Глава IV. Варианты современного течения инфекционного эндокардита

Основными жалобами больных ИЭ при поступлении в клинику были: повышенная потливость (72,0%), озноб (52,0%). Повышение температуры тела в интервале от 37,2°C до 37,8°C (21%), до 38°C (6,0%), в интервале от 38,2°C до 38,9°C (16%), до 39°C (2,0%). У 3,0% больных отмечено повышение температуры тела свыше 39°C, а у 42,0% больных повышения температуры тела выявлено не было. Потрясающий озноб присутствовал у 12,08%, профузный пот отмечался у 11,0% заболевших ИЭ.

За время лечения в клинике субфебрильная лихорадка была отмечена у 42% больных, гипертермическая у 4%, постоянная у 4%, гектическая и иррегулярная у 12%. Артромиалгии и похудание отмечали 37% и 23% пациентов. Одышка отмечалась у 98,0% лиц (при умеренной физической нагрузке у 35,0%, при незначительной физической нагрузке у 39%, в покое у 24%), поступивших на лечение. Ортопное и приступы удушья беспокоили 24% и 18% человек. Кровохарканье было у 4% обследованных. Частота дыханий 16-18 в одну минуту определялась у 30,0% больных, 20-22 - у 45,0%, у 21,0% частота дыхания была от 23 до 28 в минуту и у 4,0% частота дыхательных движений грудной клетки достигала 36-40. Кашель беспокоил 45,0% заболевших, кашель с мокротой наблюдался у 10,0% поступивших на лечение.

При осмотре у 80% больных отмечались бледные кожные покровы, у 14% акроцианоз, у 2% цианоз, петехии обнаружены у 8% обследованных. Отёки были у 59% больных (пастозность голеней у 49%, выраженные отеки нижних конечностей у 10%), асцит выявлен у 10% человек.

Сердцебиения беспокоили 75% больных (при умеренной физической нагрузке - 35%, при незначительной физической нагрузке - 36%, в покое - 14%). Кардиалгия беспокоила 62% больных (при умеренной физической нагрузке -26%, при незначительной физической нагрузке -27%, в покое - 9%). Обмороки отмечали 6% обследованных. Частота сердечных сокращений от 60 до 80 ударов была у 27,0% больных, от 82 до 100 ударов - у 57,0% поступивших, от 104 до 124 ударов в минуту наблюдалась у 14,0% заболевших, а у 2,0% больных ЧСС достигала 130 в минуту.

Систолическое артериальное давление при поступлении наблюдалось в пределах от 60 до 105 мм. рт. ст. у 12,0%, от 110 до 120 мм.рт.ст. - у 35,0%, 125-150 мм.рт.ст. отмечено в 40,0% случаев и у 13% достигало цифр 160-180 мм.рт.ст.. При поступлении диастолическое артериальное давление находилось в диапазоне от 10 до 70 мм.рт.ст. у 77,0% больных, от 75 до 95 у 23,0% лиц.

Границы сердца изменены у подавляющего числа больных (91,0%), увеличение границы сердца влево обнаружено у 49%, вправо – у 14%, вправо и влево – у 37% болевших ИЭ.

При аускультации сердца ослабление первого тона на верхушке выявлено у 61,0% больных, ослабление тонов сердца - у 14,0%, диастолический шум на верхушке и над трикуспидальным клапаном сердца отмечался в 66,0% и 56,0% случаев при поступлении, акцент 2-го тона на легочной артерии определялся у 65,0% больных. Признаки острой сердечной недостаточности отмечались при поступлении у 24,0% пациентов.

При аускультации лёгких выявлено: ослабленное везикулярное дыхание у 42,0% больных, жесткое дыхание отмечено в 25,0% случаев. У 31,0% больных определялись влажные мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Вместе с тем, у некоторой части заболевших выслушивалось везикулярное дыхание (2,0%).

При исследовании органов брюшной полости обнаружено увеличение размеров печени от 4 до 7 см. у 59,0% больных, от 8 до 15 см у 15,0%, увеличение селезенки определялось у 57% обследованных (умеренное увеличение у 37,0%, спленомегалия у 20,0%). Физиологические отправления были в пределах нормы у большинства пациентов.

Существование признаков или их сочетаний, характерных только для одного варианта течения болезни и не характерных для другого, позволяет наиболее рационально решать задачу по выделению синдромов, отражающих клинические особенности течения ИЭ.

В целях определения патогномоничных признаков использован метод факторного анализа. В основе этого метода лежит оценка взаимных связей признаков, осуществляемая составлением корреляционной матрицы. Нахождение векторов матрицы – факторов (синдромов) позволяет ранжировать группы признаков по степени их значимости в изучаемом заболевании.

Как правило, первый фактор отражает максимум информации о взаимных связях симптомов и выявляет наиболее яркие и общие черты исследуемого заболевания. Второй и последующие факторы объединяют признаки, которые дополняют информацию об исследуемом заболевании, уточняя отдельные, существенные и частные стороны. Информация, которую несет каждый фактор, оценивается процентом дисперсии, имеющим наибольшую величину в первом факторе и убывающую в последующих. Это позволяет объединить различные клинические признаки в группы аналогично понятию синдрома заболевания и ранжировать их по степени значимости. Значения 1, 2 и каждого последующих факторов ортогональны, т.е. коэффициент корреляции между ними равен нулю.

Исследование с применением факторного анализа проведено в общей группе и в каждой из подгрупп больных ИЭ. Анализ проводился в два этапа. Первый этап заключался в обработке показателей клинических признаков заболевания. Второй этап включал инструментальные исследования и лабораторные тесты. Такой подход позволил нам выделить клинические, инструментальные и лабораторные группы признаков и осуществить их интерпретацию.

Для каждой подгруппы получено по 3-5 факторов. Наиболее значимые признаки были сгруппированы по величине факторной нагрузки. Критерием для отбора признака был коэффициент множественной корреляции, превышающий 0,3. Информация об исследуемом заболевании оценивается процентом дисперсии в первых 3-4 факторах и составляет более 50% от всей информации. Результаты работы программы факторного анализа применительно к ИЭ представлены в приложениях 2 – 10.

Полученные факторы (синдромы) позволяют выделить и взвесить признаки заболевания, наиболее характерные для всех больных и для пациентов с различной тяжестью течения ИЭ. Первый фактор объединяет в себе признаки, которые характеризуют основные проявления заболевания, 2-4 факторы дополняют клиническую картину.

Клиническая картина ИЭ, отражённая в факторном анализе клинических признаков всех обследованных больных – отражает обобщённые клинические проявления ИЭ различной тяжести течения, являясь общей моделью заболевания.

В дальнейшем, при анализе факторных синдромов эти результаты использовались в качестве весовых характеристик каждого признака – как единая мера оценки каждого симптома. В приложении 2 представлены результаты факторного анализа обобщённой модели ИЭ по материалам изучения 100 больных. В нём определено весовое значение каждого клинического признака в “факторах”. В дальнейшем, вместо определения “фактор” нами используется определение - “синдром”.

Первый синдром представлен клиническими признаками, формирующими выраженность СН в начале заболевания. В него вошли клинические признаки, получаемые при обследовании больного: одышка, периферические отёки, данные, полученные при аускультации лёгких, ортопное, увеличение печени, тяжесть в правом подреберье, увеличение ЧСС, асцит, расширение границ сердца и др. Общий весовой вклад этого синдрома составил 23,06%, что говорит о превалировании в клинической картине ИЭ проявлений хронической СН.

Во втором синдроме ведущим клиническим проявлением является инфекционнотоксическая интоксикация или активность ИЭ, которая выражается в повышении температуры тела, ознобе, лихорадке, артромиалгиях, повышенной потливости, увеличении размеров селезёнки, увеличении ЧСС и ЧДД, снижении уровня систолического и диастолического артериального давления. Общий весовой вклад этого синдрома составил 10,0%. Этот факт подтверждает представление о том, что в клинической картине ИЭ признаки общей интоксикации наряду с проявлениями хронической СН в целом определяют симптоматику заболевания.

Третье место занимает группа признаков, характеризующих нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: изменения систолического, диастолического и среднего гемодинамического артериального давления, появление периферических отёков, увеличение печени и появление тяжести в правом подреберье. Весовой вклад данного синдрома составил 7,8%.

Синдром ведущих осложнений представлен симптомами петехий, асцита, гепато- и спленомегалии, похудания, примеси крови в мокроте, периферических отёков, одышки, кардиалгии и артромиалгии. Эти признаки явились начальными проявлениями развившихся в последующем фатальных осложнений. Выявленные признаки так же важны для клинической картины ИЭ, что подтверждает их суммарный весовой вклад – 6,23%.

Следует отметить, что остальные клинические симптомы, отраженные в результатах обследования тоже присутствуют в клинической картине заболевания, но их коэффициенты множественной корреляции (R) менее 0,3 и поэтому они не участвуют в формировании синдрома, как патогенетической совокупности ведущих клинических проявлений заболевания.

Сравнение сумм весовых коэффициентов четырёх синдромов, полученных нами в результате многофакторного анализа, с суммой весовых коэффициентов этих же признаков, но взвешенных при однофакторном анализе, не выявило каких-либо различий. Это свидетельствует о корректности проведенного моделирования клинических факторов-синдромов, характерных для обобщённой клинической картины инфекционного эндокардита.

Изменения показателей инструментальных и лабораторных исследований представлены в главе: “Особенности изменений показателей инструментальных и лабораторных исследований у больных инфекционным эндокардитом“.

С целью выявления особенностей и различий в клинических проявлениях ИЭ разных вариантов течения проведено расклассифицирование по подгруппам, которые отражают тяжесть течения заболевания. Данное классифицирование проведено с помощью дискриминантного анализа и представлено в следующих разделах. Дискриминантный анализ является наиболее удачной математической моделью дифференциального диагноза (Overal, Williams,1961). С этой целью использовалась программа дискриминантного анализа пакета статистических программ “STATISTICA- 5.0”.

Дискриминантная функция в этой программе строится с использованием шаговой процедуры, в которой признаки рассматриваются последовательно, в зависимости от их диагностической значимости (Michaels, 1973). С целью получения максимального разделения значений признаков у больных ИЭ тяжёлого, среднетяжёлого и лёгкого течения были взяты признаки, имеющие факторные коэффициенты не менее 0,3.

Результаты проведенного анализа 35 больных лёгкого течения показали, что ведущим был синдром сердечной недостаточности 1-2 функционального класса по NYHA. В него вошли следующие симптомы: пастозность голеней, умеренное увеличение размеров селезёнки, увеличение ЧСС до 95 ударов в минуту и размеров печени до 6-7 сантиметров из-под края рёберной дуги, расширение правых и левых границ сердца, одышка при умеренной физической нагрузке. Вклад этого синдрома в клиническую картину заболевания составил 16,98%.

Вторым по значимости был синдром поражения миокарда. Он проявлялся сердцебиениями при умеренной физической нагрузке, появлением одышки и кардиалгии при умеренной физической нагрузке, ортопное и приступами удушья. Его весовой вклад составил 12,3%.

Инфекционнотоксический синдром (активности ИЭ1-2 степени) по своей значимости был на третьем месте. В его состав вошли: повышение температуры тела до 37,4-37,6⁰С, субфебрильная лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 95 в минуту. В целом, его вклад в клиническую картину превысил 11%.

Синдром гемодинамических нарушений был представлен снижением уровня диастолического АД от 50 до 60 мм.рт.ст. и среднего гемодинамического АД до 60 - 70 мм.рт.ст. Эти признаки обусловили 9,15% наблюдавшихся симптомов ИЭ. Общий вес синдромов, описывающих клинику лёгкого течения заболевания, составил 51,35%. Результаты факторного анализа признаков эндокардита лёгкого течения представлены в приложении 10.

Таким образом, особенностью эндокардита лёгкого течения является “стёртость” клинических синдромов, проявляющаяся “невыраженностью” симптомов в них входящих. Это обусловливает значительные диагностические трудности в своевременном распознавании заболевания. При этом превалирующими были проявления сердечной недостаточности 1-2 функционального класса по NYHA, обусловленные нарушением гемодинамики в результате сформировавшейся недостаточности аортального и митрального клапанов сердца и поражения миокарда инфекционным процессом, которые представлены во втором и четвёртом синдромах.

Активность инфекционного эндокардита 1-2 степени, представленная в третьем факторном синдроме, имеет набор признаков весовые характеристики которых отражают их невысокую степень выраженности. Это может затруднять диагностику ИЭ физикальными методами исследования и требует обязательного применения инструментальных методов обследования больного.

В разработку вошло 35 человек больных ИЭ средней тяжести, с различным расположением очагов внутрисердечной инфекции: у 6 человек наблюдалось правостороннее поражение и у 29 – левостороннее. Результаты факторного анализа приведены в приложении 9.

По уровню факторных вкладов на первом месте находится синдром сердечной недостаточности 2-3 функционального класса по NYHA. Он представлен ведущими симптомами – увеличением печени до 8-10 см. из-под края рёберной дуги, тяжестью в правом подреберье, увеличением ЧДД до 24-28 и ЧСС до 110 в минуту, ослабленным везикулярным дыханием и влажными разнокалиберными хрипами, выраженными отёками нижних конечностей, акроцианозом и цианозом, одышкой в покое, ортопное. Их весовой вклад составил более 15 процентов.

Вторым по своим факторным вкладам явился синдром активности инфекционного эндокардита 1 и 2 степени симптомами которого были: повышение температуры тела от 37,8 ⁰С до 38,4 ⁰С и 40⁰С, артромиалгии, озноб, гипертермическая лихорадка, спленомегалия, похудание, выраженная потливость. Следует отметить, что почти все признаки, за исключением “потливости” у лиц со среднетяжёлым течением ИЭ по продолжительности клинических симптомов статистически достоверно отличаются от длительности клинических проявлений при лёгком течении заболевания. При этом было выявлено статистически достоверное увеличение длительности признаков, обусловливающих инфекционнотоксический синдромом.

В третьем синдроме перечислены симптомы, отражающие динамику изменений со стоны центральной гемодинамики, выразившиеся в снижении уровня систолического, диастолического и среднего гемодинамического артериального давления, появлении выраженных отёков нижних конечностей и увеличении размеров печени. Вклад этого синдрома в клиническую картину заболевания превысил 9 %.

В четвёртый синдром вошли проявления ведущих осложнений ИЭ: сердцебиение в покое, приступы удушья, ортопное, спленомегалия и умеренное увеличение селезёнки, одышка в покое, влажные разнокалиберные хрипы при аускультации лёгких, расширение правой и левой границы сердца, кардиалгия. Вклад этих признаков составил 8,09 %. Общий вес синдромов, описывающих клинику среднетяжёлого течения заболевания, составил 50 %.

Таким образом, проведенное исследование больных ИЭ со среднетяжёлым течением показало, что тяжесть заболевания обусловлена в первую очередь синдромом сердечной недостаточности 2-3 функционального класса по NYHA и синдромом активности инфекционного эндокардита 1-2 степени. При этом длительность сохранения синдромов и отдельных признаков зависит от степени активности ИЭ. Между тем, синдромы нарушения гемодинамики и ведущих осложнений вносили свои коррективы в клиническую картину, дополняя особенности этого варианта.

Для анализа этого варианта заболевания было выбрано 30 человек с наиболее типичным и тяжелым течением. Выраженность ведущих клинических симптомов и синдромов при поступлении представлена в приложении 8.

Обращает на себя внимание ранжировка синдромов у больных ИЭ. На первом месте расположен синдром активности инфекционного эндокардита 2 - 3 степени, сопровождающийся повышением температуры тела от 38⁰С до 41⁰С с потрясающими ознобами, артромиалгиями, иррегулярной лихорадкой, профузными потами, увеличением ЧСС до 130 в минуту, похуданием. Вклад синдрома составил более 23 %.

Второе место, по частоте встречаемости и значимости, занимал синдром сердечной недостаточности 3 - 4 функционального класса по NYHA. Он выражался наличием асцита, выраженных отёков нижних конечностей, одышкой в покое, ортопное, тяжести в правом подреберье, увеличением печени на 10-14 см. из-под нижнего края рёберной дуги, наличием ослабленного везикулярного дыхания и влажных разнокалиберных хрипов в лёгких при аускультации. Вклад второго синдрома превысил 17,0 %.

В третьем синдроме собраны признаки, отражающие проявления ведущих осложнений. В его состав вошли: частые приступы удушья, кровохарканье, увеличение ЧДД и ЧСС, ортопное, ослабленное везикулярное дыхание, выявляемое при аускультации лёгких. Вклад этой группы признаков составил 11,93 %.

Обращает на себя внимание то, что в результате проведенного анализа впервые появился синдром гепатоспленомегалии, вклад которого в клинику заболевания составил 9,3%. Общий вклад всех синдромов в клинику этого варианта болезни превысил 62 %.

Результаты исследования свидетельствует о том, что ИЭ с тяжёлым течением характеризуется более выраженными клиническими синдромами и симптомами на начальном этапе патологического процесса и проявляется более отчётливыми клиническими признаками, чем обобщённая модель ИЭ, которая получена при факторном анализе всех обследованных больных.

На первый план выступают проявления высокой (2 - 3) степени активности заболевания, которые дополняются симптомами сердечной недостаточности 3 - 4 функционального класса по NYHA и синдромом гепатоспленомегалии. Следует отметить, что проявления осложнений при этом варианте течения являются самыми выраженными. Это, по-видимому, связано с наибольшей активностью инфекционного процесса и выраженностью сердечной недостаточности.

Особо следует подчеркнуть, что клиническая симптоматика тяжёлого течения ИЭ отличается от описанной ранее. При этом тяжесть течения тесно связана со степенью активности инфекционного процесса и выраженностью хронической сердечной недостаточности.