Проблема вируса гриппа H1N1 и особенности заболевания у
женщин во время беременности
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
В 2009 году мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом
H1N1. Случаи инфекции, вызванные вирусом гриппа A/H1N1, который легко передается
среди людей, были впервые выявлены в США в апреле 2009 г. Анализ заболеваний,
зарегистрированных в ходе данной вспышки, показал, что наиболее тяжелые формы
заболевания встречаются среди беременных женщин и у младенцев. По своей
выраженности заболевание протекает различно — от среднетяжелых до тяжелых форм.
Вместе с тем наиболее достоверные свидетельства того, что грипп может протекать
в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях,
сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди
беременных женщин с сезонным гриппом. О неблагоприятных исходах беременности
сообщалось при прошлых пандемиях гриппа, при этом имело место увеличение
показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин,
имевших осложнения после перенесенного гриппа (пневмония).
Эпидемиологические исследования, проведенные в межпандемические
периоды, указывают на то, что беременность является отягощающим фактором с точки
зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Также не
исключено, что беременность может увеличить риск возникновения неблагоприятных
перинатальных исходов или осложнений при родах. После начала пандемии в апреле
2009 года первые случаи смертности от гриппа H1N1 в США зарегистрированы у
беременных. Вследствие более тяжелого течения гриппа у беременных американское
агентство «Центр профилактики и контроля заболеваемости» (CDC) осуществляет
более тщательное наблюдение за вирусными инфекциями в данной популяции женского
населения. В апреле 2009 г. CDC сообщил о выделении нового вируса гриппа А,
передающегося от свиней, у двух детей в двух разных населенных пунктах
Калифорнии. Характерно, что эти два ребенка не имели эпидемиологических
контактов с заболевшими ранее и не контактировали со свиньями. С данного момента
CDC осуществляет тщательное наблюдение за заболеваниями, вызванными данным
вирусом гриппа А.
Диагностика
Беременные женщины с признаками острых респираторных заболеваний
обязательно должны проходить лабораторные исследования на грипп A/H1N1. Штамм
H1N1 идентифицируется с помощью разработанной методики исследования обратной
транскриптазы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном масштабе
времени. Достоверными считаются случаи острого респираторного заболевания с
лабораторным подтверждением наличия штамма вируса H1N1 с помощью ПЦР либо
культуральным методом.
Клиническая картина
У беременных женщин с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1,
регистрируются признаки типичного острого респираторного заболевания (например,
боли в горле, ринорея) и высокая температура. Дополнительными являются такие
симптомы, как: боли в теле, головная боль, тошнота, рвота и диарея. У многих
беременных женщин наблюдается типичное течение неосложненного гриппа. Однако в
некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует и
осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с
заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода.
Сообщения о неблагоприятных исходах беременности и смертях матерей были в
основном связаны с тяжелым течением заболевания.
Вместе с тем противовирусное лечение должно быть назначено сразу
же после выявления симптомов заболевания и не откладываться до получения
результатов лабораторного тестирования. Не следует также воздерживаться от
лечения, если тестирование не проводилось. Это связано с тем, что
противовирусное лечение наиболее эффективно в максимально короткие сроки после
появления симптомов заболевания (т. е. в течение первых двух дней). Врачи должны
иметь детальную информацию о циркуляции вируса гриппа A/H1N1 в своем районе и,
не дожидаясь результатов тестирования, приступать к лечению гриппа у женщин.
Лечение
Для беременных женщин с признаками заболевания рекомендовано
раннее назначение противовирусной терапии. Врачам не следует ожидать результатов
анализов лабораторного исследования для начала терапии, поскольку медицинские
препараты действуют наиболее эффективно, если их применение начато в максимально
короткий срок после появления первых признаков заболевания. В соответствии с
существующими рекомендациями противовирусное лечение должно быть начато в
максимально кратчайшие сроки после появления клинических симптомов гриппа,
оптимально — в течение первых 48 часов (двух суток).
Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа A/H1N1 чувствителен
к противовирусным препаратам — ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и
осельтамивиру (Tamiflu®), но устойчив к противовирусным препаратам
адамантанового ряда — амантадину (Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®).
Осельтамивир принимается внутрь, в результате чего происходит системная
абсорбция, занамивир же применяется ингаляционно, в результате чего происходит
более низкая системная абсорбция. Режимы лечения осельтамивиром и занамивиром, а
также химиопрофилактики, рекомендованные беременным женщинам, являются теми же,
что и рекомендованные для взрослых с сезонным гриппом.
Беременность не следует рассматривать в качестве
противопоказания к использованию осельтамивира и занамивира. Беременные женщины
могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от
инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, и польза от лечения и
химиопрофилактики занамивиром или осельтамивиром, вероятно, перевешивает
теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Хотя и
поступали некоторые сообщения о неблагоприятных эффектах противовирусной терапии
у беременных женщин, но связи между использованием данных препаратов и
осложнениями противовирусной терапии установлено не было.
Беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц с
подозреваемой или лабораторно-подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа
A/H1N1, CDC рекомендует проведение постконтактной противовирусной
химиопрофилактики занамивиром, который является предпочтительным препаратом
вследствие ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать
респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его
приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску
возникновения проблем с дыханием. Рекомендуемая продолжительность
химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего контакта с заболевшими
гриппом A/H1N1. В ситуациях, при которых вероятны множественные контакты,
например пребывание с семьей, общая продолжительность химиопрофилактики для
беременных женщин может варьировать в зависимости от эпидемиологических данных.
Рекомендуется тщательный мониторинг гриппоподобных заболеваний у
беременных женщин, состоявших в контакте с заболевшими. Один из наиболее хорошо
изученных неблагоприятных эффектов гриппа — это гипертермия. Исследования
показали, что гипертермия у беременных в течение первого триместра удваивает
риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими
врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Имеющиеся данные
позволяют предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с
температурой, может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов и/или
мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура
у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных
неонатальных последствий для развития ребенка, включая судороги у
новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного.
Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы развития
осложнений для плода. Ацетаминофен (Парацетамол) представляется лучшим
препаратом выбора для лечения гипертермии во время беременности. В связи с этим,
как правило, рекомендуется лечение гипертермии с использованием ацетаминофена.
Меры профилактики для беременных
Один из важных компонентов профилактики заболеваемости новым
вариантом гриппа — вакцинация по мере разработки и доступности вакцины.
Принципиально вакцинация против гриппа, несмотря на небольшое количество данных
о ее безопасности, не противопоказана во время беременности и, кроме того,
обладает протективным влиянием не только в отношении матери, но и в отношении
новорожденного.Вакцинация против гриппа Н1N1-2009 является важной мерой защиты
для беременных женщин, также как и вакцинация против сезонного гриппа.
Несмотря на то, что мытье рук, нахождение на расстоянии от
больных людей и другие меры могут помочь защитить беременных женщин от гриппа,
вакцинация — это единственный наилучший способ защиты против гриппа. Есть два
вида вакцины против гриппа. Беременные женщины должны вакцинироваться
инъекционной формой вакцины против гриппа — это инактивированная вакцина
(включающая фрагменты убитого вируса гриппа), которая вводится через игольную
инъекцию, обычно в руку. Инъекционная форма вакцины против гриппа утверждена для
использования среди беременных женщин. Другой вид вакцины против гриппа — это
назальная форма вакцины против гриппа в виде спрея (живая аттенуированная
вакцина против вируса гриппа). В настоящее время она не утверждена для
применения среди беременных женщин.
Показано, что вакцина против сезонного гриппа (инъекционная
форма) безопасна, и она уже рекомендована для беременных женщин. Вакцина против
гриппа Н1N1-2009 будет производиться с применением тех же технологических
процессов и мощностей, которые используются для производства вакцин против
сезонного гриппа. Данных, говорящих о том, что использующийся консервант (тимеросал)
в вакцинах вреден для беременных женщин или плода, нет. Однако в связи с тем,
что многие обеспокоены возможном вредным воздействием со стороны консервантов во
время беременности, производители будут изготавливать бесконсервантные вакцины
против сезонного гриппа и гриппа Н1N1-2009 в однодозовых шприцах для беременных
женщин и детей младшего возраста. CDC считает, что беременные женщины могут
проходить вакцинацию против гриппа вакциной, как содержащей тимеросал, так и без
него.
Однако риск инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A/H1N1,
может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с
респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя:
-
частое мытье рук;
-
минимизацию контактов с больными лицами;
-
пребывание заболевших лиц дома;
-
прикрывание больными рта во время кашля;
-
ограничение посещений мест большого скопления людей;
-
правильное использование лицевых масок и респираторов.
Вопросы грудного вскармливания новорожденных
Новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании, более
уязвимы для инфекции в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам,
которые не больны гриппом, следует рекомендовать начинать кормление грудью
раньше и кормить чаще. Младенцы должны получать большую часть питания грудным
молоком. Необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того,
чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител. Считается, что
у новорожденных имеется повышенный риск развития тяжелых форм заболеваний,
вызванных вирусом гриппа А/H1N1, и очень мало сведений о профилактике данной
инфекции у младенцев. За младенцами, по возможности, должны ухаживать здоровые
взрослые, включая кормление. Факты передачи вируса гриппа А/H1N1 через молоко не
известны. Больным женщинам следует настоятельно рекомендовать выдавливать молоко
для бутылочного кормления здоровыми членами семьи. Лечение или профилактика
противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью.
Тщательное соблюдение правил личной гигиены рук и при кашле является непременным
условием профилактики заболеваний у новорожденных детей, особенно для тех
больных женщин, у которых нет близких, кто мог бы помочь им в уходе за ребенком.
Женщинам с гриппоподобным заболеванием рекомендуется использовать лицевые маски
при уходе за ребенком и при кормлении.
Заключение
Наши данные наблюдения за беременными, заболевшими гриппом H1N1,
продемонстрировали, что вирус представляет серьезную опасность даже и для
абсолютно здоровых беременных. По сравнению с основным населением, большая часть
беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа Н1N1-2009, была
госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин имели место случаи
тяжелого заболевания.
Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении
развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом H1N1, и чаще
нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного
лечения гриппа при беременности — высокая материнская смертность. Риск
летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей
популяции. Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в большей степени
предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается
пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических
заболеваний. Информация о безопасности противовирусных препаратов ограничена,
однако их применение имеет очевидные преимущества, превышающие вероятный риск.
Влияние вируса гриппа H1N1 на плод и новорожденного до
настоящего времени не установлено. Практически все новорожденные от матерей,
перенесших грипп H1N1, не имели признаков инфекционного процесса, в то же время
нельзя исключить какие-либо субклинические проявления инфекции. Влияние сезонных
заболеваний гриппом на плод точно не установлено, причем при данных инфекциях
редко развивается виремия и не отмечается трансплацентарный перенос вируса. В то
же время, например, при птичьем гриппе А (штамм H5N1), установлен переход вируса
через плаценту. Помимо непосредственного воздействия вируса на плод,
отрицательное влияние могут оказывать клинические проявления инфекционного
процесса, например, повышение температуры тела. Последнее может приводить к
увеличению частоты пороков развития центральной нервной системы при воздействии
в течение первого триместра, а также ряда других осложнений. Отрицательное
воздействие нового вируса гриппа H1N1 на течение беременности, состояние плода и
новорожденного может быть установлено на основании дальнейших дополнительных
исследований.
Литература
-
Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. et al. H1N12009
influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. 2009; 374:
451–58.
-
Mangtani P., Mak T.K., Pfeifer D. Pandemic H1N1 infection in
pregnant women in the USA // Lancet. 2009; 374: 429–30.
-
Update: swine influenza A/H1N1 infections — California and
Texas, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58.
-
Dawood F. S. et al. Emergence of a Novel Swine-Origin
Influenza A/H1N1 Virus in Humans //N Engl J Med. 2009; 360: 2605–2615.
-
Galwankar S., Clem A. Swine influenza A/H1N1 strikes a
potential for global disaster // J of emergencies, trauma and shock. 2009;
2: 99–105.
-
CDC, Influenza Division. FluView. September 16, 2009.
-
CDC. Updated interim recommendations for the use of
antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the
2009–2010 season. September 8, 2009.
-
Revised Recommendations for the Use of Influenza Antiviral
Drugs September 8, 2009.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач