Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза

Э.И. Белобородова, И.А. Святенко, Е.В. Белобородова
ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, г. Томск

Цель исследования. Установить клинические, эндоскопические, ацидометрические особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне хронического описторхоза.

Материал и методы. Обследовано 140 пациентов с ГЭРБ: 70 – без описторхоза (первая группа) и 70 с описторхозом (вторая группа). Кроме того, вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии.

Выводы. Установлено, что хроническая описторхозная инвазия изменяет классическую кислотозависимую картину болезни в сторону преобладания желудочно-пищеводного рефлюкса с билиарным компонентом, прогрессирующего по мере увеличения длительности паразитоза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-мониторирование пищевода и желудка, хронический описторхоз.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и описторхоз относятся к числу распространенных патологических состояний, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время наблюдается частое сочетание данных нозологических форм, особенно характерное для Западно-Сибирского и Дальневосточного регионов России [5, 8].

Распространенность болезни среди взрослого населения составляет от 40 до 75% [1, 3, 4, 9]. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывает до 10% взрослого населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50% [6].

Число лиц, инвазированных О. felineus, на территории России превышает 2 млн человек. Пораженность данным гельминтозом населения территории Обь-Иртышского речного бассейна достигает 95% [6, 7]. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), часто наблюдаемый при описторхозе [2], способен изменять рН-проявления ГЭРБ.

Знание особенностей клинических, эндоскопических, ацидометрических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при хроническом описторхозе позволяет повысить уровень ранней диагностики, прогнозировать течение патологического процесса, модифицировать стандартные алгоритмы лечения ГЭРБ с соблюдением принципа патогенетической обоснованности и индивидуального подхода к терапии заболевания.

Целью исследования было установить клинические, эндоскопические, ацидометрические особенности течения ГЭРБ на фоне хронического описторхоза.

Материал и методы исследования

В исследовании приняло участие 140 пациентов с ГЭРБ (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 35±1,2 года). Общая выборка больных была разделена на две равные по численности группы в зависимости от наличия или отсутствия описторхозной инвазии: первая группа (n=70) – ГЭРБ без описторхоза, вторая группа (n=70) – ГЭРБ с описторхозом. В ходе обследования вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии: до 5 лет – 1-я подгруппа (n=20), от 5 до 10 лет – 2-я подгруппа (n=30), более 10 лет – 3-я подгруппа (n=20). В исследуемых группах проводилась сравнительная оценка клинических, эндоскопических и рН-проявлений ГЭРБ.

Для описторхозной инвазии характерными являлись: хроническое латентное и/или субклиническое течение, холецистопатический вариант течения заболевания, низкая степень интенсивности инвазии (наиболее типичная для данного паразитоза в настоящее время), отсутствие ранее проводимой дегельминтизации, манифестных форм патологии, ремиссия клинических проявлений со стороны панкреатогепатобилиарной системы.

Кроме общеклинических исследований выполнялись: развернутый биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела к H. pylori, описторхозу (IgM, IgG, ЦИК тест-системами «Вектор-Бест»), лямблиозу, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки пищевода и желудка, рН-мониторирование верхних отделов ЖКТ, дуоденальное зондирование с микроскопией (исследование желчи на наличие гельминтов), копроовоскопия, проводимая пятикратно с применением химико-седиментационного метода (по Столлу) – количественного определения яиц описторхисов в кале.

Для исключения других возможных гельминтозов использовалась иммуноферментная тест-система для выявления антител к антигенам гельминтов D-33004.

Диагностика геликобактерной инфекции основывалась на данных ИФА крови, гистологической оценке гастробиоптатов и результатах уреазного теста.

Биопсия слизистой оболочки пищевода (СОП) с последующим морфологическим исследованием биоптатов проводилась всем пациентам вне зависимости от наличия или отсутствия визуализируемых признаков эзофагита с целью повышения достоверности в наличии (отсутствии) признаков воспаления, уточнения степени его выраженности, исключения дис- и метапластических процессов. Интегративная оценка эндоскопических проявлений ГЭРБ осуществлялась по классификации Savary–Miller в модификации Carisson (1996). В ряде случаев при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы ЭГДС сочеталась с последующим полипозиционным рентгенологическим исследованием ЖКТ в положении пациента по Тренделенбургу.

При проведении рН-мониторирования использовался специализированный прибор "Гастроскан-24" ("Исток-Система", г. Фрязино). Применялся трехэлектродный назогастральный зонд (тип Г3-24). В исследуемых группах проводили сравнительную оценку ацидометрических параметров ГЭРБ – рН-типа и интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса, а также состояния кислотопродуцирующей функции желудка.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica v. 6.0 for Windows разработки Stat Soft, Inc. (2008).

Результаты исследования и их обсуждение

Сравниваемые группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия гельминтоза имели статистически значимые отличия в частоте клинических проявлений кислого (изжога, кислая отрыжка) и билиарного (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким) гастроэзофагеального рефлюкса (t=2,3, р<0,05).

В клинической картине у больных ГЭРБ без описторхоза на первом месте по частоте встречаемости был симптом изжоги (94%, n=66), на втором – отрыжка кислым (80%, n=56), а ощущение горечи во рту и отрыжка горьким встречались достаточно редко – соответственно 13% (n=9) и 10% (n=7). Доминирующими клиническими проявлениями ГЭРБ на фоне хронического описторхоза, напротив, являлись ощущение горечи во рту (94%, n=66) и отрыжка горьким (93%, n=65). Показатели частоты изжоги и отрыжки кислым во второй группе составили только 54% (n=38) и 16% (n=11).

Таким образом, у пациентов с описторхозом значительно реже в качестве клинических симптомов наблюдались изжога и отрыжка кислым и более часто проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с билиарным компонентом (р<0,05).

Выявлена определенная динамика клинической симптоматики ГЭРБ по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии. Наблюдаемые нами клинические проявления кислого ГЭР в группе больных с описторхозом в основном были характерны для 1-й подгруппы пациентов – с длительностью описторхозной инвазии от 1 года до 5 лет. Частота изжоги и кислой отрыжки прогрессивно уменьшалась с увеличением продолжительности заболевания описторхозом (свыше 5 лет). В 1-й подгруппе пациентов с хроническим описторхозом симптомы кислой желудочно-пищеводной регургитации отмечались во всех случаях (n=20), во 2-й подгруппе – в 60% (n=18), в 3-й подгруппе они не зарегистрированы. При этом клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом наблюдались при любой длительности описторхозной инвазии с прогрессирующей тенденцией к повышению субъективной выраженности симптоматики по мере увеличения анамнестической продолжительности паразитоза. У пациентов второй группы в большинстве случаев имело место сочетание симптомов кислого и желчного ГЭР. Изолированные клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом выявлены у пациентов 2-й и 3-й подгрупп с хроническим описторхозом. Причем все больные с продолжительностью паразитарной инвазии более 10 лет (n=20) в клинической картине имели проявления только билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Так называемые «тревожные» симптомы ГЭРБ (одинофагия, дисфагия), обнаруженные лишь у одного пациента первой группы, сочетались с наличием выраженного рефлюкс-эзофагита (РЭ) – 3-й степени тяжести по Savary–Miller.

Сравниваемые группы статистически значимо отличались по частоте визуализации эзофагита и его эрозивных форм (р<0,05). У пациентов с описторхозной инвазией чаще, чем в первой группе (70%, n=49), наблюдалась эндоскопически негативная форма ГЭРБ (ЭНГЭРБ). В условиях хронического описторхоза при наличии эндоскопически позитивной ГЭРБ (ЭПГЭРБ) более часто отмечалась эрозивная форма РЭ (t=2,1, р<0,05).

Во всех случаях ЭНГЭРБ у пациентов с хроническим описторхозом морфологический анализ взятых биоптатов не выявил патологических изменений. При этом ЭПГЭРБ у большинства лиц с паразитарной инвазией (81%) ассоциировалась с морфологическими признаками значительного воспаления СОП (наблюдалось повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов, подслизистого слоя, что проявлялось наличием выраженной нейтрофильной инфильтрации, склеротических и кистозных изменений СОП, десквамацией, складчатостью эпителия, венозным застоем, микрогематомами). В остальных случаях рефлюкс-эзофагит у пациентов с хроническим описторхозом морфологически протекал с явлениями катарального воспаления СОП в виде увеличения высоты дермальных сосочков, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрации, вакуолизации цитоплазмы базального слоя, умеренно выраженной гиперемии и паракератоза.

По результатам анализа биопсийного материала практически в половине случаев – у 32 (45%) пациентов с хроническим описторхозом выявлен атрофический гастрит различной степени выраженности. Обнаружена ассоциативная связь между длительностью описторхозной инвазии и степенью выраженности дегенеративных изменений в биоптатах. Морфологические проявления данного типа гастрита были характерны только для 2-й и 3-й подгрупп пациентов с хроническим описторхозом, т. е. наблюдались при длительности описторхозной инвазии более 5 лет. Причем большинство больных (n=15) с продолжительностью паразитоза более 10 лет имели выраженные гистологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ). Атрофический гастрит не выявлен ни у одного из пациентов с длительностью описторхоза менее 5 лет и при отсутствии паразитарной инвазии (первая группа).

Снижение кислотопродуцирующей функции желудка при хроническом описторхозе, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии, может быть объяснено патогенетически закономерной трансформацией воспалительных процессов, развившихся в СОЖ вследствие частого воздействия агрессивного содержимого при ДГР, в атрофические. Генез наблюдавшегося нами атрофического гастрита у пациентов с хроническим описторхозом не носил характера ассоциированного с геликобактерной контаминацией

рН-эндоскопические параллели при различных ацидометрических вариантах гастроэзофагеального рефлюкса

*ГЭР с доминированием билиарного компонента.

СОЖ: ни в одном случае не найдены Н. pylori, по данным анамнеза отсутствовала эрадикация. Ни в одном гастробиоптате не обнаружены морфологические признаки дис- и метаплазии, аутоиммунного гастрита.

Сравниваемые группы пациентов имели статистически значимые отличия в оцениваемых параметрах суточной ацидометрии – частоте встречаемости и интенсивности проявлений рН-типов ГЭР, состоянии кислотопродуцирующей функции желудка (р<0,05).

Выявленная у пациентов с хроническим описторхозом рН-картина ГЭРБ не соответствовала классическому представлению о преобладании в генезе заболевания кислотного фактора. Особенностями течения ГЭРБ при описторхозе были: тенденция к снижению кислотопродуцирующей функции желудка (64%, n=44); преобладание билиарного компонента рефлюктата как в изолированном варианте (44%, n=31), так и в составе предположительно смешанного ГЭР (56%, n=39); отсутствие изолированного кислого желудочно-пищеводного рефлюкса. Наличие предполагаемых эпизодов массивного билиарного рефлюкса как в изолированном варианте, так и в составе предположительно смешанного ГЭР наблюдалось исключительно у пациентов с описторхозом, причем при его длительности более 5 лет. В первой группе максимальная интенсивность оцениваемых рН-параметров была характерна для кислого ГЭР.

На фоне хронического описторхоза при его длительности 5 лет и более происходит снижение кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии и достигающее степени анацидности при длительности заболевания 10 лет и более.

Регистрируемое по результатам рН-мониторирования снижение кислотопродуцирующей функции желудка во всех случаях соответствовало эндоскопической и морфологической картине атрофического гастрита. Наличие эпизодов патологического ГЭР на фоне норм- и гипоацидности среды верхних отделов ЖКТ подчеркивает важную роль моторно-тонических нарушений в генезе рефлюксной болезни пищевода у пациентов с описторхозной инвазией. Сравниваемые подгруппы пациентов с хроническим описторхозом имели статистически значимые (р<0,05) отличия в частоте встречаемости и степени выраженности предположительно смешанного и изолированного билиарного рН-типов ГЭР. Характерным являлось доминирование смешанного ГЭР при длительности паразитарной инвазии до 10 лет с постепенным усилением роли его билиарного компонента.

Установлены ассоциативные связи между типом ГЭР и эндоскопическими проявлениями заболевания (см. таблицу).

Необходимо отметить, что наличие предположительно смешанного ГЭР было связано с наиболее выраженными патологическими изменениями СОП – ЭПГЭРБ, протекающей преимущественно в форме эрозивного РЭ. ГЭР с преобладанием билиарного компонента ассоциировался с ЭНГЭРБ и отсутствием явных патологических изменений СОП на морфологическом уровне. Повреждающая способность предположительно смешанного гастроэзофагеального рефлюкса была тем выраженнее, чем больший диапазон вариации рН-среды пищевода отмечался в течение суток и за короткие периоды времени. Выявленные нами случаи эрозивного рефлюкс-эзофагита при данном ацидометрическом варианте ГЭР отмечены при наличии пиков вариабельности рН-среды пищевода +4 — +5 ед.

Таким образом, при сочетанном течении ГЭРБ с хроническим описторхозом наблюдаются выраженные изменения рН-параметров пищевода и желудка, наиболее значительные при длительности описторхоза более 5 лет. Они характеризуются:

– прогрессирующей тенденцией к снижению кислотопродуцирующей функции желудка – от гипо-до анацидных состояний в условиях отсутствия H. pylori;

– преобладанием билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса как в качестве компонента предположительно смешанного ГЭР, так и в практически изолированном варианте, что соответствует в большинстве случаев неэрозивной форме ГЭРБ, а в случаях эрозивного повреждения – выраженной воспалительной реакции.

Выводы

1. Для клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническим описторхозом характерны: доминирование симптомов билиарного гастроэзофагеального рефлюкса (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким), вытеснение на второй план классических для данного заболевания проявлений кислотной желудочно-пищеводной регургитации (изжога, отрыжка кислым) и отсутствие случаев их моносимптомности.
2. К особенностям рН-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза относятся: тенденция к снижению показателей кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующему по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии более 5 лет; преобладание частоты билиарного и предположительно смешанного рН-типов гастроэзофагеальных рефлюксов; отсутствие изолированного кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
3. При хроническом описторхозе преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ (70%), ассоциирующаяся с наличием изолированного билиарного ГЭР. Наблюдаемая эндоскопически позитивная форма заболевания (30%) в большинстве случаев протекает по типу эрозивного рефлюкс-эзофагита и ассоциируется с наличием предположительно смешанного желудочно-пищеводного рефлюкса.
4. Морфологическая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза характеризуется отсутствием патологических гистоструктурных изменений при эндо скопически негативной форме заболевания. Эндоскопически позитивная форма нозологии в большинстве случаев (81%) проявляется повреждением глубоких слоев эпителия различной степени выраженности (в виде отека, кровоизлияний и дистрофических изменений) с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. Наблюдаемые морфологические проявления воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при хроническом описторхозе не являются специфичными и патогномоничными для данной микстпатологии.
5. Хроническая описторхозная инвазия вносит патоморфоз в клинические, эндоскопические, рН-проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующихся изменением классической кислотозависимой картины заболевания, преобладанием проявлений билиарного гастроэзофагеального рефлюкса, прогрессирующего по мере увеличения продолжительности паразитоза.

Список литературы

1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь: стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия // Фарматека. – 2004. – № 13. – С. 1–5.
2. Иванников И. Анализ симптомов у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в России // Эксперим. клин. мед. – 2004. – № 5. – С. 11–14.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.Е. Диагностика и лечение гастроэзофагельной рефлюксной болезни. – М.: РАМН, 2003. – 29 с.
4. Маев И.В. Нарушение моторики желудка и ДПК при билиарной патологии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 5. – С. 91.
5. Осипенко М.Ф., Курилович С.А., Светлова И.О. Диспансеризация больных с патологией желудочно-кишечного тракта. – Новосибирск, 2004. – 32 с.
6. Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь // Рус. мед. журн. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 23–25.
7. Степанова К.Б. Клинико-иммунологические особенности клещевого боррелиоза на фоне хронического описторхоза // Эпидемиол. инфекц. болезни. – 2004. – № 6. – С. 24–27.
8. Степанова Т.Ф. Описторхоз: новые взгляды на инвазионную болезнь, основы клинической реабилитации, методичных крупномасштабных оздоровительных работ.
9. Трухманов А.С. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // Рус. мед. журн. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 19–24.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru