Данное методическое пособие родилось в силу нескольких обстоятельств:

Во-первых, за счет особенностей большого города (значительное количество больных, нуждающихся в реанимации) появляется необходимость организовывать их транспортировку из 15 городских родильных домов в 4 специализированных неонатальных центра. При этом особенно необходимо учитывать то обстоятельство, что индивидуальный врачебный опыт не в состоянии охватить все вопросы и сложности, возникающие в процессе транспортировки не одного пациента, а большого количества больных. Как известно, при индивидуальном решении вероятность ошибки с увеличением количества поставленных задач всегда возрастает. Данное обстоятельство вызывают необходимость выработки технологических подходов в оказании неотложной и реанимационной помощи. По пути формирования технологий идут многие западные страны и медицинские центры.

Во-вторых, в последнее десятилетие в г. Санкт Петербурге неонатальная служба претерпела значительные организационные изменения, что привело к неуклонному снижению неонатальной смертности. Технологии оказания неонатальной помощи, выработанные в Санкт-Петербурге, стали базовыми для обучения врачей на Факультете Повышения Квалификации Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии.

В-третьих, занимаясь преподаванием данной темы, мы сталкиваемся со значительными трудностями, возникающими у врачей при обсуждении вопросов транспортировки новорожденных, что на наш взгляд обусловлено местными особенностями регионов нашей страны. Например, в Якутии транспортировка больного даже санавиацией может занимать до 10 часов, а в Туве транспортировка автотранспортом продолжается до 6-8 часов.

Авторы отдают себе отчет, что предлагаемое методическое пособие, основанное на достижениях неонатальной службы г. Санкт Петербурга, в определенной степени субъективно и не может быть механистически перенесено на отдельные регионы нашей страны в силу ряда обстоятельств:

- В г. Санкт-Петербурге стоимость сформированной системы оказания помощи новорожденным составляет несколько миллионов долларов США на фоне закупок только импортного оборудования и структура далека от совершенства. Едва ли все регионы нашей страны могут позволить себе такие материальные затраты только на одну область медицины.

- Как хорошо известно, продукция отечественной медицинской промышленности оставляет желать лучшего. Встают вопросы создания отечественных систем современного мониторного контроля, дозирования вводимых препаратов и контроля за ними в крови больного, аппаратуры респираторной поддержки и графического мониторинга, транскутанных газоанализаторов, мониторов контроля АД, ЦВД, сатурации, ЭКГ. Актуально развитие современных лабораторных методик. Необходимы системы обеспечения больниц сжатым воздухом, кислородом, вакуумом, контролем микроклимата отделений. Вероятно, технологии оказания помощи новорожденным в рамках всего государства могут базироваться только на собственном промышленном потенциале.

-Работа с современными технологиями требует постоянного обучения персонала. Необходима возможность самообразования, сравнения ньюансов работы в своей стране и за рубежом, опять же требующая материальных затрат.

-Помимо этого скуден отечественный фармацевтический рынок и, программ, позволяющих развивать данную составляющую, необходимую в повседневной клинической работе не наблюдается. Прежде всего, на наш взгляд, это касается жизнено необходимых препаратов (сурфактант, простин, допмин, современные антибиотики и т.д.).

-Даже теоретически многомиллионная страна никогда не сможет покупать обеспечение подобных технологий за рубежом, но всегда будут наблюдаться группы лиц заинтересованных в данных закупках в интересах соответствующих фирм-производителей.

-Учитывая, значительность материального оборота в данной отрасли медицины встает вопрос об ее эффективности и целесообразности для народа за чей счет данные технологии развиваются. Некоторые страны не допускают импорта к себе подобных неонатальных технологии. В Китае государством оплачивается лишь трое суток лечения в стационаре (в том числе в реанимации). Существуют системы подразумевающие ограничение объема помощи больным в США (отделенияпаллиативного ухода) с организацией комитетов по этике и юридической поддержкой медиков (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000).

-Бесконтрольная и объемная неонатальная реанимационная помощь в рамках всей страны крайне непредсказуема в прогностическом плане. В настоящее время описано значительное количество генетически детерминированных механизмов развития СДР, ВЖК, хронических неспецифических заболеваний легких и иммунопатологии. Нам не встретилось данных о проведенных в мире работах по многофакторному и «сквозному» изучению катамнеза детей прошедших неонатальную реанимацию. Каких-либо поддерживаемых государством программ по реабилитации детей, прошедших неонатальную реанимацию нет. Родители чаще всего оказываются один на один со своими проблемами своей бедой и горем. По нашему мнению, крайне необходимым становится организация кабинетов и отделений изучения катамнеза и разработка программ реабилитации детей, прошедших через отделения неонатальной реанимации.

В последний год на нашей кафедре проводится работа по изучению отдаленного катамнеза детей, находившихся в ранний неонатальный период на отделении реанимации новорожденных.

На данном этапе работы обследовано 98 детей 8-и лет (60 - доношенных, 38 – недоношенных со сроком гестации более 32 недель), находившихся в 1994 году на отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1 г. Санкт-Петербурга. Проанализированы данные из обменных карт беременных, историй родов, историй болезней детей.

По нозологическим формам в неонатальном периоде выделено 3 группы: 1 группа – дети, перенесшие острую интранатальную асфиксию - 47 человек (средней тяжести – 28 детей, тяжелой -19 детей), 2 группа – дети, переболевшие пневмонией (n=33), 3 группа – дети, перенесшие неонатальный сепсис (n = 18).

Все дети осмотрены педиатром, неврологом, пульмонологом. Детям проведено ультразвуковое (почек, печени, щитовидной железы, сердца, головного мозга, селезенки) и антропометрическое (65 показателей) обследование. Записывали электрокардиограмму, кардиоинтервалограмму, энцефалограмму. Исследованы функции внешнего дыхания. Проведено психологическое тестирование. Лабораторное обследование включало: клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, агрегационную активность тромбоцитов, основные гормоны, некоторые параметры иммунитета. По показаниям назначалось генетическое обследование. Все родители обследованы терапевтом. В настоящее время планируется обследование всех выживших детей, находившихся на отделении реанимации новорожденных ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга в 1979, 1991, 1999 годах.

Смертность до 5 лет жизни среди обследованных детей составляет 8,8%, что в среднем в 100 раз больше, чем в популяции.

При обследовании детей установлено, что основной клинической симптоматикой являются неврологические нарушения и нарушения физического развития.

Неврологические расстройства выявлены у 76% детей, перенесших асфиксию, у 72% перенесших пневмонию, 86% – с сепсисом. Характер их был различен: детский церебральный паралич (ДЦП) у 4,5% детей в 1 группе, у 16% пациентов в 3 группе, эпилепсия у 4,5% больных в 1 группе и у 8,3% - в 3 группе. Минимальная мозговая дисфункция (ММД) обнаружена у 38% больных, перенесших асфиксию при рождении, у 35,5%, переболевших пневмонией, у 8,3%, заболевших сепсисом в неонатальном периоде. Вегетососудистая дистония (ВСД) диагностирована у 24% детей в первой группе, у 7% - во второй, у 8,3% -в третьей.

Дисгармоничное развитие установлено у 68,4% в группе детей с постгипоксическим синдромом, у 33,3% в группе детей с пневмонией, у 78% с сепсисом.

Большой интерес, на наш взгляд, представляют следующие факты. Вне зависимости от формы неонатальной патологии, у детей, получавших к 15 дню жизни сбалансированное адекватное питание (энтеральное или парентеральное), гармоничное развитие отмечено у 74% (мезосоматотип - у 64 % детей). У детей, не получавших к 15 суткам адекватное питание, гармонично развитых - 45 %. Если ребенок начинал получать адекватное питание к 20 дню жизни, то в такой группе количество дисгармонично развитых детей составило 68 %, и у 72 % детей в этой группе отмечено развитие по макросоматотипу (склонность к ожирению).

Выявлена повышенная частота пороков развития в группе детей с пневмонией – у 21% и у 52% детей, перенесших сепсис. Это значение превышает популяционную частоту пороков развития в 30-50 раз, что еще раз указывает на крайне неблагоприятное течение антенатального периода у детей с генерализованным течением инфекционного процесса и отражает нарушение морфологической и функциональной дифференциации органов плода, определяющие высокую заболеваемость и смертность детей в неонатальном периоде.

«Большие» пороки сердца обнаружены у 9% детей в группе 1 и у 21% больных в группе 2. Обращает на себя внимание высокая частота дополнительных сердечных хорд (20,4%) и пролапса митрального клапана (9,2%) у обследованных детей, в целом по группе. К сожалению, в настоящее время к этим морфологическим изменениям относятся, на наш взгляд, без должной настороженности, хотя, как известно, у взрослых первое рассматривают, как фактор риска возникновения нарушений ритма, а второе как риск внезапной смерти. Считаем необходимым отметить, что в свое время и в нашей стране (Бакулев А.Н, Мешалкин Е.Н., 1955) рассматривали такие находки как ВПС, что вероятно, в определенном смысле, оправданно.

Пороки развития ЖКТ (у 25%) и почек (у 16%) наиболее часто встречались у больных, перенесших сепсис. Спаечная болезнь, как осложнение оперативного лечения порока развития ЖКТ, развилась у 1 ребенка из группы 3.

Множественные (более 5) малые пороки развития (стигмы дизэмбриогенеза) диагностированы у 38% больных в 1 группе, у 35,7% детей во 2 группе, у 42% пациентов в 3 группе. Синдром Альпорта диагностирован у 1 ребенка в 3 группе. Обращают на себя внимание множественные стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза, в среднем у 30% детей, независимо от формы патологии. Частичная атрофия зрительных нервов развилась у 1 ребенка из группы 1, и у 1 ребенка из группы 3.

К 8 годам жалобы на нарушения функций ЖКТ предъявляют 40% осмотренных детей. У большинства пациентов время появления жалоб совпадает с началом обучения в школе и сочетается с аномалиями строения желчного пузыря. При проведении УЗИ у 35% детей отмечены деформации желчного пузыря, у 6,6% пациентов – диффузные изменения ткани поджелудочной железы. Интересно, что у 70% детей, имеющих деформацию желчного пузыря, клинически выявлены и другие признаки наследственных коллагенопатий.

Высокая частота (24%) геморрагического синдрома по сосудисто-тромбоцитарному типу, возможно связанного с наследственной тромбоцитопатией, наиболее часто отмечалась у детей в группе 2 и 3. Обращают на себя внимание множественные стигмы соединительнотканного дизэмбриогенеза, в среднем у 30% детей, независимо от формы патологии.

Наличие хронических очагов инфекции выявлено у 38% больных в группе 1, у 35,7% - во 2, у 14% - в 3 группе.

У 3 детей из группы 1 и у 4 из группы 3 развилась бронхолегочная дисплазия и у 3 детей из 2 группы и у 2 из 3 – бронхиальная астма, хотя особенности функции внешнего дыхания обнаружены у 90% пациентов. Так, увеличение параметров общего дыхательного импеданса, характеризующего общее дыхательное сопротивление, и резонансной частоты, отражающей вклад в него эластического и иннерционного сопротивлений, свидетельствует об изменении калибра и эластических свойств дыхательных структур. Этот факт, по нашему мнению, требует особого внимания и интерпретации.

Что касается, результатов психологического исследования, то у 46% испытуемых отмечаются признаки органических нарушений высшей нервной деятельности, выраженные в не успешности при выполнении нейропсихологических проб. Так отмечается искажение графического образа простых геометрических фигур при их воспроизведении по памяти, инверсия цветов и перверсия фигур при конструировании по заданному образцу.

У 34% детей снижен уровень самоконтроля, что выражается в невыполнении инструкции при достаточном ее понимании, несмотря на высокий уровень заинтересованности в позитивной оценке, что говорит о дисфункции лобных долей коры головного мозга.

Присутствует так же симптоматика нарушений со стороны мезоэнцефальных структур (у 51% детей) : нарушения эмоционально- волевой регуляции в виде как чрезмерной ригидности (у 25%) так и излишней лабильности (у25%) реакций. У 48% детей выявляется снижение интеллекта вплоть до задержки психического развития, причем у 21% это снижение отмечается на фоне изначально хорошей когнитивной базы (внимание, память). Отмечаются существенные расхождения в значениях вербального и невербального компонентов интеллекта (у 38%), что свидетельствует о чрезмерно выраженной функциональной асимметрии полушарий головного мозга.

Наиболее существенными, на наш взгляд, особенностями данной группы детей представляются органические (различной степени выраженности) нарушения (53% детей), вызванные возможно пренатальными и генетическими факторами, выраженность которых, однако не коррелирует явно с выраженностью когнитивных расстройств. Снижение интеллекта ярко проявляется у 48% детей.

В 34% семей за рождением ребенка следовал развод родителей, что приводило к неблагоприятному социальному статусу и как следствие, к невротизации детей, прогрессированию задержек психического развития, развитию вторичных ИДС с возникновением хронических очагов инфекции. Только 4 женщины из обследованных 98 семей решили родить второго ребенка.

На основе анализа антенатальных факторов риска мы пришли к заключению о существенном вкладе генетических факторов и изменений в иммунобиологических взаимоотношениях мать-плод в последующие нарушения физического развития детей. В заключении, считаем необходимым подчеркнуть, что даже на такой маленькой выборке можно придти к заключению, что практически ни один из обследованных детей не попал на отделение реанимации «случайно». Все дети имели огромное количество факторов риска, возникших как в антенатальный период, так и задолго до него, и связаны они прежде всего со здоровьем матери. Поэтому, нам кажется, что главная проблема неонатологии сформулирована давно русской классической медициной: «Каждую девочку необходимо рассматривать как будущую мать». Вероятно, ряд наших проблем мы сможем решить, усиливая профилактическую направленность нашей медицины, что мы, к сожалению, в последние 10-15 лет существенно утратили.

На стыке современных западных технологий и отечественной системы здравоохранения оказался Санкт-Петербург с вытекающими отсюда разработками, сомнениями и выводами. Некоторыми из этих разработок мы бы и хотели поделиться с читателями.