Что такое хронический запор? Определение и диагностика

James R. Gray MD FRCPC
JR Gray. What is chronic constipation? Definition and diagnosis. Can J Gastroenterol 2011;25(Suppl B):7B-10B.

Хронический запор — частая жалоба, однако идеальных биологических маркеров для его диагностики нет. Диагноз ставится на основании жалоб пациента или клинических критериев, разработанных группами экспертов. Диагностические тесты многочисленны, однако зачастую необязательны. Выбирая метод обследования, предпочтение следует отдавать тому, которое соответствует поставленной задаче: подтвердить отсутствие первичных заболеваний как причины запора, определить и уточнить нарушения моторики толстой кишки или выявить аноректальные эвакуаторные нарушения.

Ключевые слова: диагностика, запор, исследования, определение.

Запор — очень частая жалоба, предъявляемая семейным врачам и специалистам, фармацевтам, медсестрам и членам семьи, и причина значительных расходов системы здравоохранения [1, 2]. Запор может быть острым или хроническим, последним обычно считают запор длительностью более 3 мес.

Определение

Идеальных маркеров запора не существует, поэтому анамнез становится основой для постановки диагноза. Использовалось много определений — от субъективного ощущения запора до строгих критериев, применявшихся в клинических исследованиях. Это привело к тому, что оценки распространенности запора значительно различаются [3-6]. На практике часто используется простое определение запора — уменьшение частоты дефекаций или их затруднение по сравнению с нормой либо ожиданиями пациента. Таким образом, пациенты могут предъявлять жалобы на снижение частоты стула или натуживание, которые, наиболее вероятно, основываются на их собственном восприятии того, что считается нормальным или обычным. Следует заметить, что если пациент не ведет дневник, в котором отслеживает частоту дефекаций, то частота стула нередко недооценивается. Так, в одном исследовании у 62 % пациентов, жаловавшихся на запор, частота дефекаций на самом деле составляла не менее 1 раза в сутки [7]. Отмечаемое такими пациентами затруднение дефекации может быть связано с поведенческими факторами, такими как удержание кала и нежелание пользоваться незнакомым туалетом.

Некоторые определения хронического запора включают этиологические факторы, например вторичное развитие запора в связи с приемом лекарственных средств, неврологическими или системными заболеваниями (табл. 1). В большинстве случаев хронический запор считается первичным или идиопатическим.

Таблица 1. Распространенные причины вторичного запора

Приводится по [9].

Некоторые состояния, которые раньше рассматривались как возможные причины запора, такие как долихоколон (удлинение толстой кишки без расширения) и длительное употребление слабительных, сегодня таковыми не считаются [8, 9].

Согласованные специалистами Римские критерии III для хронического запора включают наличие 2 или более из 6 симптомов (табл. 2) [10]. В отличие от синдрома раздраженного кишечника (СРК), при запоре боль в число симптомов не входит (см. табл. 2).

Таблица 2. Римские диагностические критерии IIIа

^а Симптомы появились не менее чем 6 мес. назад и проявляются в течение последних 3 мес.

^b Под дискомфортом подразумеваются любые неприятные ощущения, кроме боли.

Рабочая группа по хроническому запору при Американской коллегии гастроэнтерологов приняла следующее определение запора: неудовлетворительное опорожнение кишечника, характеризующееся редкой или затрудненной дефекацией либо их сочетанием на протяжении не менее 3 предыдущих месяцев. Затрудненная дефекация подразумевает натуживание, ощущение затрудненного прохождения кала, неполного опорожнения кишечника, твердый или «овечий» кал, длительное время дефекации или необходимость ручного вспоможения для отхождения кала (табл. 3) [11].

Таблица 3. Бристольская шкала оценки кала

Приводится по [28].

По определению Канадской согласительной группы, хронический запор — состояние, характеризующееся следующими симптомами: менее 3 дефекаций в неделю, по большей части твердый или «овечий» кал и затрудненная дефекация (необходимость натуживания или неполное опорожнение кишечника) на протяжении не менее 6 мес. [9].

Обследование

При обследовании пациента с жалобами на запор наибольшее значение имеет подробный сбор анамнеза и физикальное исследование. При сборе анамнеза следует выяснить, как пациент оценивает текущую частоту стула по сравнению с прежней, при этом полезно ведение дневника, в котором на протяжении 2 нед. пациент будет записывать частоту, плотность и форму кала и затруднения при его отхождении. Бристольская шкала оценки кала может использоваться в качестве шаблона для описания формы кала (см. табл. 3) [12]. Следует выяснить, какие меры для борьбы с запором предпринимались, включая тип и дозу слабительных и длительность их применения. Полезно выяснить опасения и ожидания пациента, связанные с опорожнением кишечника, а также желательный для него результат от лечения. Многие пациенты не нуждаются в лечении и обращаются к врачу, чтобы он развеял их опасения.

Необходимо выяснить наличие тревожных симптомов, включая непреднамеренное похудение, ректальные кровотечения или недавнее появление симптомов, особенно у лиц старше 50 лет. Следует уточнить лекарственный анамнез, включая как рецептурные, так и безрецептурные препараты, а также сведения о системных и неврологических заболеваниях, которые могут быть причиной запора (см. табл. 1). Сбор анамнеза также поможет отличить СРК от хронического запора, т. к. для СРК характерно чередование запора и диареи и, особенно, наличие боли, связанной с дефекацией (см. табл. 2).

Физикальное исследование должно включать пальпацию живота для выявления пальпируемого скопления каловых масс. Чрезвычайно важное значение имеет тщательное ректальное исследование. Оно позволяет выявить стриктуры, трещины, воспаление, объемные образования прямой кишки или ректоцеле. Неврологические нарушения могут проявиться зиянием или снижением тонуса заднего прохода, уменьшением чувствительности перианальной области. Дисфункцию тазового дна подтверждает отсутствие опущения промежности при натуживании [13, 14].

Данные анамнеза и физикального исследования позволяют установить или заподозрить недавно возникший либо вторичный запор, обусловленный приемом лекарственных средств, неврологическими или эндокринными заболеваниями, СРК или обструктивной патологией, например злокачественной опухолью. В остальных случаях ставят диагноз первичного или идиопатического запора.

Диагностические исследования

Функции толстой кишки — всасывание воды и транзит каловых масс в прямую кишку, из которой они выводятся в подходящих для этого условиях. Запор может возникнуть из-за нарушений прохождения кишечного содержимого в толстой кишке или нарушений опорожнения прямой кишки через задний проход. Для каждой из этих функций доступны свои методы исследования, однако ни один из них не имеет высокой чувствительности и специфичности [15].

В клинической практике применяется множество методов исследования при первичном запоре, однако часто они не выявляют тех нарушений, которые редко связаны с хроническим запором, а следовательно, не вполне применимы в их обнаружении. Поэтому в случаях, когда данные анамнеза и физикального исследования не показывают патологии, можно ограничиться назначением диеты с высоким содержанием клетчатки с добавлением простых слабительных или без них. Если такое лечение даст хороший результат, оснований для беспокойства у пациента и врача нет и дальнейшее обследование не требуется [16].

Рабочая группа по хроническому запору при Американской коллегии гастроэнтерологов «не рекомендует рутинное применение комплекса диагностических тестов... и считает, что нет достаточного обоснования для строгих рекомендаций по диагностической тактике у пациентов с симптомами хронического запора» [11].

Согласительная группа по хроническому запору при Канадской ассоциации гастроэнтерологов [9] считает, что «вопрос о проведении исследований для исключения органических причин запора лечащий врач должен решать на основании тяжести симптоматики, ее влияния на качество жизни пациента и наличия факторов риска или тревожных симптомов, выявленных при сборе анамнеза и физикальном исследовании». Однако эта группа считает полезной классификацию хронического запора в зависимости от состояния моторики кишечника, что подразумевает проведение исследования кишечного транзита. По результатам этого исследования делают заключение о медленном транзите, нормальном транзите или обструктивных нарушениях дефекации, их частота составляет 13, 59 и 25 % соответственно, а остальные случаи относят к сочетанным состояниям [9].

Следует отметить, что ни одно из принятых экспертами согласованных определений хронического запора не включает исследование кишечного транзита в качестве обязательного критерия. Однако Римские критерии III для диссинергии мышц тазового дна включают два объективных симптома в сочетании с критериями функционального запора (см. табл. 2) [17].

Нередко в качестве отправной точки в дифференциальной диагностике используют время транзита по толстой кишке, для определения которого обычно используют рентгеноконтрастные маркеры и последующую рентгенографию живота (см. ниже). Это исследование позволяет отличить нормальный транзит от замедленного и от диссинергии мышц тазового дна, т.е. дифференцировать расстройства продвижения кишечного содержимого по толстой кишке от аноректальных нарушений опорожнения кишечника. К сожалению, эти состояния разграничены нечетко. Так, у многих пациентов с диссинергией мышц тазового дна также обнаруживается замедленный транзит [17].

Время кишечного транзита может существенно отличаться в зависимости от возраста и пола пациента, а также характеристик методов исследования, применявшихся в разных клиниках [18]. Эта вариабельность и частые сочетания ставят под сомнение практическую ценность исследований кишечного транзита в отсутствие данных крупных проспективных исследований [17, 18].

Нарушения опорожнения прямой кишки имеют сложную терминологию, включая «диссинергию мышц тазового дна», «дисфункцию тазового дна», «анизмус», «дисхезию», «задержку опорожнения» и «обструкцию заднего прохода», и охватывают разные заболевания [19]. Римские диагностические критерии III для диссинергии мышц тазового дна перечислены в табл. 2.

Клинические признаки диссинергии мышц тазового дна включают длительное и чрезмерное натуживание, зачастую требующее ручное перианальное или вагинальное давление для облегчения опорожнения кишечника.

Для нормальной дефекации требуется координация между ощущением заполнения прямой кишки с повышением давления в ней и последующим расслаблением тазового дна и анального сфинктера в условиях, когда человек расценивает их приемлемыми для дефекации. Аноректальный компонент можно измерить с помощью аноректальной манометрии (см. ниже), но применение метода ограничено относительно плохой стандартизацией и возможным влиянием внекишечных проблем, включая сексуальное насилие и психологический стресс наряду с чувством дискомфорта у пациента при проведении этого исследования [19, 20]. В одном исследовании [21] в отличие от других обнаружено, что практически у 50 % пациентов с рефрактерным запором, включенных в проспективное исследование, выявлены признаки обструктивной дефекации.

Таким образом, значимость и выбор исследований для большинства пациентов с хроническим идиопатическим запором остаются неясными. Однако ниже мы рассмотрим подробнее некоторые из доступных исследований.

Методы

Лабораторные исследования

Часто рекомендуется выполнить общий анализ крови, анализ мочи, определить сывороточный уровень гормонов щитовидной железы, глюкозы, электролитов и кальция, однако данных литературы, подтверждающих пользу этих анализов при обследовании пациентов с хроническим запором, нет [15].

Эндоскопия

В отсутствие тревожных симптомов, таких как кровотечение или недавнее появление запора, диагностическая ценность эндоскопии (как гибкой сигмоидоскопии, так и колоноскопии) не превышает ценность эндоскопии, проводимой в целях скрининга колоректального рака у пациентов с отсутствием симптоматики [22]. У пациентов с запором такой скрининг может быть целесообразным с такой же периодичностью, что и у пациентов соответствующего возраста с отсутствием симптоматики.

Лучевые методы диагностики

Обзорная рентгенография живота. Этот метод часто используется для оценки скопления каловых масс, однако литературных данных, подтверждающих его пользу, нет. Фактически стандартной меры нормального объема каловых масс, с которой можно было бы сравнить полученный результат, нет.
 

Ирригоскопия. В литературе нет данных, подтверждающих целесообразность этого исследования у пациентов с хроническим запором. Сегодня это исследование проводят редко, т. к. при необходимости исключить обструктивную патологию в толстой кишке применяют эндоскопию или колонографию с помощью компьютерной томографии.

Эндоскопическое УЗИ. Исследование применяется для оценки анального сфинктера и околопрямокишечного пространства, однако для обследования по поводу запора оно не используется.
 

Дефекография. Этот тест в клинической практике используется редко из-за дискомфорта для пациента и отсутствия стандартной методики и измерений. Он позволяет оценить анатомические особенности аноректальной области, которые могут быть причиной запора с задержкой опорожнения. В прямую кишку вводят флюоресцентную бариевую массу, по консистенции сходную с нормальным стулом, после чего с помощью специального оборудования проводится флюороскопия прямой кишки во время изгнания бариевой массы [23]. В ходе этого исследования можно сделать различные измерения тазового дна и прямой кишки, в частности оценить степень открытия аноректального угла и опущения тазового дна во время дефекации. Нарушение этих процессов свидетельствует о диссинергии мышц тазового дна. Этот метод используется для оценки топографической и функциональной анатомии аноректальной области только после выявления диссинергии мышц тазового дна и не должен применяться в качестве первого или единственного метода диагностики у пациента с запором [12, 15].

Магнитно-резонансная томография

Как и эндоскопическое УЗИ этот метод неоценим для оценки околоректальных тканей, однако в настоящее время для обследования пациентов с функциональным запором он не доступен и в целом нецелесообразен [23].

Физиологические исследования

Это единственные исследования, с помощью которых можно оценить физиологический транзит каловых масс в толстой и прямой кишке.

Исследование толстокишечного транзита. Исследование проводится на фоне диеты с высоким содержанием клетчатки, слабительные исключаются. Пациент проглатывает несколько рентгеноконтрастных маркеров, при достижении которых толстой кишки проводится обзорная рентгенография. Со времени первого применения этого метода в 1969 г. [24] предложено множество его модификаций. При самой простой из них, требующей наименьшей лучевой нагрузки, используются имеющиеся в продаже капсулы, содержащие 24 маркера (капсулу можно изготовить из рентгеноконтрастного назогастрального зонда, нарезав из него 24 кусочка по 2-3 мм длиной и поместив их в желатиновые капсулы), и рентгенография живота через 6 дней. При нормальном транзите в толстой кишке остается менее 5 маркеров, при медленном транзите — 6 и более, при этом они рассредоточены на протяжении кишки. При диссинергии мышц тазового дна или обструктивном запоре обнаруживается 6 маркеров и более, скопившихся в сигмовидной и прямой кишке [17].

Хотя этот простой и недорогой метод широко применяется, у исследований с рентгеноконтрастными маркерами есть ряд недостатков [25]. Во-первых, они дают оценку общего орально-анального транзита, а не только толстокишечного. Во-вторых, определение нормы опирается на ограниченное число исследований у здоровых лиц, давших широкий разброс результатов и нестандартизованных [25]. Систематический обзор литературы [15] показал низкую воспроизводимость результатов этих исследований, особенно у пациентов с медленным транзитом или диссинергической дефекацией по сравнению с пациентами с нормальным транзитом, что указывает на низкую специфичность метода.

Исследование аноректальной моторики

Манометрия. Этот метод также позволяет непосредственно оценить функцию прямой кишки и оценить ее растяжимость, чувствительность и сохранность аноректальных рефлексов. Метод применяется для подтверждения и оценки обструктивного запора и диссинергии мышц тазового дна. Метод наиболее ценен для исключения болезни Гиршпрунга. Он подробно рассматривается в последнем докладе Американской гастроэнтерологической ассоциации по методам аноректальных исследований [12]. В недавнем систематическом обзоре [15] подчеркивается низкая специфичность аноректальной манометрии и отсутствие стандартов и критериев для диагностики диссинергии мышц тазового дна.
 

Баллонный тест. Метод впервые описан в 1985 г. [26], он позволяет оценить способность к изгнанию из прямой кишки объекта стандартного размера (обычно используется баллон, содержащий 50 мл жидкости). Как правило, баллон выводится в течение 3 мин; если этого не происходит, делают заключение о диссинергии мышц тазового дна. Существуют разные модификации этого метода, но в целом его ценность ограничена из-за нежелания многих пациентов подвергаться этой процедуре и проведению исследования в положении пациента лежа на левом боку, т. е. нефизиологичном для дефекации. Отсутствие стандартов остается еще одним слабым местом этого метода. 

Сцинтиграфия. При этом исследовании применяются радиоактивные изотопы для оценки транзита кала по толстой кишке. Метод, как правило, ограничен научными исследованиями, в клинической практике обычно не используется и для большинства врачей не доступен [25].

Электрофизиологические исследования. Эти методы, включая оценку скорости распространения возбуждения по половому нерву и электромиографию наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы, в настоящее время применяются только в рамках клинических исследований [16].

Заключение

Хронический запор — распространенная проблема, которая может быть острой или хронической. Используются разные определения и диагностические критерии. Запор может быть идиопатическим (первичным) или вторичным, т. е. обусловленным различными заболеваниями или метаболическими нарушениями. Обследование нужно начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального исследования как с наиболее важных на начальном этапе диагностики. В отсутствие тревожных симптомов и указаний на вторичную природу запора рекомендуется лечение средствами, увеличивающими объем каловых масс, или простыми слабительными. Диагностические исследования назначаются избирательно с целью оценить транзит кишечного содержимого или эвакуаторную функцию прямой кишки либо для исключения основного заболевания, приводящего к запору.

Литература

1. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States Part 1: Overall and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009;136:376-86.
2. Wald A, Scarpignato C, Kamm MA, et al. The burden of constipation on quality of life: Results of a multinational survey. Aliment Pharm Therap 2007;26:227-36.
3. Garrigues V, Galvez C, Ortiz V, et al. Prevalence of constipation: Agreement among several criteria and evaluation of the diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition in a population based survey in Spain. Am J Epidemiol 2004;159:520-6.
4. Ashraf W, Park F, Lof J, et al. An examination of the reliability of reported stool frequency in the diagnosis of idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 1996;91:26-32.
5. Everhart JE, Go VL, Johannes RS, et al. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989;34:1153-62.
6. Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: A survey of the patient perspective. Aliment Pharm Therap 2007;25:599-608.
7. Sandier RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841-5.
8. Muller-Lissner SA, Kamm M, Scarpignato C, et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005;100:232-42.
9. Pare P, Bridges R, Champion M, et al. Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Can J Gastroenterol 2007;21(Suppl B):3B-22B.
10. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
11. Brandt LJ, Schoenfeld P, Prather CM, et al. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100(Supp l):S5-22.
12. Barnett JL, Hasler WL, Camilleri M. American Gastroenterological Association medical position statement on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999;116:732-60.
13. Talley NJ. How to do and interpret a rectal examination in gastroenterology. Am J Gastroenterol 2008;103:820-2.
14. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8.
15. Rao SSC, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: A systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1605-15.
16. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association medical position statement: Guidelines on constipation. Gastroenterol 2000;119:1761-78.
17. Rao SSC. Constipation: Evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am 2007;36:687-711.
18. Cook IJ, Talley NJ, Benninga MA, et al. Chronic constipation: Overview and challenges. Neurogastroenterol Motil 2009;21(Suppl 2):l-8.
19. Lunnis PJ, Gladman MA, Benning MA, et al. Pathophysiology of evacuation disorders. Neurogastroenterol Motil 2009;21(Suppl l):31-40.
20. Rao SC, Tuteja AK, Vellema T, et al. Dyssynergic defecation: Demographics, symptoms, stool patterns and quality of life. J Clin Gastroenterol 2004;38:680-5.
21. Rao SSC, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders. Am J Gastroenterol 1997;92:469-75.
22. Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: Survey of a university hospital, a public county hospital and a Veterans Administration medical center. Gastrointest Endosc 2002;56:325-32.
23. Savoye-Collet C, Korning E, Dacher JN. Radiologic evaluation of pelvic floor disorders. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:553-67.
24. Hinton JM, Lennard-Jones JE, Young AC. A new method for studying gut transit times using radioopaque markers. Gut 1969;10:842-7.
25. Dinning PG, Smith TK, Scott SM. Pathophysiology of colonic causes of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2009;21(Suppl 1):20-30,
26. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30:413-8.
27. Bharucha AE, Wald A, Enck P, et al. Functional anorectal disorders. Gastroenterol 2006;130:1510-8.
28. O'Donnell L, Virjee J, Heaton K. Detection of pseudodiarrhea by simple clinical assessment of intestinal transit rate. Br Med J 1990;300;439-40.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru