.

23. Kao AW, Sheu BS, Sheu MJ et al. On-demand therapy for Los Angeles grade A and B reflux esophagitis: esomeprazole versus omeprazole. J Formos Med Assoc 2003; 102 (9): 607-12.

24. Labenz J. Proton pump inhibitors according to need. Always for heartburn. MMW Fortschr Med 2002; 144 (23): 34-7.

25. Wahlqvist P, Junghard O, Higgins A, Green J. Cost effectiveness of proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis: comparison of on-demand esomeprazole with conventional omeprazole strategies. Pharmacoeconomics 2002; 20 (4): 267-77.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru