Естественно, что при возросшей заболеваемости увеличивается потребность в неонатальных реанимационных койках (таблица № 11). Как видно из представленной таблицы, количественная обеспеченность неонатальными койками в Санкт-Петербурге достигла оптимальной цифры, позволяющей при достаточном количестве персонала оказывать всем нуждающимся пациентам уход в условиях специализированного отделения.

Соответственно, возрастание количества больных требует не только увеличения реанимационных и интенсивных коек, но и создание структуры оказания помощи новорожденным в условиях крупного города, одним из звеньев которой является транспортировка больных. При этом необходимо учесть, что звено это является одним из самых важных, потому что, как будет показано ниже, если транспортировка была выполнена «плохо», то в дальнейшем, как правило, требуются «героические» усилия по стабилизации ребенка. Правда, не факт, что они ему помогут.

Структура оказания помощи новорожденным в Санкт-Петербурге складывалась в последние два десятилетия (см. схему № 1).

Как видно из приведенной схемы, данная структура включает в себя реанимационные палаты и отделения в крупных родильных домах с обученным персоналом, реанимационно-консультативный центр новорожденных, сформированный в рамках городского детского реанимационно-консультативного центра, заслуга создания которого принадлежит Э.К. Цыбулькину и Е.В.Гублеру. Кроме того, в него входят неонатальные отделения детских больниц, в которые переводятся дети, не нуждающиеся в интенсивной терапии.

Реанимационно-консультативный пост центра реанимации и интенсивной терапии новорожденных (РКЦН) представлен дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом, обеспечивающим круглосуточную, бесплатную консультативную помощь по телефону врачам родильных домов, стационаров, станций скорой и неотложной медицинской помощи. Все обращения фиксируются в журналах консультаций, заводятся формализованные истории болезни (ФИБы). Форма представленная в приложении № 8, создана для рационального распределения потока новорожденных с жизнеугрожающими состояниями по отделениям реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Врач-консультант поста РКЦН ведет учет свободных мест в Центрах реанимации детских городских больниц №1, 4, 17, 22. При отсутствии свободных мест в Центрах, обеспечивается динамическое наблюдение за состоянием детей, при этом заполняется ФИБ, в котором отмечается динамика состояния новорожденного ребенка. Дежурный неонатолог или реаниматолог родильного дома через каждые 24 часа или при необходимости чаще отзванивается в РКЦН и сообщает данные на ФИБ об изменении состояния новорожденного ребенка в любую сторону. При ухудшении состояния новорожденного осуществляется консультативный выезд для решения вопроса по ведению больного и коррекции терапии. Если состояние ребенка резко ухудшилось или необходимо хирургическое вмешательство (пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, тяжелые пороки сердца, кишечная непроходимость и т.д.) дежурный врач поста РКЦН связывается по телефону с ответственным врачом Центра реанимации новорожденных одной из ДГБ, оперативно вместе решают вопрос о быстрейшей доставке новорожденного ребенка в центр хирургии новорожденных ДГБ № 1 или соматическое реанимационное отделение.

В большинстве стран Европы, судя по данным, приводимых европейской ассоциацией неонатального транспорта (EUROPET) структура оказания неонатальной помощи с одной стороны напоминает структуру г. Санкт-Петербурга, а с другой стороны – значительно отличается. Так (см.таблицы № 12-13), количество небольших родильных отделений преобладает, составляя в различных странах Европы от 50 до 80%, а количество родов в них до 75% от общего количества.

* - в Нидерландах: включены только роды под наблюдением акушера, 66 182 родов под наблюдением акушерки (в больнице или дома) не включены.

‡ - округлено до 100 (births accurate to nearest 100)

С другой стороны, в большинстве стран Европы существует разделение ОРИТ новорожденных на три уровня и роды женщин высокого риска, как правило осуществляются в перинатальном центре третьего уровня. Как видно из таблицы № 14 в европейских странах, в отличие от России, ОРИТ третьего уровня не соединенные с родильным отделением представлены в виде исключения. Такая структура позволяет снизить количество неонатальных трансферов, каждый из которых мало того, что обходится налогоплательщикам в сумму от 850 до 1500 евро, несет существенную угрозу здоровью новорожденного ребенка.

† - не включены отделения интенсивной терапии в детских госпиталях, которые только иногда принимают новорожденных

Как видно из таблицы № 15 глубоконедоношенные дети со сроком гестации менее 28 недель, за редким исключением, получают помощь в ОРИТ 3 уровня.

Данные, представленные в таблице № 16, свидетельствуют, что в большинстве ОРИТ третьего уровня, количество детей со сроком гестации менее 32 недель превышает 40 человек в год.

† - Данные (на 1996 год) по годовому количеству детей со сроком гестации менее 32 недель, госпитализированных в ОРИТ новорожденных 3-го уровня, взяты из исследования европейских отделений в сети EUROPET.

Как видно из таблицы № 17, в большинстве западноевропейских стран количество перинатальных отделений 3 уровня хотя и составляет небольшую долю от общего числа родильных отделений, в них проходит достаточно большое количество родов. Связано это с тем, что имеется тенденция к увеличению женщин «высокого риска», полноценная помощь которым может быть оказана только в центрах третьего уровня. Необходимо отметить, что «политика» государства и страховых компаний в этом вопросе часто расходятся с желанием женщин, стремящихся рожать в отделениях, находящихся поблизости от места жительства. В связи с этим специалисты организации EUROPET (1999) отмечают, что необходим поиск компромисса между всеми заинтересованными сторонами в интересах ребенка.

Несмотря на снижение рождаемости в г. Санкт-Петербурге, как и во всей России, количество больных детей, поступающих в стационары города не уменьшается, а наоборот увеличивается, что приводит к неуклонному увеличению нагрузка (количеству вызовов) на бригады РКЦН (см. табл. № 18).

Вероятно, увеличение количественных показателей связанно с рядом причин:

1. увеличилась рождаемость в городе.

2. увеличилось количество тяжело больных новорожденных детей.

3. увеличилось количество детей с критически низкой массой тела при рождении.

4. увеличилось количество детей, родившихся в асфиксии, с СДР, с ЧСРТ.

5. увеличилось рождение детей с интранатальным контактом по ВИЧ инфекции.

6. имеется тенденции к увеличению отказных детей.

При существующей структуре оказания помощи новорожденным среднесуточная нагрузка на бригаду РКЦН следующая:

Среднее время занятости на вызове составляет 120 минут. Для сравнения, в Париже, среднее время транспортировки неонатального больного составляет 85 минут, а стоимость транспортировки варьирует от 750 до 1800 евро в зависимости от затраченного времени и оплачивается только из фондов социального страхования. Известно, что время прибытия системы службы срочного неонатального транспорта к больному и временные затраты на транспортировку могут рассматриваться как показатели КПД. Временные затраты включают в себя:

время ответа (период между вызовом транспорта и отравлением в направляющий родильный дом или больницу);

время ожидания (время между вызовом транспорта и прибытием в направляющий родильный дом или больницу);

время стабилизации (время необходимое для помощи новорожденному в направляющем родильном доме или больнице);

время «в дороге» (время транспортировки ребенка в транспортном средстве между отправлением из направляющего родильного дома до поступления в принимающую больницу);

общее время транспортировки (от отправления в направляющий родильный дом или больницу до того момента, когда транспортная бригада вновь может выехать на проведение транспортировки).

Актуальность создания и сохранения РКЦН определяется нуждаемостью города в данной службе, что определяется годовой нагрузкой, показанной нами на примере отчета за 2002 год.

- Переведено на реанимационные отделения (РО) – 2335 больных (45% от общего количества)

- Переведено на отделения интенсивной терапии (ИТ) – 1069 больных (21,2% от общего количества).

- Осталось на динамическом интенсивном наблюдении (ДИН) – 28 больных (0,5% от общего количества).

Таким образом, индекс неонатального трансфера (ИНТ) в г. Санкт-Петербурге составляет 9,4%, что, в общем, по европейским критериям, свидетельствует о недостаточно хорошем распределении перинатальных учреждений и неоптимально организованной службе неонатальных транспортировок (см. таблицу № 19).

Таблица 19. Географические и демографические данные, объем неонатальных транспортировок в некоторых европейских регионах с ССНТ(данные европейской ассоциации неонатального транспорта (EUROPET), 1999).

Оставалось на следующие сутки из-за отсутствия мест – 1708 больных (32,9% от общего количества). Это больные наблюдаемые, консультируемые и ведомые врачами-реаниматологами РКЦН. В последующие сутки жизни дети были переведены в стационары, при этом

· На РО – 1342 пациентов (78,6%).

· На ИТ – 338 пациентов (19,8%).

· ДИНе – 28 пациентов (1,6%).

1. искусственная вентиляция легких - 1222;

2. интубация трахеи - 258;

3. катетеризация центральных вен – 294;

4. катетеризация периферических вен – 1501;

5. общее число инъекций (п/к, в/м, в/в) – 3171;

6. инфузионная терапия – 1954;

7. использование диагностической аппаратуры – 1820;

8. мониторированние при транспортировке 1605;

9. глюкометрия – 180;