Особенности кислотопродукции и патогенеза сочетанных осложнений у пациентов с пилорическими и препилорическими язвами желудка

А.И. Черепанин*¹, К.А. Покровский², О.Н. Антонов¹, А.В. Рыбальченко¹, Р.Р. Шеров^1
1- ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет» им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, кафедра госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета (зав. кафедрой – профессор С.Л. Дземешкевич), 119991, Москва, Российская Федерация;
²- Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы, 123423, Москва, Российская Федерация

Проведен сравнительный анализ кислотопродукции у 150 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудочными язвами III типа по классификации H.D. Johnson. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлен определенный индивидуальный ритм суточной интрагастральной кислотности с ее максимальным подъемом в ночные часы. Установлены особенности секреции желудочного сока в зависимости от локализации язвенного субстрата. Показана патогенетическая обоснованность применения антисекреторных препаратов при дуоденальных язвах и необходимость дальнейшего совершенствования алгоритма лечения больных с пилорическими и препилорическими язвами.

Ключевые слова: пилорическая язва; препилорическая язва; кислотопродукция.

Выбор метода лечения язвенной болезни является одним из важнейших вопросов хирургической гастроэнтерологии. Особенно сложную задачу представляет собой лечение сочетания осложнений язвенной болезни, частота встречаемости которых составляет 3,8–29,6 % [1, 2]. Наиболее частая локализация стенозирующих и кровоточащих язв – пилородуоденальная зона. Осложненные язвы этой локализации наблюдаются у 79 % оперированных больных [3, 4]. Эти язвы отличаются резистентностью к консервативной терапии, склонностью к упорному рецидивирующему течению, приводящему к развитию пилородуоденального стеноза (ПДС), перфорации, кровотечению [3, 5, 6]. Это обусловлено особенностями патогенеза язв пилорического канала, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения в стенке антрального отдела желудка и, как следствие, моторно-эвакуационные нарушения [7].

Тем временем активное внедрение в клиническую практику антисекреторных препаратов [8] делает весьма актуальным проведение сравнительных исследований кислотности желудочного сока у различных групп пациентов с целью обоснования эффективности их применения и целесообразности хирургического лечения.

Материал и методы

Исследование носило проспективный характер с одновременным контролем и основано на результатах клинического и лабораторно-инструментально-го обследования 150 пациентов, страдающих язвенной болезнью. Среди них были 21 (14 %) женщина и 129 (86 %) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 19 до 74 лет (средний возраст 41 ± 2,3 года). Все пациенты были разделены на две группы наблюдения.

В 1-ю группу (70 пациентов) включены больные с препилорическими и пилорическими язвами (III типа по классификации H.D. Johnson). В этой группе выделили две серии наблюдений: пациенты с неосложненным течением заболевания (n=19) и с осложненным (n=51). Причем среди пациентов этой группы характерно преобладание часто рецидивирующего течения заболевания (n=42) и сочетанных осложнений язвенной болезни: у 23 пациентов – сочетание стеноза и кровотечения, у 15 – кровотечения и пенетрации, у 13 пациентов с состоявшимся язвенным кровотечением имела место перфорация язвы в анамнезе.

Во 2-й группе (группе сравнения) 80 пациентов страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У 23 (28,8 %) пациентов течение заболевания было часто рецидивирующим, у 54 (67,5 %) пациентов течение заболевания было осложненным, среди них кровотечение зарегистрировано в 42,6 % наблюдений (23 пациента). У 8 (14,8 %) пациентов имела место перфорация язвы в анамнезе.

Группы были сопоставимы по локализации и размерам язвы, полу и возрасту. Обращает на себя внимание значительная распространенность язвенной болезни среди пациентов трудоспособного возраста (20–60 лет) – 69,2 % больных, с существенным преобладанием мужчин.

Впервые язвенная болезнь была выявлена у 15 (10 %) пациентов, длительность анамнеза менее 5 лет – у 63 (42 %) пациентов. Длительность язвенного анамнеза от 5 до 10 лет установлена у наибольшего числа пациентов – 72 (48 %).

Всем пациентам выполняли клиническое обследование, включавшее в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости. При проведении диагностической и лечебной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) использовались гастродуоденоскопы «Pentax FG-29V» (Pentax, Япония), «Olympus GIF-Q40» и «Olympus GIF-XQ20» (Olympus, Япония), «Fujonon FG-1Z» (Fujonon, Япония). Для оценки обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori применяли ЭГДС с Де-Нол-тестом.

Для оценки кислотообразующей функции желудка использовали метод интрагастральной рН-метрии – суточного мониторирования интрагастрального рН при помощи аппарата «Гастроскан». Исследование проводилось с 9 ч утра до 9 ч утра следующего дня. Во время исследования пациенты вели дневник самоконтроля, где фиксировали время приема пищи, сна, возникновения болей, изжоги и других жалоб. За 3 сут до исследования пациентам отменялись антисекреторные препараты, на время исследования назначалась диета № 1 по Певзнеру, пищу принимали в 9.00, 14.00 и 18.00. Исключались прием алкоголя, газированных напитков, минеральной воды, а также дополнительный прием пищи.

Всем пациентам выполнено рентгенологическое исследование с изучением эвакуации бариевой взвеси (табл. 1).

Таблица 1. Показатели эвакуаторной функции желудка у пациентов

* p<0,05.
 

Анализ эвакуаторной функции желудка показал, что преобладающее число пациентов с пилорическими и препилорическими язвами, даже с неосложненным течением заболевания, имеют замедленную эвакуацию из желудка, в то время как 80 % пациентов с дуоденальными язвами не имеют моторно-эвакуаторных расстройств.

Полученные данные интерпретировались в соответствии с общепринятыми критериями [2, 8]: 0,9–1,2 – выраженная гиперацидность; 1,3–1,5 – гиперацидность; 1,6–2,0 – нормацидность; 2,1–3,0 – гипоацидность; 3,1–6,0 – субанацидность; свыше 6,1 – анацидность.

Анализ результатов исследования проводился на основе стандартных методов статистической обработки материалов с оценкой достоверности различий по Т-критерию Стьюдента. Учитывая, что этот критерий не применим для обработки данных рН-метрии (как логарифмического показателя), показатели рН переводились в концентрацию активных водородных ионов по стандартной формуле: рН=3-lg[H⁺].

Результаты и обсуждение

Для изучения особенностей суточного ритма интрагастральной кислотности проведен анализ результатов суточного мониторирования интрагастрального рН у пациентов с пилорическими и препилорическими язвами и пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В таблице 2 приведены результаты суточного мониторирования кислотности, выраженные в средней интрагастральной концентрации водородных ионов и рН.
 

Таблица 2. Показатели интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью с различной локализацией язв

Как видно из таблицы 2, средний суточный уровень интрагастральной кислотности у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки остался значительно выше по сравнению с пациентами, страдающими язвами III типа по классификации H.D. Johnson, и составил соответственно 32,3 ± 2,6 и 19,6 ± 2,3 ммоль/л (p<0,05). Обращает на себя внимание очень высокий уровень интрагастральной концентрации ионов водорода в межпищеварительный период у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении с пациентами, страдающими язвами III типа по классификации H.D. Johnson, – 62,4 ± 6,1 и 44,7 ± 4,1 ммоль/л соответственно. Такая же разница имелась и в ночных значениях с высокой концентрацией водородных ионов в течение всей ночи – 68,5 ± 5,9 и 45,1 ± 3,5 ммоль/л соответственно (p<0,05).

Максимальные значения интрагастральной кислотности у пациентов всех групп в исследуемые промежутки времени регистрировались в период с 00.00 до 04.00 ночи. Статистически значимым оказалось повышение концентрации ионов водорода у пациентов с дуоденальными язвами по сравнению с таковой у пациентов с язвами III типа (71,3 ± 8,5 и 51,1 ± 4,6 ммоль/л, р<0,05). Статистически значимых различий в уровне кислотности в этот временной период у всех групп пациентов не выявлено.

Во всех группах концентрация ионов водорода снижалась в третий период ночи (04.00–08.00). В этот период статистически значимыми оказались различия между средними уровнями интрагастральной кислотности у пациентов с дуоденальными язвами и у пациентов с язвами III типа – 60,8 ± 6,9, 64,7 ± 5,5 и 33,2 ± 3,3 ммоль/л соответственно, р<0,05.

При выполнении ЭГДС с Де-Нол-тестом положительный результат обсемененности Нр выявлен у 42 из 70 (60 %) пациентов с язвами III типа и у 38 из 80 (47,5 %) пациентов с дуоденальными язвами. Необходимо отметить, что у 28 (40 %) пациентов 1-й группы при нормальных показателях кислотности не было выявлено обсемененности Нр.

Заключение

Таким образом, суточное мониторирование рН желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявило определенный индивидуальный ритм суточной интрагастральной кислотности с ее максимальным подъемом в ночные часы. Нами выявлена прямая зависимость между уровнем интрагастральной кислотности и локализацией язвенного субстрата. У пациентов с дуоденальными язвами имеет место значительно более высокий уровень суточной интрагастральной кислотности, причем в межпищеварительный период она остается такой же высокой, как и в ночное время. Течение пилорических и препилорических язв, в свою очередь, характеризуется достоверно более низкими показателями кислотности, приближенными к показателям здорового человека, а также статистически достоверным преобладанием моторноэвакуаторных расстройств желудка, причем без существенных различий при осложненном и неосложненном варианте течения язвенной болезни. Показатели кислотности желудочного сока у пациентов 1-й и 2-й группы свидетельствуют о том, что в развитии язв пилорического канала, по-видимому, играют роль другие механизмы, не связанные с повышенной кислотопродукцией, и лечение этих пациентов антисекреторными препаратами едва ли представляется целесообразным, что в целом соответствует данным мировой литературы.

Эти данные позволяют обосновать эффективность использования антисекреторных препаратов с мощным и продолжительным действием для лечения обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и профилактики рецидивов. В то время как применение антисекреторных препаратов при язвах III типа по классификации H.D. Johnson не представляется патогенетически обоснованным. Требуются дальнейшие уточнения особенностей патогенеза этих язв, в том числе морфологические исследования антрального и пилорического отдела желудка, для разработки патогенетически обоснованных дифинитивных оперативных вмешательств, в особенности при осложненном течении язвенной болезни.

Литература

1.   Панцырев Ю.М., Чернякевич С.Н., Михалёв А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза. Хирургия. 2003; 2: 18–21.

2.   Толстокоров А.С., Стрелков А.С., Дергунова С.А. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях, сочетанных с другими осложнениями язвенной болезни. В кн.: Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 19–21 мая, 2005 г. М.; 33–4.

3.   Наумов Б.А., Котаев А.Ю. Хирургическое лечение осложненных пилорических и препилорических язв желудка. М.; 1994.

4.   Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Фёдоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв. Хирургия. 2003; 3: 43–9.

5.   Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Фёдоров Е.Д., Юдин О.И. Хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. В кн. Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 19–21 мая, 2005 г. М.; 27–8.

6.   Taylor T.V., Mac Leod D.A D., Gunn A.A. et al. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer. Lancet. 1982; 16: 846–8.

7.   Muller C., Martinoli S. Die Proximal-Selektive Vagotomie in der Behandlung der Gastroduodenalen Ulcus Krankheit. Berlin; Heidelberg; New-York: Springel-Vergal: 1985.

8.   Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Н₂-блокаторы в гастроэнтерологической практике. М.; 1996.

9.   Шаломицкая А.И. Индивидуальная антисекреторная терапия дуоденальных язв при мониторинге внутрижелудочного рН. Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 2003; 1: 119–20.

References

1.   Pantsyrev Yu.M., Chernyakevich S.N., Mikhalev A.I. Surgical treatment of ulcerous pyloroduodenal stenosis. Khirurgiya. 2003; 2: 18–21 (in Russian).

2.   Tolstokorov A.S., Strelkov A.S., Dergunova S.A. Surgical tactics in gastroduodenal bleedings associated with other complications of ulcer disease. In: Theses of reports of the 1st Symposium of Moscow Surgeons “Emergency and specialized surgical aid”. Moscow, May 19–21, 2005; 33–4 (in Russian).

3.   Naumov B.A., Kotaev A.Yu. Surgical treatment of complicated pyloric and prepyloric gastric ulcers. Moscow; 1994 (in Russian).

4.   Pantsyrev Yu.M., Mikhalev A.I., Fedorov E.D. Surgical treatment of perforated and bleeding pyloroduodenal ulcers. Khirurgiya. 2003; 3: 43–9 (in Russian).

5.   Pantsyrev Yu.M., Mikhalev A.I., Fedorov E.D., Yudin O.I. Surgical treatment of ulcerous gastroduodenal bleedings. In: Theses of reports of the 1st Symposium of Moscow Surgeons “Emergency and specialized surgical aid”. Moscow, May 19–21, 2005; 27–8 (in Russian).

6.   Taylor T.V., Mac Leod D.A D., Gunn A.A. et al. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer. Lancet. 1982; 16: 846–8.

7.   Muller C., Martinoli S. Die Proximal-Selektive Vagotomie in der Behandlung der Gastroduodenalen Ulcus Krankheit. Berlin; Heidelberg; New-York: Springel-Vergal: 1985.

8.   Leonova M.V., Belousov Yu.B. H2 antagonists in gastroenterologi-cal practice. Moscow; 1996 (in Russian).

9.   Shalomitskaya A.I. Individual antisecretory therapy of duodenal ulcers with monitoring of the gastric pH. Eksperimental'naya Klinicheskaya Gastroenterologiya. 2003; 1: 119–20 (in Russian).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru