Экономические аспекты кадровых проблем в здравоохранении
К. А. Егиазарян*, кандидат медицинских наук
Л. Ж. Аттаева**, кандидат медицинских наук
*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, **ФГБУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Москва
В любой отрасли современной экономики важнейшим фактором производства
является труд. В последние десятилетия труд в сфере здравоохранения все больше
специализируется. В медицинских учреждениях заметно возрастает роль лаборантов,
техников, технологов, инженеров, экономистов, менеджеров и финансистов.
Особенности труда в здравоохранении связаны со спецификой производимого
«продукта». Так, несмотря на бурное развитие новых технологий в медицине, замена
труда капиталом здесь возможна лишь в ограниченных пределах. Это классический
пример отрасли, где труд, то есть «человеческий капитал», и капитал
материально-технический выступают скорее комплементами, чем субститутами. Именно
поэтому важнейшей стратегической составляющей развития здравоохранения является
оптимизация управления кадровыми ресурсами.
Современные тенденции занятости в здравоохранении являются подтверждением все
большей популярности медицинских профессий в развитых странах мира. Такую
динамику теоретически можно объяснить ростом спроса на труд или его предложения.
Зачастую увеличение занятости в здравоохранении связывают с проблемой старения
населения. Изменение демографической структуры действительно требует увеличения
численности врачей и медицинских сестер, так как пожилым людям объективно нужна
более интенсивная медицинская помощь. Другим фактором, влияющим на увеличение
числа занятых в здравоохранении, является рост потребностей пациентов,
усложнение медицинских услуг, требующих дополнительных трудовых ресурсов.
С другой стороны, встает вопрос о том, насколько экстенсивный рост трудовых
ресурсов в здравоохранении способствует повышению эффективности этой отрасли. По
данным World Development Indicators темпы роста численности врачей в 20
рассмотренных странах (в том числе в России) опережают темпы роста
продолжительности жизни. В России, даже в начале 1990-х гг., когда занятость в
стране в целом сокращалась, относительная численность врачей почти не
изменилась, а вскоре превысила достигнутый при социализме уровень и продолжает
неуклонно расти. Вместе с тем динамика продолжительности жизни в нашей стране не
позволяет нам говорить о растущих результатах труда в отрасли здравоохранения.
Обеспокоенные постоянным увеличением занятости в здравоохранении, многие
развитые страны целенаправленно проводили политику сдерживания расходов. Так,
Канада и Великобритания отреагировала на избыток врачей ограничением иммиграции
медицинского персонала, Дания сократила длительность рабочего дня, Египет и
Франция ограничили прием в медицинские учебные заведения, Германия и Мексика
сократила образование. Это привело к сокращению темпов роста численности врачей,
хотя и не позволило в целом переломить тенденцию ее увеличения.
Для российского здравоохранения кроме экстенсивного роста трудовых ресурсов в
целом характерна и неэффективная их структура. Тогда как во всех развитых
странах мира труд врачей замещается работниками более низкой квалификации,
Россия идет по обратному пути. Так, доля врачей в общей численности занятых в
здравоохранении в США в 2004 г. составляла 6,30%, в 2010 г. — 6,17%. В России
этот показатель в 2004 г. составил 18,78%, в 2010 г. — 19,01%. Таким образом,
самый дорогой ресурс используется малоэффективно и не по назначению.
Об этом свидетельствует и тот факт, что наряду с увеличением числа врачей
проблемой большинства систем здравоохранения в мире является нехватка среднего
медицинского персонала. И это независимо от моделей здравоохранения. Если по
относительной численности врачей Россия стоит на одном из первых мест в мире, то
пропорция «число медсестер/число врачей» в нашей стране значительно ниже, чем в
большинстве развитых стран, и составляет 1,5/1.
Рынок труда медсестер имеет свои отличия от рынка труда врачей. Во-первых,
это более массовая профессия, не требующая такого дорогого и продолжительного
обучения. Оплата труда невысока, как и отдача от инвестиций в обучение. В
результате для медицинской сестры часто оказывается экономически оправданным
переход в другую сферу деятельности, где она может также использовать свои
навыки, например стать няней, сиделкой. Поэтому для обеспечения системы
здравоохранения медицинскими сестрами очень важно не только обучать и привлекать
новых работников, но и создавать условия для стабильной занятости тех, кто уже
трудится.
Стимулировать предложения труда медсестер можно путем увеличения числа
рабочих мест и выпуска их медицинскими колледжами. Проблема низкой заработной
платы и как следствие низкой занятости среднего медицинского персонала может
рассматриваться как результат монопсонического рынка труда. Так, очень часто
труд медсестер покупает единственная больница или амбулатория в городе или
поселке. Это так называемая локальная монопсония — единственный производитель
медицинских услуг, он же единственный покупатель труда медицинских работников.
Впоследствии монопсонист устанавливает как цену труда, так и уровень занятости
ниже, чем в случае с совершенной конкуренцией. Эта проблема иногда может успешно
решаться государством с помощью увеличения законодательно установленной
минимальной заработной платы. Если же, как это чаще всего бывает в секторе
здравоохранения, государство само выступает работодателем в лице региональных
или местных органов власти, оно может ограничиться повышением гарантированного
минимума оплаты в данной конкретной сфере деятельности.
Во всем мире сохраняется тенденция усиления специализации и сокращение доли
врачей общей практики. Так, в США с 1960 г. по 2010 г. доля врачей общей
практики снизилась с 50% до 34% (Henderson, 2010 г.). В странах, входящих в
Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в целом число
врачей выросло за последние 15 лет в среднем на 35%, но при этом прирост числа
специалистов составил 50%, а врачей общей практики — лишь 20% (ОСЭР, 2011). В
России же с 2004 г. по 2010 г. весь наблюдавшийся прирост численности врачей
происходил за счет специалистов. Численность врачей общей практики тоже росла
довольно быстрыми темпами. Однако они недостаточны для обеспечения существенных
изменений в организации первичной медицинской помощи. На 1 января 2010 г. общее
число работающих врачей общей практики достигло 6,5 тыс. человек, в то время как
численность участковых терапевтов составила 39,4 тыс., участковых педиатров —
27,8 тыс. человек (Минздравсоцразвития РФ, 2010 г.). С 2005 по 2010 гг. по
специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» прошли подготовку в
клинической ординатуре и на различных циклах повышения квалификации около 7 тыс.
врачей. Но около 3 тыс. из них оказались не востребованы и продолжают работать в
режиме участкового врача.
Реформирование первичной медицинской помощи имеет большие различия в
региональном разрезе. В части субъектов РФ (Татарстан, Республика Карелия, Саха,
Чувашия; Хабаровский край, Московская, Ленинградская, Калужская, Белгородская,
Воронежская, Самарская, Свердловская, Тверская, Тульская, Омская области, г.
Санкт-Петербург) активно реализуют целевые программы развития общей врачебной
практики. В то же время в 60% субъектов РФ врачей общей практики — единицы или
их нет вообще. Обеспеченность такими врачами составляет 0,28 на 10 тыс.
населения. Для сравнения: в европейских странах число врачей общей практики на
10 тыс. жителей в 2012 г. достигло в среднем 8.
Рост специализации врачей объясняется, с одной стороны, усложнением самой
медицинской науки, появлением новых методов лечения и т. д., с другой стороны,
оплата труда врачей специалистов выше, чем врачей общей практики. Это
обуславливает повышение спроса на «узкие» специальности, и как следствие растет
выпуск врачей-специалистов. Во многих странах мира пытаются сдерживать процесс
специализации, т. к. он ведет к снижению аллокационной эффективности:
использование врачей общей практики менее затратно (и с точки зрения
образования, и с точки зрения заработной платы), а эффективность их деятельности
выше.
Другая особенность занятости врачей — высокая географическая неравномерность
распределения по территориям. Так, в России в 2010 г. при средней численности
49,4 врача на 10 тыс. населения регионы, наиболее обеспеченные врачебными
кадрами, опережали средний уровень почти вдвое: Санкт-Петербург (83,5 врача на
10 тыс. населения), Чукотский автономный округ (81,6) и Москва (78,6). Но если
Владимирская (34,4), Тульская (35,0) или Псковская (34,4) области могут частично
компенсировать нехватку врачей за счет близости Москвы и Санкт-Петербурга, то
население многих других регионов — например, Курганской области (27,7),
Ульяновской области (36,4), Республики Ингушетии (23,4), Карачаево-Черкесской
Республики (36,4) — лишены такой возможности. Географическая неравномерность
распределения врачебных кадров по территории России за последние годы продолжает
усиливаться.
Проблема географической дифференциации актуальна и для рынка труда
медицинских сестер. В России в 2010 г. на 10 тыс. человек населения приходилось
в среднем 108,6 человека среднего медицинского персонала. При этом наблюдались
значительные различия названного показателя по регионам: в Калининградской
области — 84,4, в Ленинградской области — 73,1, в Москве — 99,3. В то же время в
ряде регионов показатель значительно превышал среднюю величину: в Архангельской
области — 139,8, в Калмыкии — 132,5, в Республики Тыва — 136,6, в Эвенкийском
автономном округе — 159,6. Таким образом, обеспеченность медсестрами выше в тех
регионах, где их заработная плата мало отличается от среднего уровня, и ниже
там, где больше альтернативных возможностей занятости.
Для изменения ситуации кадровая политика в здравоохранении нашей страны
должна быть направлена на оптимизацию:
- прогнозирования потребности в кадрах конкретных специальностей,
планирования их подготовки и переподготовки;
- научно-обоснованной системы набора кадров в медицинские вузы;
- формирования целевых заказов на подготовку специалистов с заключением
договоров между абитуриентами и учебными заведениями;
- обеспечения взаимодействия с другими ведомствами, организациями и
учреждениями по вопросам труда и кадров;
- совершенствования системы оплаты труда.
Литература
- Боссерт Т. и соавт. Оценка финансирования, образования,
управления и политического контекста для стратегического планирования кадровых
ресурсов здравоохранения. Женева: ВОЗ, 2009. 86 с.
- Дашкова Е. С. Современные тенденции в подходах к системам
мотивации персонала // Государственное управление. 2006. № 8.
- Стародубов В. И., Михайлова Ю. В., Леонов С. А. Кадровые ресурсы
здравоохранения Российской Федерации: состояние, проблемы и основные тенденции
развития // Электронный научный журнал
«Социальные аспекты здравоохранения». 2010, № 1.
- Хананова Н. Альтернативные способы мотивации сотрудников //
Управление компанией. 2002, № 3.
- Широкова И. Управление качеством медицинской помощи — главная
задача отрасли // Российские аптеки. 2003, № 4.
- The world health report 2006: working together for health. Женева,
Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. (http://www.who.int/whr/2006/en/index.html,
по состоянию на 16 сентября 2007 г.).
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач