6. Приемы лечебной гимнастики, направленные на нормализацию тонуса и силы постуральных мышц туловища и нижней конечности

Исходное положение: стоя или сидя; ипсилатеральное напряженным мышцам предплечье согнуто в локтевом суставе и расположено горизонтально перед грудью, локоть направлен вперед; шейный лордоз выпрямлен, подбородок приближен к щитовидному хрящу, взгляд фиксирован на верхней губе. Насколько это возможно без боли, пациент медленно ротирует голову в сторону напряженных мышц - навстречу согнутой руке и сохраняет заданную позу в течение 10-15 секунд. После кратковременного отдыха (3 - 5 сек) упражнение повторяется. Прием способствует мощному изометрическому напряжению синергически взаимосвязанных мышц шеи и плечевого пояса и их последующей ауторелаксации вследствие внутриспинального торможения.

Исходное положение: стоя или сидя; противоположной кистью пациент охватывает локоть руки, соответствующей стороне напряженных мышц, и приводит его к контрлатеральному плечу (ее предплечье и кисть при этом располагаются на уровне контрлатеральной лопатки). Одновременно с этим осуществляется вращение головы в противоположную сторону.

Исходное положение: сидя на стуле, кисти рук лежат на коленях. Во время вдоха пациент опускает надплечья вниз и смещает их вперед, удерживая некоторое время плечевой пояс в этом положении. Упражнение способствует постизометрическому торможению верхних фиксаторов лопатки и внутренних ротаторов плеча.

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент давит головой на опору (вниз), пытаясь одновременно слегка выгнуть грудной и поясничный отделы позвоночника, чтобы дуга была направлена выпуклостью кверху. Внимание сосредотачивается на мышцах шеи.

Исходное положение: стоя около стены, для выпрямления шейного лордоза между затылком и стеной проложена подушечка. Пациент несколько сгибает коленные суставы, что позволяет ему выпрямить поясничный лордоз и максимально приблизить к стене поясничный отдел позвоночника; затем, сохраняя заданную позу, он пытается выпрямить грудной кифоз и обеспечить контакт со стеной обеих лопаток; не изменяя принятого положения головы и туловища, больной осторожно выпрямляет нижние конечности. Из этого положения тренирующийся приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь приблизить плечевые суставы к ушам. Упражнение выполняется в медленном темпе и способствует мощному рефлекторному изометрическому напряжению шейной и межлопаточной мускулатуры с последующим ее торможением.

Исходное положение: лежа на спине на мягкой постели; "настройка" на нижне-шейный отдел позвоночника достигается подкладыванием небольшого валика под шейно-грудной переход, средне-шейный отдел - под средне-шейные позвонки, верхне-шейный отдел - сразу же ниже сосцевидных отростков. Пациента просят смотреть в заранее выбранную точку в потолке, соблюдая строго вертикальное положение взора. Инструктор, располагаясь у края кровати, сбоку от больного пытается поворачивать его туловище за плечевые суставы вправо и влево, постепенно увеличивая объем вращения. Чтобы сохранить заданное положение взора пациент вынужден осуществлять рефлекторные компенсаторные вращения головы в противоположную сторону.

Исходное положение: коленно-кистевое, кисти рук несколько ротированы кнаружи. Не усиливая поясничного лордоза, пациент пытается достать верхней частью грудной клетки пола, что способствует мощному изометрическому напряжению межлопаточных мышц. После нескольких секунд нагрузки следует кратковременный отдых.

Исходное положение: сидя на стуле, руки фиксированы за его боковые края, грудной отдел кифозирован, голова опущена на грудь. Из этого положения осуществляется максимальный вдох с "акцентом" на участок боли, руки препятствуют выпрямлению туловища.

Исходное положение: стоя или сидя, локоть гомолатеральной руки поднят вертикально кверху, предплечье согнуто, ладонь лежит на шейно-грудном переходе. Кисть другой руки захватывает за поднятый локоть и с помощью этого рычага осуществляет кифоз и контрлатеральную ротацию туловища. Таким образом, заинтересованный участок оказывается на вершине кифосколиоза. Стараясь сохранить заданное положение, пациент делает вдох с длительной задержкой дыхания и "акцентом" на участок боли, а затем - выдох.

Исходное положение: стоя, пальцы сплетены в замок и уложены на темя ладонями вниз. Пациент выпрямляет руки в локтевых суставах, поднимая сплетенные кисти над головой, одновременно поворачивая их ладонями кверху, встает на носки и вытягивается вверх ("растет") всем телом, стараясь не усиливать поясничный лордоз. В отличие от упражнения 5.3.2. (Рис. 22) прием выполняется в медленном темпе, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Пациент делает упражнения типа "мостик", стоя на плечах и стопах. "Настройка" на нужный отдел поясничного отдела позвоночника достигается изменением положения стоп: чем ближе к ягодицам они расположены, тем на более вышележащие отделы позвоночника оказывается воздействие.

Примечание. Полезно стопы ставить на носок, то есть отрывать пятки от опоры. Это вносит дополнительный элемент отягощения.

Исходное положение: сидя на высокой твердой кушетке, ноги свободно свисают. Пациент балансирует на своих седалищных буграх, покачиваясь из стороны - в сторону во фронтальной плоскости; если создается впечатление несимметричности их выступания, то осуществляются повторные ритмичные смещения туловища в сторону более выступающего седалищного бугра.

Примечание. При езде в автомобиле, а также в случаях длительной сидячей работы больному рекомендуют подкладывать небольшую подушечку под более выступающий седалищный бугор. Под более длинную ногу также можно подложить стельку.

Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, радиальный край гомолатеральной кисти располагается на ипсилатеральном боку сразу же выше крыла подвздошной кости. Пациент медленно надавливает туловищем на руку, напрягая в течение нескольких секунд все мышцы ипсилатеральной половины тела, затем следует кратковременный отдых и повторение упражнения.

Исходное положение: стоя спиной у стены, ноги на ширине плеч, руки "по швам". Пациент пытается повернуть свой плечевой пояс на 180° , стремясь к тому, чтобы лицо оказалось обращенным к стене, а плечевые суставы как бы поменялись местами.

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент пытается слегка выгнуть поясничный отдел позвоночника дугой кверху, при этом он помогает себе, надавливая головой на опору (вниз). Внимание сосредотачивается на мышцах поясницы. Упражнение почти аналогично 6.1.3. (Рис. 27).

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, пятки стоят ближе к ягодицам. Напрягая нижние отделы брюшного пресса, пациент осуществляет флексию таза, пытаясь при этом максимально плотно прижать поясницу к горизонтальной опоре, чтобы нельзя было под ней просунуть ладонь. Заданное положение удерживается в течение двух минут. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Примечание: в дальнейшем упражнение можно усложнить, отодвигая стопы от ягодиц, до тех пор, пока пациент не научится правильно делать его при полностью выпрямленных ногах.

6.3.7. Постизометрическая релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине при помощи фиксационной синергии

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра прижаты к животу, кисти сплетены в "замок" и фиксируют голени. Сгибая бедра и таз усилием собственных рук, пациент кифозирует поясничный отдел позвоночника, добиваясь того, чтобы крестец не касался горизонтальной опоры. Из этого положения больной активно давит коленями на кисти, пытаясь усилить поясничный лордоз в течение 10 - 15 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Исходное положение: стоя, прислонившись спиной к стене; пациент сгибает колени, что дает ему возможность плотно прижать поясничный лордоз к вертикальной опоре (также как в 6.1.5., рис. 29). Затем проводится осторожное выпрямление коленных суставов, при этом поясничный отдел позвоночника должен сохранять свое первоначальное фиксированное положение (за счет напряжения мышц брюшного пресса). Поза сохраняется в течение нескольких секунд. Упражнение повторяется несколько раз.

Исходное положение: коленно-кистевое, голова опущена. Пациента просят медленно сесть на пятки, не отрывая рук от пола. Внимание сосредоточено на области поясницы (упражнение немного напоминает прием 5.1.12., рис. 12).

Исходное положение: стоя. Пациент медленно поднимает пронированные предплечья до уровня груди, локтевые и лучезапястные суставы расслаблены, необходимо почувствовать вес рук. Затем больной позволяет упасть рукам по сторонам туловища и старается почувствовать бессильное покачивание рук в конце падения.

Пациента просят очень медленно производить круговые вращения кистью, так, чтобы не было боли.

1. Исходное положение: лежа на животе на кушетке, предплечье больной руки заведено за спину и уложено на ипсилатеральную ягодицу ладонью вверх. Методист стоит сбоку от кушетки и фиксирует ладонь больного руками (Рис. 37).

Первая фаза: пациент пытается сместить свою ладонь вниз против сопротивления инструктора в течение 10 - 15 сек.

Вторая фаза: методист пассивно перемещает ладонь больного вверх, ближе к лопаткам и фиксирует ее в крайнем проксимальном положении.

2. При выраженном болевом синдроме, в фазу изометрического напряжения больной, сохраняя прежнее исходное положение, может оказывать давление локтем вертикально вверх против сопротивления инструктора; в фазу релаксации методист одной рукой пассивно перемещает предплечье больного в краниальном направлении, а другой - немного опускает его локоть вниз (Рис. 38).

3. При умеренном болевом синдроме упражнение выполняется в исходном положении сидя; пациент заводит предплечье больной руки за спину и максимально перемещает предплечье в проксимальном направлении. Инструктор располагается за его спиной, одной рукой фиксирует кисть пациента, а другой - локоть.

4. Больной может выполнять упражнение без посторонней помощи в исходном положении сидя или стоя: предплечье слегка заведено за спину и согнуто в локтевом суставе, локоть слегка отведен в сторону. Пациент самостоятельно осуществляет гиперпронацию предплечья и кисти, смещая свой локоть в дорзо-вентральном направлении (Рис. 39).

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты, бедра прижаты к животу; плечевые и локтевые суставы согнуты под прямым углом, предплечья направлены краниально, кисти удерживают гантели небольшого веса (2-4 кг), как на рис 5. Заданное положение сохраняется в течение 1-2 минут, затем следует отдых в нейтральном положении верхних конечностей.

Упражнение аналогично приему, описанному в пункте 5.1.2 (Рис. 5).

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнутри, предплечья направлены каудально, кисти пронированы, сжаты в кулаки и удерживают на весу гантели (2-4 кг). Стараясь не отрывать лопаток от ложа и, не усиливая поясничного лордоза, пациент сохраняет заданное положение в течение 30-60 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.

Исходное положение: стоя или сидя на высокой кушетке, тренируемая конечность по возможности вытянута вперед и пронирована. Методист стоит напротив пациента и удерживает верхнюю конечность больного за кисть, другая его рука придерживает дорзальную поверхность локтевого сустава пациента. Инструктор осуществляет осторожную пассивную супинацию предплечья, одновременно сгибая его в локтевом и осуществляя наружную ротацию в плечевом суставах. Больной помогает методисту, наклоняясь всем туловищем навстречу и чуть вращаясь в противоположную сторону.

Исходное положение: стоя, локти прижаты к туловищу, предплечья согнуты под прямым углом, ладони супинированы. Пациент осуществляет наружную ротацию в плечевых суставах и, стараясь избежать усиления поясничного лордоза, падает вперед. Стоящий сзади инструктор страхует больного.

Исходное положение: пациент сидит на высоком стуле или кушетке, его предплечья согнуты в локтевых суставах и покоятся на коленях. Врач ЛФК располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая - фиксирует его локоть. Неожиданно методист делает резкое движение обеими руками, пытаясь повалить пациента на одноименный бок. В ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть.

Примечание к упражнениям 6.4.8. и 6.4.9. Данный вид тренировки показан в случаях, когда пассивные движения в суставе не ограничены, а болевой синдром купирован, однако у больного сохраняется психологический барьер при осуществлении движений, ранее вызывавших дискомфорт.

Исходное положение: больной сидит на высокой кушетке или табурете, тренируемая рука согнута под прямым углом в локтевом суставе, методист стоит лицом к пациенту позади его спины и обнимает снизу своей ладонью локоть пораженной руки. Больной пытается отводить плечо, все время оказывая давление локтем на ладонь инструктора, которая сопровождает его по мере отведения в плечевом суставе.

Примечание: в одних случаях элиминировать содружественные движения лопатки удается, когда пациент оказывает давление локтем на ладонь инструктора по направлению длинника своей плечевой кости, в других - при давлении в вентро-дорзальном направлении.

Пациент идет очень мелкими шагами, обе руки лежат на ипсилатеральных ягодицах. Во время каждого переноса ноги больной выбрасывает расслабленную голень вперед, как бы подгоняя впереди себя пустую консервную банка; не следует делать сильных и слишком напряженных движений.

Исходное положение: стоя, сосредоточив вес тела на одной ноге, релаксируемая нижняя конечность слегка отведена вперед и в сторону. Необходимо отчетливо почувствовать ощущение, когда нога, как-бы "выпадает" из тазобедренного сустава. Затем нога ставится всей опорной поверхности стопы на плоскость горизонтальной опоры, пациент должен попытаться почувствовать поясницей толчек от этого движения.

Исходное положение: лежа на спине на ровной твердой поверхности, под пораженный коленный сустав подложен круглый валик или консервная банка, таким образом, чтобы нога была слегка согнута в колене. Пациент совершает повторные тыльные и подошвенные сгибания стопы в голеностопном сочленении, что способствует непроизвольному рефлекторному сгибанию и разгибанию в пораженном коленном суставе.

Исходное положение: стоя на тренируемой ноге, на голове установлен груз (3-5 кг), поддерживаемый рукой. Пациент обучается стоять ровно, не качаясь. Затем, не меняя позы, он пытается попеременно то подниматься на носок, то становиться на пятку.

Исходное положение: лежа на животе, руки за головой, кисти сплетены "в замок", ноги врозь. Пациент приподнимает туловище, прогибаясь в позвоночнике, разводит выпрямленные ноги и пытается оторвать бедра от поверхности горизонтальной опоры. Упражнение повторяется 6-8 раз.

Исходное положение: лежа на животе, кисти фиксируют ипсилатеральные голеностопные суставы. Пациент поднимает голову и плечи, прогнув позвоночник, поднимает и разводит бедра. Поза удерживается при помощи 3-6 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Исходное положение: сидя на коврике, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы стоят на полу, руки лежат на коленях. Пациент усиливает поясничный лордоз, разводит колени и наклоняет таз вперед. Движение повторяется несколько раз.

Исходное положение: стоя на коленях, инструктор фиксирует голени. Пациент отклоняет туловище вперед, не сгибаясь при этом в поясничном отделе, и стараясь не усиливать поясничный лордоз; наклон осуществляется за счет коленных суставов. Это упражнение способствует постуральному напряжению поясничных мышц.

Исходное положение: сидя, обе руки удерживают над головой гирю или гантель весом 3 - 6 кг, лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре. Пациент перемещает груз слегка вперед и назад, не усиливая шейного и поясничного лордоза и не изменяя положения головы и лопаток (прием напоминает упражнение 5.3.5., рис. 23).

Исходное положение: лежа на животе на кушетке, туловище до уровня тазобедренных суставов выдвинуто за ее головной край и свободно свисает, бедра фиксированы к кушетке методистом или ремнем. Методист обеими руками придает правильное положение свисающему туловищу (коррегирует сколиоз). Пациент поднимается до горизонтали, располагая руки вдоль туловища, и пытается как можно дольше сохранить заданную осанку. После кратковременного отдыха упражнение повторяется несколько раз. Упражнение близко к приему 5.1.10, (Рис. 11).

Исходное положение: стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками гиря (ядро) весом 3 - 5 кг, челюсти сжаты, прикус - на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонен назад и кверху. Пациент медленно ходит по комнате с грузом, пытаясь сохранить заданную осанку.

Исходное положение: у стены, темя упирается в пол, обе кисти сплетены в "замок" за затылком, предплечья и локти располагаются на горизонтальной опоре по обеим сторонам от головы. Пациент, выпрямляя туловище и ноги, пытается "встать" на три точки - голову и оба локтя. Первоначально пятки могут касаться стены, по мере освоения упражнения - стена служит лишь для страховки.