Значение эндотелин-1- и
нейротензинпродуцирующих клеток в патогенезе
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алгоритм
диагностики, прогноза и ведения пациентов
Б.Л. Мовшович, М.М. Осадчук
ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский
университет"
Контигент обследованных составили 245 пациентов с
неосложненным течением гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью (ГЭРБ), больные с неэрозивной (НФГЭРБ)
– 167 человек и эрозивной (ЭФГЭРБ) – 78 человек
формами ГЭРБ. Группы сравнения были представлены 18
практически здоровыми и 30 больными с хроническим
геликобактерным гастритом. Дифференциация различных
форм ГЭРБ достигается не только на основании
традиционных клинико-эндоскопических и
морфологических критериев, но и с учетом результатов
иммуногистохимического исследования клеток диффузной
эндокринной системы пищевода, продуцирующих
эндотелин-1 и нейротензин. В отличие от НФГЭРБ при
ЭФГЭРБ наблюдается более выраженная гиперплазия
нейроэндокринных клеток пищевода, секретирующих
эндотелин-1 и нейротензин.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, эндотелин-1, нейротензин.
The contingent of subjects composed 245 patients
with the uncomplicated flow by gastro-esofageal
reflux disease (GERD), patients with the non-erosive
form – 167 patients and erosive form – 78 patients.
The groups of comparison were 18 clinically healthy
and 30 by patients with chronic H.pylori-related
gastritis. the differentiation of various forms GERD
is achieved not only on the basis traditional
clinico-endoscopic and morphological criteria, but
also taking into account the results of an
immunohistochemical study of the cells of the
diffuse endocrine system of the gullet, producing
endothelin-1 and neurotensin. In contrast to
non-erosive form GERD with erosive form GERD is
observed more expressed hyperplasia of the
neuroendocrine cells in the esophagus, secretion
endothelin-1 and neurotensin.
Key words: gastro-esofageal reflux disease,
endothelin-1, neurotensin.
Актуальность работы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
является важной медицинской и
социально-экономической проблемой современного
общества [1]. По данным различных авторов, 40–50%
населения России и зарубежных европейских стран с
различной частотой испытывают изжогу [2]. При этом
диагноз ГЭРБ ставится не менее чем у 45–80%
пациентов с изжогой [3]. Значительное падение
качества жизни у пациентов, страдающих ГЭРБ, широкое
распространение и хроническое течение заболевания
обусловливают высокий уровень затрат на его лечение
[4, 5]. Актуальность изучения поэтапной диагностики
и тактики ведения больных с ГЭРБ базируется на
получении новых этиопатогенетических и
диагностических данных, дающих возможность
оптимизировать систему оказания медицинской помощи в
системе общей врачебной практики (ОВП). Это позволит
верифицировать заболевание на ранних этапах его
развития и предотвратить развитие тяжелых
осложнений, включая язвы, стриктуры, пищевод
Барретта и рак пищевода.
Цель работы: повышение эффективности
диагностики и качества вмешательства у пациентов с
ГЭРБ в условиях ОВП.
Материалы и методы
Моделировалась работа команды первичной
медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе участка ВОП.
Контингент обследованных составили 245 пациентов с
неосложненным течением гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ), больные с неэрозивной (НФГЭРБ)
– 167 человек и эрозивной (ЭФГЭРБ) – 78 человек
формами ГЭРБ.
Группы сравнения были представлены 18 практически
здоровыми (добровольцы) (1-я группа) и 30 больными с
хроническим геликобактерным гастритом (ХГГ) (2-я
группа).
Клинические методы. Оценивались жалобы,
анамнез и данные объективного исследования.
Эндоскопическое исследование желудка и пищевода.
Эзофагогастродуо-деноскопия (ЭГДС) выполнялась по
общепринятой методике. Для хромоэзофагоскопии
использовалась: окраска 0,5% водным раствором
метиленового синего и 0,3% раствором конго-рот.
Внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.
Для рН-метрии использовался автономный индикатор
кислотности желудка АГМ-01 ("Исток-Система", г.
Фрязино). Длительность зондовой рН-метрии составляла
2 часа. Результаты внутрижелудочной рН-метрии
оценивались согласно критериям, рекомендованным А.В.
Яковенко (2001).
Общая морфология слизистой оболочки пищевода и
желудка и бактериоскопия. Материал для
цитологического и гистологического исследования
забирался из слизистой оболочки дистального отдела
пищевода и антрального отдела желудка. При
морфологическом исследовании желудка активность
хронического воспаления, явления атрофии, кишечной
метаплазии оценивались полуколичественно (слабые,
умеренные, выраженные) с использованием
визуально-аналоговой шкалы [6].
Верификацию Helicobacter pylori (НР) в слизистой
оболочке антрального отдела желудка проводили
гистиобактериоскопическим методом (окраска по
Романовскому-Гимзе) в соответствии с рекомендациями,
предложенными Л.И. Аруином [7].
Иммуногистохимический метод. Для
верификации клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1
и нейротензину, в качестве первичных антител
применяли моноклональные мышиные антитела к
эндотелину-1 (Novocastra, титр 1:500) и нейротензину
(Sigma, St. Louis, USA, титр 1:200).
Иммуногистохимический анализ проводился у пациентов
с ГЭРБ с частотой обострения два и более раз в год.
Морфометрический анализ и
электронно-микроскопическое исследование.
Морфологические изображения, поступающие через
оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse 400
(увеличение ×320: объектив ×40, окуляр ×10, фильтр
×0,8) регистрировались цифровой цветной видеокамерой
(Nikon), вмонтированной в тубус микроскопа и
передавались в компьютер Pentium 4.
Методы вмешательства. Лечение ГЭРБ
осуществлялось в соответствии с рекомендациями
Маастрихтского консенсуса III (2005) [8] и
Федерального стандарта [9,12]. Типовым сочетанием
препаратов считали: ингибитор протонной помпы +
кларитромицин + амоксициллин: (омез по 20 мг 2 раза
в сутки + кларитромицин-верте по 1000 мг в сутки +
амоксициллин по 2000 мг в сутки в течение 7 дней) +
омез по 20 мг в сутки в течение 21 дня для НФГЭРБ (в
течение 49 дней для ЭФГЭРБ). Далее профилактическая
терапия в идеологии «по требованию». Семейная
профилактика и воспитание пациентов (немедикаментозный
блок «Школа больного») [10,13].
Методы математической обработки материала и
доказательной медицины. Методологической основой
данного исследования явились принципы научно
обоснованной медицинской практики (Evidence-based
medicine) [11].
Оценка эффективности вмешательства – по
клинически значимому исходу лечения (отсутствие
клинической симптоматики заболевания, изменение
качества жизни пациента (тест SF-36)).
Математическая обработка результатов исследования
проводилась с помощью статистического пакета
программ «SPSS 11.0 For WINDOWS» на персональном
компьютере IBM «Pentium 4».
Результаты и их обсуждение
Обследовано 167 больных с НФГЭРБ. Возраст
пациентов колебался от 18 до 69 лет. В среднем
42,6±2,1 года. Все пациенты с НФГЭРБ предъявляли
жалобы на изжогу. Второй по частоте жалобой была
отрыжка: соответственно, воздухом – у 103 (61,7%) и
кислая – у 88 (52,7%) пациентов. Боль в
эпигастральной области отмечалась у 82 (49,1%)
больных. Боль за грудиной – у 17 (10,2%) больных.
Отрыжка коррелировала с недостаточностью
кардиального сфинктера (r=0,78) и избыточной массой
тела (r=0,72), что подчеркивает патогенетическое
значение выявленных факторов в формировании
заболевания. Среди внепищеводных проявлений НФГЭРБ
встречались стоматологические: кариес – у 134 (80%)
человек и эрозии внутренней поверхности эмали зубов
– у 109 (65%) человек. Бронхолегочный трахеобронхит
и бронхоспастический синдром – у 22 (13,3%) человек.
Кардиальные проявления: экстрасистолическая аритмия
у 14 (8,3%) человек, кардиалгия некоронарогенного
генеза – у 20 (11,7%) человек.
Оториноларингологические: фарингит – у 17 (10,2%),
ларингит – у 14 (8,3%) человек. Среди сопутствующих
заболеваний преобладали хронический гастрит,
скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
у 53 (31,7%) человек, синдром раздраженного
кишечника – у 26 (15,6%), стенокардия напряжения I–II
функционального класса – у 47 (28,3%) человек и
артериальная гипертензия у 31 (18,6%) человека. При
необходимости для диагностики недостаточности
кардиального сфинктера и скользящей ГПОД ЭГДС
дополнялась рентгеноскопическим исследованием (42
чел. – 25,1%). Данные эндоскопического исследования
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
свидетельствуют о наличии хронического гастрита
(96,4%) и дуоденита у подавляющего большинства
обследованных больных (83,9%). У 41,7% пациентов, по
данным эндоскопического и рентгенологического
исследований, определялась недостаточность
кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс
у 3,6% больных сочетался с дуоденогастральным
рефлюксом. У 72 (43,1%) чел. определялась
нормохлоргидрия, у 64 (38,3%) чел. гиперхлоргидрия с
сохраненной ощелачивающей функцией антрального
отдела желудка. Вместе с тем, наличие гипохлоргидрии
у 31 (18,6%) больных с НФГЭРБ дает основание
предположить наличие дополнительных патогенетических
факторов заболевания: гиперреактивности пищевода и,
реже, щелочного рефлюкса, что находит подтверждение
в литературных источниках [Nagahama K. et al.,
2006]. У 157 (83,3%) больных в слизистой оболочке
антрального отдела желудка выявлялась HP. Оценка
бактериальной экспансии свидетельствует о
преобладании у 125 (75%) пациентов обсемененности НР
I и II степени.
Пациентов с ЭФГЭРБ было 78 чел. Возраст больных
колебался от 21 до 71 года. В среднем – 44,5±2,6
года. Обследованные больные обращались в различные
сроки от начала обострения заболевания, в
большинстве случаев – на высоте его клинических
проявлений, что подтверждалось данными объективного
и инструментального обследования. Изжога
определялась у 78 (100%) больных. Второй по частоте
жалобой при ЭФГЭРБ была отрыжка: воздухом у 51
(65,4%) и кислая отрыжка, регистрирующаяся у 45
(57,7%) пациентов. Боль в эпигастральной области,
связанная с синдромом функциональной диспепсии,
определялась у 41 (52,5%) больного. Такое же
количества пациентов (52,5%) предъявляло жалобы на
слюнотечение, нередко сочетающееся с
приступообразным кашлем у 19 (24,4%) больных. Боль
за грудиной на фоне приема пищи (одинофагия)
отмечали 27 (34,6%) пациентов с ЭФГЭРБ. У 10 (12,8%)
пациентов боль за грудиной возникала вне связи с
приемом пищи. В группе пациентов с ЭФГЭРБ, по
сравнению с больными с НФГЭРБ, достоверно чаще
определялись: слюнотечение – у 41 (52,5%), кашель –
у 19 (24,4%) и дисфагия – у 12 (15,4%) (р<0,05).
ГЭРБ-индуцированной стоматологической патологией мы
считали эрозии эмали, выявленные у 63 (80,8%)
человек, что соответствует данным литературы [Sheulzel
P., 2007]. Как мультифакториальное заболевание
кариес выявлен у 72 (92,3%) обследованных. Другие
внепищеводные проявления ГЭРБ встречались реже
(хронический фарингит – у 6 (7,7%), трахеобронхит и
бронхоспастический синдром – у 12 (15,4%) чел.,
ларингит – у 11 (14,1%) чел., кардиалгия
некоронарогенного генеза – у 16 (20,5%) и
экстрасистолическая аритмия – у 8 (10,2%) больных.
Хронический гастрит выявлен у всех обследованных.
Среди сопутствующих заболеваний у 17 (21,8%) больных
был выявлен синдром раздраженного кишечника, у 23
(29,5%) – стенокардия напряжения I–III
функционального класса и у 19 (24,3%) – артериальная
гипертензия. Эндоскопическая и рентгенологическая
картины при эрозивном эзофагите характеризовались
наличием недостаточности кардиального сфинктера у 22
(28,2%) больных, ГПОД у 26 (33,3%) пациентов.
Следует подчеркнуть, что боль за грудиной тесно
коррелировала с объемом эрозивного поражения
пищевода (r=0,67). Собственные данные
свидетельствуют о том, что эрозивная форма ГЭРБ не
коррелирует с эрозивными поражениями желудка и
двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования рН
в нижней части пищевода у больных с ЭФГЭРБ
свидетельствуют о преобладании гиперхлоргидрии с
сохраненной ощелачивающей функцией антрального
отдела желудка, по сравнению с пациентами с НФГЭРБ
[43 (55,1%) и 64 (38,3%) больных, соответственно].
Вместе с тем, при суммарной оценке
кислотообразования нормохлоргидрия и гипохлоргидрия
определялись у 35 (44,9%) пациентов. Показатели
хромоэндоскопии с конго-рот показывали высокую
степень корреляции (r=0,98) с уровнем рН пищевода и
желудка. Цитологическое исследование
мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки
антрального отдела желудка позволили выявить
присутствие НР у 62 (79,5%) пациентов с ЭФГЭРБ.
Степень бактериальной агрессии при ЭФГЭРБ строго
коррелировала с выраженностью ХГГ. Так, у больных с
эрозивным эзофагитом достоверно чаще выявлялась II
(33 чел.; 42,3%) и III степень (22 чел.; 28,2%)
обсемененности НР слизистой оболочке антрального
отдела желудка. У 16 (20,5%) пациентов с ЭФГЭРБ НР
ни в пищеводе, ни в желудке не выявлялся.
Через 4 недели после начала лечения у всех
пациентов с НФГЭРБ никаких эндоскопических
проявлений заболевания не определялось. Через 8
недель после начала лечения у 6 (7,7%) больных с
ЭФГЭРБ обнаруживались катаральные изменения
слизистой оболочки дистального отдела пищевода.
Проведенный анализ функциональной морфологии
эндокринных клеток эпителия пищевода (рис. 1, 2) у
больных с различными формами ГЭРБ свидетельствует об
их важной роли в становлении и развитии заболевания
(таблица).
Значительное увеличение количества и
функциональной активности апудоцитов пищевода и
желудка, продуцирующих нейротензин и эндотелин-1, у
больных с различными формами ГЭРБ, по сравнению с
группами сравнения, дает основание считать их
основным патогенетическим фактором заболевания.
Статистически более высокая при ЭФГЭРБ, чем при
НФГЭРБ, концентрация повреждающих факторов
(эндотелин-1, нейротензин) определяет трансформацию
катарального эзофагита в эрозивный.
Таблица. Компьютерный анализ микроскопических
изображений нейроэндокринных клеток в пищеводе
человека при ГЭРБ в периоде обострения и спустя 4
недели при НФГЭРБ и 8 недель при ЭФГЭРБ
Группы обследованных |
Кол-во эндотелин
иммунопозитивных клеток (на 1 мм2)
(М± m) |
Оптическая плотность
эндотелин иммунопозитивных клеток (OptD) |
Кол-во нейротензин
иммунопозитивных клеток (на 1 мм2)
(M± m) |
Оптическая плотность
нейротензин иммунопозитивных клеток (OptD) |
НФГЭРБ (n=32) |
43,4±2,5*
31,8+1,7** |
0,66+0,07*
0,40+0,04** |
51,9+3,7*
41,6+1,9** |
0,72+0,04
0,59+0,06** |
ЭФГЭРБ (n=45) |
67,3+3,1***
32,8+1,4** |
0,89+0,09***
0,59+0,03** |
73,2+2,6***
49,6+1,5** |
0,83+0,04***
0,69+0,07** |
Практически здоровые лица (п=18) |
32,6+3,1 |
0,38+0,05 |
34,5+4,1 |
0,46+0,05* |
Примечание: * достоверность различий с группой
практически здоровых (р<0,05); ** - различия между
показателями в периодах обострения и ремиссии (р<0,05);
*** - различия между пациентами с НФГЭРБ и ЭФГЭРБ (р<0,05).
Рис. 1. Пищевод. Катаральный эзофагит.
Нейротензин-иммунореактивные клетки.
Иммуногистохимический метод, х280
Рис. 2. Пищевод. Катаральный
эзофагит. Эндотелин-иммунореактивные клетки
локализуются как в железах слизистой оболочки, так и
в стенке сосудов. Иммуногистохимический метод, х400
У больных с ГЭРБ отмечается прямая зависимость
между числом клеток пищевода, продуцирующих
эндотелин-1, и возникновением эрозий (r=0,718) и
количеством клеток, иммунопозитивных к нейротензину,
и возникновением эрозий (r=0,846). Полученные
результаты позволяют связать (r2=0,515) 51,5%
случаев возникновения ЭФГЭРБ с гиперплазией клеток
пищевода, продуцирующих эндотелин-1, и гиперплазией
клеток, иммунопозитивных к нейротензину (r2=0,715) в
71,5% случаев.
Эпителизация эрозий пищевода у больных ГЭРБ
наступала через 19–34 дня, в среднем – 26,82±1,37
дней. При анализе факторов, влияющих на
продолжительность заживления эрозий пищевода, у
пациентов с эрозивным эзофагитом отмечена
положительная корреляция между длительностью
эпителизации эрозий пищевода и числом клеток
желудка, продуцирующих нейротензин (r=0,587).
Очевидно, гиперпродукция нейротензина в пищеводе при
гиперплазии указанных клеток, определяя глубину и
выраженность дистрофических изменений эпителия
пищевода, ведет к более длительному заживлению
эрозивных дефектов.
Рис. 3. Алгоритм диагностики,
прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ
* - пациент полностью курируется врачом общей
практики
** - пациент направляется к гастроэнтерологу, ***
- пациент направляется к онкологу.
Так, через 8 недель после проведенной терапии у
большинства больных отмечалась нормализация
эндотелин-1-иммунопозитивных клеток в слизистой
оболочке пищевода. Это позволяет высказать мнение об
определяющей роли эндотелина-1 в развитии
катарального и эрозивного поражения пищевода.
Повышение числа данных клеточных элементов в 1,5
раза обусловливает развитие катаральной формы ГЭРБ,
а повышение их числа в 2 раза обеспечивает
становление ЭФГЭРБ.
Сохраняющаяся гиперплазия и гиперфункция
эндокринных клеток, секретирующих нейротензин, в
периоде клинической ремиссии заболевания является
основой рефлюксных проявлений и возникновения
условий для рецидива воспалительных изменений в
нижней части пищевода. Принимая во внимание тот
факт, что нейротензин вызывает моторно-эвакуаторные
нарушения, вне зависимости от уровня кислотности и
наличия геликобактерной инфекции, становится
понятным сохранение условий для рефлюксных
проявлений после эрадикации и снижения продукции
соляной кислоты под влиянием терапии ИПП.
Все показатели КЖ у пациентов с НФГЭРБ (ИКЖ =
53,9±1,0) были значительно ниже таковых у
практически здоровых лиц (ИКЖ = 80,1±1,3).
Уменьшение выраженности клинических проявлений ГЭРБ
сопровождалось улучшением ИКЖ. У больных с НФГЭРБ до
начала лечения ИКЖ = 53,9±1,0; через 7 дней лечения
ИКЖ повысился до 68,7±2,7. Вместе с тем, следует
отметить, что КЖ больных с ЭФГЭРБ была достоверно
ниже как перед началом терапии (ИКЖ = 42,3±1,1), так
и спустя семь дней после ее начала (ИКЖ = 61±1,7).
Заключение
На основании полученных данных нами разработан
алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с
ГЭРБ (рис. 3). На первом этапе диагностики
выявляются пациенты с изжогой, возникающей два и
более раз в неделю; проводится
хромоэзофагогастроскопия с конгорот и метиленовым
синим, трансэндоскопическая pH-метрия. На втором
этапе при эндоскопически негативной форме ГЭРБ
проводится 2-часовой мониторинг pH-метрии пищевода,
при эндоскопически позитивной форме ГЭРБ при
необходимости – морфологическое исследование
слизистой оболочки пищевода и желудка,
рентгенологическое исследование пищевода и желудка;
на третьем этапе – морфологическое и
иммуногистохимическое определение эндокринных клеток
желудка, секретирующих нейротензин и эндотелин-1.
Литература
- Волкова Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь: современный взгляд на проблему. Русский
мед. журнал. 2009. № 5. С. 23-28.
- Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь. Методические указания. М. 2004. С. 37.
- Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина
О.Ю., Аникина Н.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь: эпидемиологические, патогенетические,
клинико-диагностические и терапевтические аспекты.
Consilium medicum. 2006. № 2. С. 29-32.
- Комаров Ф.И. Руководство по внутренним
болезням для врача общей практики: От симптома и
синдрома – к диагнозу и лечению. МИА, Москва.
2007. 998 с.
- Трухманов А.С., Маев И.В. Неэрозивная
рефлюксная болезнь с позиций современной
гастроэнтерологии: клинические особенности и
влияние на качество жизни пациентов. РМЖ. 2004.
Выпуск 23. С. 1344-1348.
- Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь: взгляд морфолога на проблему. Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии и
колопроктологии. 2004. № 1. С. 71-77.
- Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.
Морфологическая диагностика болезней желудка и
кишечника. М.: Триада-X, 1998. 496 с.
- Исаков В.А. Маастрихт-3-2005: флорентийская
мозаика противоречий и компромиссов. Экспер.
клинич. гастроэнтерология. 2006. V. 1. Р. 78-83.
- Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М.
Практическая гастроэнтерология. М.: ООО
«Медицинское информационное агенство», 2010. 480
с.
- Мовшович Б.Л. Амбулаторная медицина:
практическое руководство для врачей первичного
звена здравоохранения. М.: ООО «Медицинское
информационное агенство», 2010. 1064 с.
- Котельников Г.П., Шигель А.С. Доказательная
медицина. Научно-обоснованная медицинская
практика. Самара: СамГМУ, 2000. 116 с.
- Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С.,
Скляранская О.А., Коньков М.Ю. Диагностика и
лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Пособие для врачей, руководителей органов
управления здравоохранением и
лечебно-профилактических учреждений. М. 2006. 62
с.
- Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанова А.И.
Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и
лечение: руководство для врачей. М.: Медпресс.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru