Особенности течения и лечения ротавирусной инфекции у детей
В. Н. Тимченко, доктор медицинских наук, профессор, академик МАНЭБ
Е. Б. Павлова, кандидат медицинских наук, доцент
М. Д. Субботина, кандидат медицинских наук, доцент
СПбГПМА, Санкт-Петербург
По данным экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок до 5 лет переносит
ротавирусную инфекцию (РВИ). Ежегодно в мире регистрируется до 25 млн случаев
ротавирусной диареи, из них 3% заканчиваются летальным исходом. В России в год
регистрируется около 300 тыс. ротавирусных гастроэнтеритов. В эпидемический
период до 80% острых кишечных инфекций (ОКИ) приходится на РВИ, которая
регистрируется в виде спорадических заболеваний или вспышек в семье и детских
коллективах. Наиболее высокая восприимчивость у детей до 5 лет, и она
обусловлена анатомо-физиологическими особенностями органов желудочно-кишечного
тракта, незрелостью как специфических, так и неспецифических факторов иммунной
защиты. Максимальная заболеваемость РВИ приходится на зимне-весенний период.
В типичных случаях клиническая картина РВИ характеризуется острым началом,
лихорадкой, гастроэнтеритом, развитием токсикоза с эксикозом на фоне
осмотической диареи, вторичной дисахаридазной недостаточностью. Практически у
всех детей отмечаются изменения в микрофлоре кишечника (снижение индигенной
флоры, рост условно-патогенной флоры), что существенно усугубляет клиническую
симптоматику и элиминацию ротавирусов из кишечника.
В лечении больных РВИ используются принципы комплексной терапии, включающие
диету и применение препарата Лактаза Бэби, этиотропные средства,
патогенетические средства (энтеросорбенты, пероральная и инфузионная
регидратация, пробиотики, ферменты). В современных условиях длительное
использование одних и тех же этиотропных средств, долговременное использование
одних и тех же пробиотиков и ферментов приводит к снижению их эффективности.
Поэтому оправдан поиск эффективных препаратов, позволяющих сократить сроки
элиминации вируса, избежать развития осложнений и возможных побочных действий.
Цель исследования — изучение клинико-эпидемиологических особенностей РВИ у
детей в современных условиях и оценка эффективности проводимой терапии.
Материалы и методы
Из 1386 больных, поступивших в 2011 г. в ДИБ № 3 г. Санкт-Петербурга с
диагнозом ОКИ неуточненной этиологии (ОКИНЭ), у 241 ребенка (17,4%) подтверждена
РВИ.
Обнаружение ротавирусных антигенов группы А проводилось с помощью
иммуноферментного анализа (ИФА) однократно в образцах стула, собранного в первые
сутки с момента поступления ребенка в стационар. Для расшифровки диагноза
проводилось бактериологическое исследование фекалий у всех детей на предмет
энтеропатогенов (Shigella spp., Salmonella spp., патогенные
Escherichia coli, Yersinia spp., Campylobacter spp.) и
оппортунистических бактерий (Gram-negative bacteria, staphylococci).
Подтверждение условно-патогенной этиологии заболевания осуществляли дважды — при
поступлении и через 15 дней после выписки из стационара. Также в стандарт
обследования входили исследования с дизентерийным, сальмонеллезным и
иерсиниозным эритроцитарными антигенными диагностикумами в РНГА с целью
обнаружения специфических антител в динамике заболевания. Потеря воды со стулом
свыше 10 мл/кг массы тела в сутки расценивалась как диарейный синдром. Тяжесть
дегидратации определяли клинически.
В день поступления в стационар всем больным назначалась базисная терапия,
которая включала: диету (низколактозная и Лактаза Бэби — для детей на грудном
вскармливании); оральную регидратацию; по показаниям инфузионную терапию (глюкозосолевыми
растворами); этиотропные средства (интерфероны, противоротавирусный
иммуноглобулин); энтеросорбенты; ферменты; пробиотики.
40 больным с РВИ проводилась пробиотическая терапия. В зависимости от
применения пробиотика все дети были разделены на две группы.
Первая группа — основная (20 детей) получала пробиотик Примадофилус Детский,
содержащий Bifidobacterium infantis, B. longum, Lactobacillus rhamnosus, L.
acidophilus. Данный препарат не содержит лактозу, может назначаться с
рождения, устойчив к антибиотикам, содержит пребиотик мальтодекстрин. Препарат
назначался в дозе: детям от одного мес до одного года — 0,5 чайной ложки, от
одного года до пяти лет — 1 чайная ложка 1 раз в день до еды в условиях
стационара и после выписки из клиники общей продолжительностью 16–18 дней.
Вторая группа — группа сравнения (20 детей) получала пробиотики (Лактобактерин
— 5 детей, Линекс — 5 детей, Бифиформ — 10 детей) в возрастной дозировке, в
условиях стационара и после выписки из клиники общей продолжительностью 16–18
дней. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, срокам поступления в
стационар, преморбидному фону, тяжести заболевания, базисной терапии.
Возрастной состав групп: от одного мес до одного года — 42,5%, от одного года
до трех лет — 42,5%, от трех до пяти лет 25%. Из 40 больных: мальчиков — 62,5%,
девочек — 37,5%. Госпитализированы в первые сутки от начала заболевания — 67,5%,
во вторые сутки — 15%, на третьи сутки и позже — 17,5%.
Преморбидный фон у 80% детей был отягощен ранним переходом на искусственное
вскармливание, недоношенностью, перинатальной энцефалопатией, анемией,
дисбактериозом кишечника, дискинезией желчевыводящих путей. Все 40 детей
поступили в стационар в среднетяжелом состоянии с умеренно выраженными
симптомами интоксикации (беспокойство, слабость, вялость, снижение аппетита и
др.), развитием токсикоза с эксикозом I ст. у 65%, II ст. — у 35%. Начальными
проявлениями РВИ было повышение температуры. У всех больных отмечались признаки
поражения ЖКТ, включающие срыгивания, рвоту, болевой синдром, метеоризм, диарею.
Рвота отмечалась у 85%, с частотой от одного до 3 раз/сут — у 35,3%, от 4 до 10
раз/сут — у 64,7%. Нелокализованные абдоминальные боли отмечались у половины
больных, явления метеоризма — у 77,5%. Одновременно или через несколько часов
после рвоты у всех больных появлялся жидкий обильный водянистый стул: с частотой
до 5 раз/сут — у 35%; от 6 до 10 раз/сут — у 57,5%; свыше 10 раз/сут — у 7,5%
детей. Патологические примеси в стуле (слизь, зелень) визуально определялись у
65%, у трети их них наблюдались прожилки крови. У всех больных в копроцитограмме
отмечались различной степени выраженности нарушения: жирные кислоты, нейтральный
жир, крахмал, клетчатка, йодофильная флора, свидетельствующие о развитии
синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). У 65% детей, наряду с
признаками нарушения переваривания и всасывания в копроцитограмме, определялся
колитический синдром (лейкоциты и эритроциты). У всех детей с РВИ в посевах кала
на условно-патогенную микрофлору (УПМ) выявлено снижение роста полноценной
кишечной палочки и активация Е. coli с измененными свойствами. У 80% высевалась
УПМ (Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, P. vulgaris, P. rettgeri,
Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae),
превышающая допустимые концентрации в 1,5–2 раза. У 30% одновременно высевалось
несколько возбудителей.
Результаты исследования, обсуждение и заключение
Из поступивших в стационар 1386 детей с диареей ротавирусный антиген
обнаружен у 17,4%. Пик регистрации детей с ротавирусной диареей приходился на
март-апрель, составляя соответственно 27,4% и 15,4%. В летние месяцы РВИ
встречалась с частотой от 2,9% до 5,4%. С декабря отмечался сезонный подъем РВИ
(8,7%). Наиболее часто ротавирусы выявлялись в фекалиях детей в возрасте от
одного мес до двух лет, составляя в сумме 66,3%, с возрастным пиком от одного
года до двух лет (43,1%). Результаты клинико-лабораторного исследования
позволили установить моно-РВИ у 47,9% и микст-РВИ у 52,1% детей. Структура
микст-ротавирусной диареи была следующей: у 44,2% детей обнаружена УПМ, у 27,9%
— энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ), у 15,5% — сальмонеллы, у 12,4% — шигеллы.
У детей в возрасте до одного года моно-РВИ диагностирована у 12,1% детей,
микст-РВИ у 87,9%. В большинстве случаев была выявлена УПМ — 59,7%, ЭПЭ — 25,9%,
сальмонелла — 13,8%. Среди УПМ наиболее часто выделялись стафилококки,
клебсиеллы, протей, цитробактер, синегнойная палочка. У детей в возрасте от
одного года до двух лет также был выявлен высокий процент микст-инфекции
(72,2%), но УПМ выделялись реже — 29,2%, шигеллы — 29,8%, сальмонеллы — 39,5% и
только ЭПЭ — 1,5%. Среди детей старше двух лет моноинфекция встречалась у
большинства больных (85,3%), микст-инфекция — у 14,7%. Ассоциантами были, как
правило, шигеллы и ЭПЭ.
Клинические проявления моно-РВИ во всех возрастных группах характеризовались
острым началом. Повышение температуры отмечалось у 93,7% больных, в большинстве
случаев лихорадка была в пределах 38–39 °C (52,7% детей) общей
продолжительностью 2–3 дня, только у 5,4% детей лихорадка сохранялась до 8–10
дней.
Постоянным признаком РВИ была рвота или срыгивание, наблюдаемые у всех
больных. Ведущим симптомом заболевания, отмечавшимся у всех больных, была
диарея. Характер стула — частый, обильный, водянистый, желтого цвета, пенистый,
с резким запахом и незначительной примесью зелени. Кратность стула до 5 раз в
сутки отмечена у 41,1%, от 6 до 10 раз — у 53,6%, более 10 раз — у 5,4%.
Длительность диареи в среднем составила 4–6 дней у 73,2%. Боли в животе
умеренные, без четкой локализации, метеоризм, урчание по ходу кишечника отмечены
у половины больных.
В группе детей (20 чел.), получающих Примадофилус Детский, достоверные
различия выявлены в динамике диарейного синдрома. Продолжительность диареи в
основной группе, получающей Примадофилус Детский, составила 4,1 ± 1,2 дня, в
группе сравнения — 5,6 ± 1,0 дня (Р ≤ 0,05). Одновременно с нормализацией
частоты и характера стула у больных, получавших Примадофилус Детский, быстрее
исчезали патологические примеси в стуле (слизь, зелень, примесь крови), что
свидетельствовало о положительном влиянии препарата на процессы репарации
кишечника. При изучении количественного содержания УПМ установлено, что в обеих
группах по окончанию применения пробиотиков у больных повышалось количество ПКП
до нормы и уменьшалось количество E. coli с измененными свойствами. В основной
группе, получавшей Примадофилус Детский, у всех больных имело место достоверное
снижение УПМ, а у 7 (41%) отмечалась полная санация от УПФ. В группе сравнения
по окончанию курса лечения пробиотиками у 12 из 15 больных была отмечена
тенденция к снижению количества УПМ, однако у 8 больных (53,3%) возбудители
S. aureus, P. mirabilis, P. vulgaris, Kl. pneumoniae выделялись повторно в
диагностически значимых концентрациях.
Заключение
За период проведенных исследований в стационаре ДИБ № 3 из 1386 больных с
диагнозом ОКИНЭ у 241 (17,4%) верифицирована РВИ. Заболевание протекало в виде
моно- и микст-РВИ преимущественно в среднетяжелой форме с возрастным пиком от
одного года до двух лет.
Включение в комплексную терапию среднетяжелых форм РВИ у детей синбиотика
Примадофилус Детский, в сравнении с применением других пробиотиков (Линекс,
Бифиформ, Лактобактерин), способствовало более быстрому купированию диарейного
синдрома и нормализации копроцитограммы. Препарат имеет высокие
органолептические свойства, хорошо переносится больными, не дает побочных
эффектов. Примадофилус Детский обладает более высоким санирующим эффектом в
отношении УПМ (стафилококков, клебсиелл, энтеробактеров, цитробактеров, протея),
у 41% отмечалась полная санация, что согласуется с литературными данными.
Литература
- Мазанкова Л. Н., Рыбалко Г. А. Профилактика ротавирусной инфекции
у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у
детей. V конгресс педиатров-инфекционистов России: тезисы. М., 2006. С. 99.
- Кафарская Л. И., Ефимов Б. А., Постникова Е. А. и др. Особенности
становления микрофлоры у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2006. Т.
5, № 1, с. 6–12.
- Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Мазанкова Л. Н. и др. Острые
кишечные инфекции у детей: пособие для врачей. М., 2005. 36 с.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
