Исследование эффективности комплексной терапии беклометазоном и флутиказоном бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом

В. Т. Бурлачук, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Токмачев
Л. М. Вахтина
А. В. Будневский, доктор медицинских наук, профессор
ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воронеж

Бронхиальная астма (БА)-наиболее распространенное хроническое заболевание нижних дыхательных путей неинфекционного воспалительного характера. Отсутствие контроля симптомов БА требует от врача увеличения объема существующей терапии и поиска новых терапевтических подходов [3]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в США и Западной Европе, показали, что даже в странах с развитой системой здравоохранения уровень контроля над симптомами БА у больных в целом невысок: у 30% опрошенных, по крайней мере, 1 раз в неделю отмечались ночные симптомы БА, 29% больных в течение года пропускали работу/учебу из-за БА, а 46% опрошенных сообщили о том, что заболевание ограничивает их физическую активность [10]. Таким образом, проблема контроля над БА чрезвычайно актуальна во всем мире, несмотря на достижения современной фармакотерапии [4, 8].

Известно, что аллергический ринит (АР) нередко представляет сопряженную с астмой проблему, часто предшествуя БА или развиваясь одновременно с ней у 50–90% пациентов. При этом значимость влияния АР на степень контроля над БА среди других экзогенных и эндогенных факторов в настоящее время до конца не изучена [11].

В некоторых, хотя и не во всех, исследованиях показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС), являющихся наиболее доступными в общей врачебной практике препаратами для лечения сопутствующего АР, оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов БА и снижение частоты осложнений [6, 7]. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE хотя и эффективны при обоих заболеваниях (уровень доказательности A), но являются дорогостоящими методами лечения БА в сочетании с АР [5, 9, 12].

Недостаточно изученными остаются как вопросы индивидуализации терапии БА в сочетании с АР с учетом фармакоэкономических аспектов, что особенно актуально для системы первичной медико-санитарной помощи в России, так и оценка влияния различных лекарственных форм традиционно применяемых топических ГКС на контроль над астмой и аллергическим ринитом.

Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости изучения клинической эффективности различных вариантов терапии БА в сочетании с АР у больных в общей врачебной практике.

Цель исследования-изучение клинической эффективности применения беклометазона (Беклазон Эко Легкое Дыхание) и спрея назального дозированного флутиказона (Назарел) по сравнению с беклометазоном в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и беклометазоном в виде спрея назального дозированного (Насобек).

Материалы и методы

В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 42 пациента (9 мужчин и 33 женщины, средний возраст 41,8 ± 0,9 года) с диагнозом: «БА смешанного генеза, средней тяжести, неконтролируемая в сочетании с круглогодичным АР средней тяжести».

Диагностику БА проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2006 года». Оценивали клинические симптомы-число дневных, ночных симптомов астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровень контроля БА по данным Asthma Control Test (АСТ). Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант».

Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001). Оценка тяжести основных четырех симптомов АР (ринорея, заложенность носа, чихание и зуд в носу) проводилась по 4 балльной шкале (0-симптом отсутствует, 1-слабые проявления, 2-умеренные проявления, 3-выраженные проявления).

Критериями исключения из исследования были легкое и тяжелое персистирующее течение БА и АР, дыхательная недостаточность II–III ст., сопутствующая хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) II стадии и выше, хронической сердечной недостаточности (ХСН) IIА и выше, наличие обострения БА, требующего госпитализации в стационар, в течение последнего месяца до включения в исследование, наличие тяжелых, неконтролируемых и/или инкурабельных сопутствующих заболеваний и их осложнений, постоянный прием системных ГКС на протяжении последнего месяца, возраст младше 18 лет и старше 60 лет, беременность/лактация, наличие лекарственной и/или алкогольной зависимости, наличие непереносимости любого компонента исследуемых лекарственных препаратов.

На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка симптомов БА и АР, спирометрия с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамола), осуществлялось обучение технике ингаляции. Общая клинико-инструментальная характеристика больных представлена в табл. 1.

На визите М1 (через 4 недели от включения больного в исследование), после оценки симптомов БА и АР, спирометрии с бронхолитической пробой, пациентам, входившим в первую группу, назначали Беклазон Эко Легкое Дыхание (БЭЛД) 250 мкг 4 раза в сутки и флутиказон в виде спрея назального дозированного Назарел (100 мкг 1 раз в сутки в каждый носовой ход), больным второй группы-беклометазон в форме обычного ДАИ (250 мкг 4 раза в сутки) и беклометазон в виде спрея назального дозированного Насобек (200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход). Дополнительно при необходимости пациенты обеих групп сравнения могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты).

На визите М3 (через 8 недель терапии) оценивалась динамика клинических и инструментальных параметров, нежелательные явления. Общая продолжительность исследования составила 12 недель.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statgraphics 5.1 Plus for Windows.

Результаты и их обсуждение

Через 8 недель терапии полного контроля удалось достичь в первой группе 11 пациентам (50,00%), во второй группе-5 (25,00%), частично контролируемым течение БА стало у 6 (27,27%) больных в первой и у 2 (10,00%) во второй группах, не удалось достичь контроля над заболеванием 5 (22,73%) пациентам, получавшим терапию БЭЛД и Назарелом, и 13 (65,00%) беклометазоном в форме ДАИ и Насобеком (χ² = 7,73, р = 0,0210).

В табл. 2 представлена динамика дневных, ночных симптомов и потребности в бронхолитиках короткого действия.

Как видно из табл. 2, через 8 недель терапии в первой и второй группах достоверно снизилась частота дневных и ночных симптомов (p < 0,05). Различия по частоте дневных симптомов между первой и второй группами были статистически значимы в точке М3 (p < 0,05). Межгрупповых различий по частоте ночных симптомов в точке М3 выявлено не было (p > 0,05).

Потребность в бронхолитиках короткого действия уменьшилась в первой группе с 3,81 ± 0,28 до 0,81 ± 0,16 в сутки (p < 0,05), во второй группе-с 3,90 ± 0,33 до 1,65 ± 0,16 в сутки (p < 0,05). Различия между больными первой и второй групп сравнения были достоверны через 8 недель терапии (p < 0,05).

Динамику выраженности симптомов АР в зависимости от вида назального ГКС иллюстрирует рис.

На фоне терапии АР средней тяжести Назарелом отмечено достоверное уменьшение интенсивности всех четырех назальных симптомов (p < 0,05). Аналогичная динамика отмечена и у больных второй группы, получавших терапию Насобеком (p < 0,05). Выраженность клинической симптоматики в этой группе была несколько выше через 8 недель лечения, однако достоверных различий с больными первой группы в точке М3 выявлено не было (p > 0,05).

Улучшение состояния отмечалось уже к концу 1-й недели приема Назарела и Насобека, и данная тенденция сохранялась в течение 8 недель наблюдения. Использование и Назарела, и Насобека приводило к нормализации сна, восстановлению дневной активности и трудовой деятельности, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов. На фоне терапии и Назарелом, и Насобеком у всех больных первой и второй групп сравнения, до включения в исследование использовавших деконгестанты, удалось сократить потребность в их приеме, вплоть до полной отмены. В отношении зафиксированных нежелательных явлений необходимо отметить их незначительное количество и отсутствие необходимости отменить терапию назальными ГКС в обеих группах.

Таким образом, Насобек и Назарел показали сопоставимую эффективность в отношении влияния на основные назальные симптомы АР средней тяжести и отличную переносимость у больных БА в течение 8 недель терапии.

Анализ динамики спирометрических показателей позволил выявить следующие закономерности. Исходные значения ОФВ₁ на момент включения в исследование составили в первой группе-68,11 ± 1,53% от должного; во второй группе-67,20 ± 1,95% от должного. Через 8 недель терапии среднее значение ОФВ₁ в первой группе увеличилось до 88,12 ± 2,11% от должного, во второй группе-до 78,41 ± 2,85% от должного (p < 0,05). Средние значения прироста ОФВ₁ в бронхолитической пробе составили: до терапии в первой группе 378,4 ± 23,9 мл, во второй группе 381,3 ± 24,1 мл, через 8 недель терапии БЭЛД и Назарелом-189,1 ± 13,6 мл, беклометазоном в форме ДАИ и Насобеком-248,1 ± 15,7 мл (p < 0,05). Различия в точке М3 были достоверны между больными первой и второй групп сравнения в отношении средних значений ОФВ1 и его прироста после 8 недель терапии (p < 0,05). Анализируя эффективность и безопасность применения указанных комбинаций препаратов, необходимо отметить, что во время исследования обострений БА, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, зарегистрировано не было. В отношении зафиксированных нежелательных явлений необходимо отметить их незначительное количество и отсутствие необходимости отменить терапию беклометазоном.

В нашем исследовании применение комбинации БЭЛД и Назарела способствовало более выраженному снижению частоты дневных симптомов и сокращению потребности в короткодействующих бронхолитиках, чем использование комбинации беклометазона в форме ДАИ и Насобека. Успешное лечение больных БА связано с регулярным применением Беклазона Эко Легкое Дыхание, поскольку при использовании данной формы доставки препарата пациенты в подавляющем большинстве случаев демонстрируют правильную технику ингаляции БЭЛД [2]. Таким образом, беклометазон в форме доставки Легкое Дыхание, являясь часто применяемым базисным препаратом, обладает более высокой клинической эффективностью и безопасностью по сравнению с обычными бесфреоновыми ДАИ и с успехом используется для лечения больных БА и АР средней тяжести.

В отношении клинической эффективности и безопасности анализируемых назальных ГКС необходимо отметить следующее. Оба препарата показали высокую клиническую эффективность в отношении контроля над симптомами АР у больных БА средней тяжести за счет уменьшения заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов. Преимуществом Назарела является оптимальное содержание флутиказона в разовой дозе (50 мкг), позволяющее корректировать и минимизировать терапевтическое воздействие, и возможность однократного приема в сутки, что повышает комплаентность больных. Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела в общей врачебной практике. Преимуществом Насобека по сравнению с аналогами является его экономическая доступность для пациентов.

Назарел и Насобек могут быть рекомендованы в качестве монотерапии больным БА и АР со среднетяжелым течением заболевания. Поскольку расходы на лечение АР в России пациент оплачивает из своих собственных средств, экономическая доступность качественного лекарственного средства имеет большое значение. Комплаентность пациента определенному виду терапии и препарату в конкретном случае зависит от эффективности, уровня безопасности, удобства применения и, конечно, стоимости. Увеличение ассортимента высокоэффективных и безопасных противоаллергических препаратов за счет генерических, какими являются Назарел (флутиказон) и Насобек (беклометазон), повышает доступность качественного лечения для большего числа пациентов с БА и АР, поскольку возможно снижение суммарного финансового бремени лечения БА в сочетании с АР за счет применения доступных, высокоэффективных и безопасных ГКС.

Выводы

Беклометазон в форме Беклазон Эко Легкое Дыхание обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью и может быть препаратом выбора для лечения больных БА в сочетании с АР средней тяжести.

1. Назарел и Насобек показали высокую клиническую эффективность в отношении терапии АР у больных БА средней тяжести за счет уменьшения заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов.
2. Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела и Насобека в общей врачебной практике.

Литература

1. Ильина Н. И. Бронхиальная астма: оптимизации лечения и фармако­эпидемиологические аспекты // Consilium medicum. 2007. Т. 9, № 1. С. 26–35.
2. Лещенко И. В. Место и значение способа доставки ингаляционных глюкокортикостероидов в терапии больных бронхиальной астмой // Consilium medicum. 2008. Т. 10, № 3. С. 76–79.
3. Фассахов Р. С. Новые возможности терапии тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы // Лечебное дело. 2007. № 4. С. 41–45.
4. Цой А. Н., Архипов В. В. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра // Пульмонология. 2004. № 4. С. 92–104.
5. Abramson M. J., Puy R. M., Weiner J. M. Allergen immunotherapy for asthma //Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 4: CD001186.
6. Corren J., Manning B. E., Thompson S. F. et al. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study // J Allergy Clin. Immunol. 2004. Vol. 113, № 3. Р. 415–419.
7. Dahl R., Nielsen L. P., Kips J. et al. Intranasal and inhaled fluticasone propionate for pollen-induced rhinitis and asthma // Allergy. 2005. Vol. 60, № 7. Р. 875–881.
8. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006. http://www.ginasthma.org
9. Kopp M. V., Brauburger J., Riedinger F. et al. The effect of anti-IgE treatment on in vitro leukotriene release in children with seasonal allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 110. № 5. Р. 728–735.
10. Rabe K. F., Vermeire P. A., Soriano J. B., Maier W. C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study // Eur. Respir. J. 2000. Vol. 16, № 5. Р. 802–807.
11. Rees J. Asthma control in adults // BMJ. 2006. Vol. 332. P. 767–771.
12. 12. Wilson A. M., O’Byrne P. M., Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Med. 2004. Vol. 116, № 5. Р. 338–344.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач