Глава 11

Амбулаторная карта Марии Васильевны Сазоновой, 53-летней преподавательницы одного из учебных заведений начата 7 лет назад. Она периодически посещала ларинголога в связи с двусторонним невритом слуховых нервов. 4 года назад поставлен диагноз двустороннего кохлеарного неврита. Один-два раза в год регистрировались ангины или катары верхних дыхательных путей.

В середине 1974 года она посетила нескольких врачей для оформления санаторно-курортной карты. Вот запись терапевта.

Для сан.-кур. Лечения.

Жалобы на утомляемость, слабость, возбудимость. Слабость беспокоит в течение трех лет. Объективно: удовлетворительного питания. Кожа чистая. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 74 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80. Печень не пальпируется. Желудочно-кишечный тракт без патологии. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Н₀.

Дано направление на ЭКГ.

Итак, три года назад у Марии Васильевны появилась слабость. Степень её такова, что за все эти годы она ни разу не обратилась к врачу по этому поводу. Отличается ли от этой слабости отдельно записанная ″утомляемость″, чем именно и когда эта утомляемость появилась – неизвестно. Наконец, есть указание на ″возбудимость″ без детализации срока появления, характера, динамики и т. п.

При осмотре больной отмечено только одно отклонение от нормы: приглушенность тонов сердца. Врачу этого показалось достаточным для обоснования диагноза атеросклеротического кардиосклероза.

Гипердиагностика атеросклеротического кардиосклероза на практике встречается весьма часто. Этот диагноз от всех прочих отличается тем, что его чрезвычайно легко и достаточно безболезненно (для врача) можно поставить любому больному в возрасте после пятидесяти лет. По своей расхожести для больных определенного возраста он оказался очень удобным дежурным диагнозом, за которым нередко прячут самые различные заболевания.

Даже если взять случаи самого тяжелого течения заболеваний, заканчивающихся летальными исходами в терапевтических отделениях больниц, то и там гипердиагностика атеросклеротического кардиосклероза достигает значительных величин. Несколько лет назад, еще в бытность работы главным терапевтом области, я подверг анализу 429 историй болезни умерших в стационарах городских и районных больниц от ″атеросклеротического кардиосклероза″. В 32% этих историй, то есть практически в каждом третьем случае, симптоматика, указанная врачами, не укладывалась в сформулированный диагноз и позволяла предполагать в качестве причины смерти какое-то иное заболевание. Чаще всего по описаниям можно было предполагать пневмонии, нередко сочетания лихорадки, анемии, резко ускоренной РОЭ позволяло думать о злокачественном новообразовании. Иначе говоря, регистрировались симптомы, которые никак нельзя было уложить в рамки атеросклеротического кардиосклероза. Причем, прослеженная за ряд лет, эта тенденция не уменьшалась.

И дело здесь не в диагностических ошибках. Несколько лет назад на уровне Всесоюзного съезда терапевтов и Министерства здравоохранения было объявлено, что теперь, в эру антибиотиков, от пневмонии умирать больше не должны. Мы регулярно получали объемные статистические разработки, где показатели летальности были ранжированы по каждой области. Камчатка и Восточная Сибирь первыми отрапортовали своими годовыми отчетами, что у них от пневмоний больше не умирают. Москва и Ленинград несколько отставали, там лучше была патолого-анатомическая служба. Смерть от пневмонии стала расцениваться как ЧП. Она стала одним из очень удобных показателей качества работы терапевтической службы. Чиновникам от медицины стало легко и удобно оценивать и сравнивать города и веси. Врачей упрекали, распекали, наказывали за случаи смерти от воспаления легких. Но больные, особенно старые, иногда умирали. И врачи быстро нашли выход, стали заменять опасный и чреватый неприятностями диагноз другим. Атеросклеротический кардиосклероз оказался идеальным подменителем. Лет десять, наверное, продолжалось это очковтирательство, пока, наконец, было признано, что иногда от пневмонии может умереть и правильно леченный больной. Но от греха подальше, из осторожности, на всякий случай, уж если умер, пусть лучше будет выставлен другой диагноз.

Онкологическая служба страны рьяно следит за показателями своей летальности. В жаркую январскую страду сдачи годовых отчетов главный врач областного онкодиспансера тщательно трясет каждую историю умершего от рака, был ли верифицирован диагноз? Динамика показателей летальности должна быть положительной. И её делают положительной. Подчас за счет атеросклеротического кардиосклероза. Конечно, этот диагноз является не единственной спасительной удобной нишей, про которую хорошо знают опытные врачи и организаторы здравоохранения, но в их ряду атеросклеротическому кардиосклерозу принадлежит почетное место. Умный анализ годовых отчетов – это романтика. Какие страсти, триумфы, трагедии. Как сказал поэт:

Кто говорит, что цифры не слова,

Что цифры сухи, немощны и немы.

Они красноречивы, как поэмы

И трепетны, как вешняя листва.

Но вернемся к прозе. В данном случае могло присоединиться еще одно обстоятельство. Мария Васильевна обратилась в поликлинику для оформления санаторно-курортной карты. Написать в ней «здорова» - нельзя, тогда не примут в санаторий и врач придумывает диагноз, подходящий к профилю того санатория, в который больной может достать путевку.

После этого более двух месяцев больная в поликлинику не обращалась.

1 октября.

Жалуется на периодические боли в области сердца, головные боли, шум в ушах.

Состояние удовлетворительное. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце: тоны приглушены, второй тон на аорте акцентуирован. АД 140/80. Дермографизм устойчивый, красный. Живот мягкий безболезненный.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая коронарная недостаточность. Неврастения.

Сделать ЭКГ.

На ЭКГ от 1 октября отмечены слабо отрицательные волны Т_3-5. Т₆ слабо положительна. Других отклонений от нормы нет. В заключении написано «нерезкая ишемия боковой стенки левого желудочка».

2 октября.

Жалуется на боли в области сердца, боль отдает в плечо. Перебои в области сердца. На ЭКГ ишемия боковой стенки левого желудочка.

Объективно: состояние не вполне удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце – тоны приглушены, 2 тон на аорте акцентуирован. АД 140/80. в легких везикулярное дыхание. Отеков нет.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая коронарная недостаточность 2 степени. Ишемия боковой стенки левого желудочка, стенокардия.

Жалобы на боли в области сердца мы нередко вслед за больными трактуем как признак сердечного заболевания, хотя это далеко не всегда так. Еще рискованнее связывать эти боли со стенокардией, особенно если учесть, что в приведенных записях никакой характеристики болей не приведено.

Столь же рискованно делать заключение об ишемии миокарда на основе тех изменений в волнах Т, которые были отмечены. Очень хорошо сказал А.З Цфасман: «Болезней много, а зубец Т – один». Между тем, достаточно неосторожное заключение электрокардиографиста «нерезкая ишемия», участковый врач упростил, отбросив для ясности слово «нерезкая», что сразу придало диагнозу желанную четкость и законченность.

Двухнедельный курс амбулаторного лечения не привел к улучшению состояния больной.

16 октября.

Консультация зав. терапевтическим отделением.

Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Смешанная стенокардия. Хроническая коронарная недостаточность 2 степени с ишемией миокарда. Климакс. Выраженная неврастения.

Через три недели Мария Васильевна попала в терапевтическое отделение. Вот первая запись лечащего врача.

Жалобы на слабость, тяжесть в голове, к вечеру мелькание черных точек перед глазами, «дергается сердце».

В этом году стала беспокоить утомляемость, непостоянная головная боль, шум в голове, «волны из головы после неожиданных звуков», удары в голову перед сном, искры из глаз, плохой сон. Просыпается в час ночи и не может уснуть. Обратилась к участковому врачу, была сделана ЭКГ, больной сказали, что нужно срочно идти на больничный лист. Назначили папаверин, кокарбоксилазу, но-шпа в инъекциях. Во время лечения почувствовала, что сердце стало «как губка», стало «дергаться». Отмечено повышение АД (врачем скорой помощи). От проведенного лечения улучшения не почувствовала, наоборот, стало хуже. Находится на больничном листе около месяца.

В прошлом хронический отит. Беременностей 3, роды 1, абортов 2. менопауза 2 года.

Состояние удовлетворительное. Слух снижен. Дыхание 16 в минуту. В легких без отклонений от нормы. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичны. АД 130/80, 120/80. Пульс 72 в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Интересно, что в этом варианте анамнеза боли в области сердца совсем не звучат. Такую жалобу в разговоре с врачом больные обычно не забывают. Четкая связь появления отрицательного заключения по ЭКГ и болей в сердце. Дальше я привожу её «автоморбиграфию», написанную по моей просьбе.

Начало рукописи оказалось оторванным.

... замирания. Существенно я на это не реагировала. Между прочим, покалывания были и в правой части грудной клетки, симметрично.

3. приблизительно 70-71 г. Первая электрокардиограмма. Признана не очень удовлетворительной. Что-то упоминалось о признаках аритмии и о понижении давления на одну из стенок (не помню которую) правого желудочка.

Субъективные ощущения: учащенное сердцебиение – по ночам (периодами); часто не получалось глубокого вдоха. Пила кордиамин (впервые).

4. Болезни. Ангина, грипп, наверное хронический ларингит – профессионально, или катар верхних дыхательных путей. Так как занятия (лекции) вести обязательно все равно надо – лечилась активно – много употребляла стрептоцида и внутрь и просто порошком на стенки горлышка.

5. 73-74 годы – тяжелые годы. Болезнь мамы, паралич, смерть – глубоко потрясли. Нервы были на пределе. Страшные сны. Стоило закрыть глаза – калейдоскопические картины ближайшего прошлого неслись с устрашающей быстротой и немыслимо было их остановить. Сон беспокойный, прерывистый, короткий. Были ночи вообще без сна. Боязнь остаться одной.

Многое из этого оставалось и до последнего времени (до болезни – серьезной).

Были к тому же серьезные неприятности на работе. И нагрузка была очень большой.

6. По началу болезнь проявилась:

А. Нарастанием быстроты утомления. Уже утром после зарядки мне надо было обязательно отдохнуть, - полежать, и уже появились тени под глазами. Но упражнения, даже сложные, делала я легко, ничто не вызывало одышки или сильного увеличения частоты пульса.

Задержку дыхания на вдохе и выдохе могла делать очень большую. Дыхание вообще было редким. Казалось организму не нужен кислород.

Б. Появилась раздражительность

В. Катастрофически уходила куда-то память.

Г. Терялась сосредоточенность в работе.

Д. Не стала выносить шума, громкой музыки, неожиданный стук или другой звук заставлял вздрагивать и от ушей (или около ушей) возникали, исходили интенсивные звуковые волны – казалось бы совсем ни от чего.

Е. Шумы в голове, но они бывали и раньше.

Ж. В глазах появились черные точки.

З. Давление 140/90.

Врач считала все эти признаки естественными для моего возраста.

Для улучшения сна пыталась пить «сонапакс», «пипольфен», но мышечное расслабление при сне при этом было столь велико, что под утро внезапно просыпалась от «исчезновения дыхания».

И. Примерно в то же время появились аномалии в голове. Перед сном, вернее, в момент засыпания, когда уже теряется контроль над сознанием, в лобовую часть поступают импульсы со стороны. Они не одинаковы в один вечер и не одинаковы в разные вечера и по силе и по характеру. В начале – были типа звуковых (волн) в последнее время – типа электрических (ударов). Всегда один сильный, другой слабее. Сила их по дням была различна. (Мне казалось она тем больше, чем выше давление крови). Случалось даже, что от сильного «искры летели из глаз». У меня даже возникала мысль, что когда-нибудь удар и будет инсультом. Импульсы продолжались до полного засыпания. В последнее время, т.к. я спала плохо, я их ждала как предвестников сна.

Ночью, когда случалось просыпаться, а это было всегда (1 час, 2, 3 – 4 – 5) эти звуки продолжались, но слабее и уже в затылочной части головы. С перерывами.

Когда принимала снотворное и засыпала быстро, ударов не было. Они очевидно, бывают каждую ночь, но при быстром засыпании просто они не успевают возникнуть и, возможно, они слабее по силе. То же бывает при дневном сне, но в моей практике дневной сон – явление исключительное. Импульсы имеют всегда ровный интервал.

О. Еще мое личное ощущение онко-плана. Мне казалось, у меня очень медленное и слабое кровообращение. Поэтому и кислорода требуется мало. Иногда утром тело абсолютно «dead body». Кровь «стоит» и не двинуть ни рукой, ни ногой. Правда, потягиванием легко можно было восстановить кровообращение. По ночам при случайном потягивании были какие-то странные болевые ощущения на чисто внешнем кожном покрове, будто движение крови.

П. Сильнее ощущалась недостаточность сердечной деятельности. Именно – при выходе на улицу, особенно вечером, как правило возникала частая «позевота», но её без «подкачки» ногой или кистью руки было не осуществить.

Биение сердца не ощущалось нигде. Пульс был четкий, но «ниточный».

7. Отпуск. Электрокардиограмма – для курортной карты. Сердце оказалось негодным. Карту не выдали.

Лечение: папаверин 3 раза в день, интеркордин по 2 таблетки 3 раза в день. После лечения таким образом в течение трех дней – было резкое ухудшение состояния. Утром (на четвертый день) совершенно онемела (оцепенела) правая часть головы (между прочим это ушко хуже слышит и в этом глазу черные мурашки бегают), была сильная слабость. Лекарств больше не принимала. Лежала в постели две недели (был отпуск) затем выезжала за Волгу, на дачу, немного купалась, но состояние, чтобы было хорошим, не наступало. Я чувствовала, что меня утомляло даже само пребывание на воздухе и очень сильно – солнце.

7. В начале октября новая электрокардиограмма и –больничный. Диагноз: сердечная недостаточность, кардиосклероз, ишемия миокарда, неврастения.

Лечение – папаверин, уколы но-шпа, кокарбоксилаза, микстура (все ежедневно).

После первого же сеанса сердечко зашевелилось – я это считала положительным. Но в дальнейшем работа сердца становилась все напряженнее, билось тяжело и неровно, нарастала слабость и, очевидно, давление. После 8 сеансов лечения – давление 180, тяжесть в левой части головы, исчезающий пульс, дергающееся сердце и, вообще, хуже не придумаешь.

Прием лекарств прекратила. Выходить из помещения не могла – ноги, руки были «ватные». И еще долго сердце не могло войти в норму. По моему ощущению – оно было подобно губке, которую очень неравномерно не всю, а отдельными местами сжимали и разжимали. Работал оно трудно, тяжело. Давление в последующем было 160 – 150. попытка принять ванну или вымыть голову значительно ухудшала состояние.

8. Через неделю после прекращения лечения – частная консультация у кардиолога в Москве. Приблизительный диагноз: ослаблено (сильно) сердце, атеросклерзоз (головного мозга) рекомендации: цетамифен, витамин В₁₅, оротат калия, апилак, кокарбоксилазу продолжать.

Апилак после четырех таблеток (два дня) вызвал новое сердцебиение иного характера, чем раньше. Прием прекратила.

Оротат калия (его достали попозже), (всего одна таблетка) вызвал такое мощное сокращение сердечной мышцы, что казалось «всему конец».

Успокоить сердце удалось за день до больницы валидолом. Это была совершенно случайная находка.

Дальше была нарисована схема головы со стрелками и обозначениями:

Правая часть головы по утрам цепенеет (парализуется, - так было при приеме папаверина. Правое ушко слышит хуже. В правом глазу яркие черные мурашки.

Это левая часть головы тяжелеет очень при повышении давления даже только до 150 левое ушко слышит лучше. В левом глазу только следы черных точек (очень слабые).

Есть ли тут закономерность? Или случайность?

В этом описании легко узнать все типичные проявления неврастении. Тут и выраженная астенизация, как физическая, так и психическая, отмечаемая с самого утра и не проходящая даже в периоды отдыха, головные боли, видимо не очень интенсивные, нарушения восприятия со стороны различных периферических анализаторов: слухового, глазного, кожного. Весьма характерно усиление ряда ощущений в момент засыпания, когда ослабление корковой деятельности оказывается особенно значительным. Типичен и характер нарушения сна: быстрое просыпание – в первой половине ночи, трудность повторного засыпания, страшные сны, их калейдоскопичность и быстрая сменяемость.

На этом фоне образуются различные фобии: страх инсульта, боязнь остановки или разрыва сердца, «мертвое тело», невозможность сделать вдох. Происходит формирование «ритуальных действий» - необходимость подкачки рукой или ногой для осуществления «позевоты».

Все эти ощущения больная тщательно анализирует. Она знакома с некоторыми терминами и вводит их в текст автоморбиграфии, стараясь передать не только свои ощущения, но и свою концепцию их понимания. Сюда можно отнести «медленное и слабое кровообращение» и «недостаточность сердечной деятельности» и «ниточный» пульс. Перечисляя все свои ощущения, она располагает их в какую-то систему и задает вопрос: есть ли тут закономерность или это случайность?

Текст её записей воспроизведен совершенно точно, где-то с буквенных обозначений она перешла на цифровые, номер 7 поставлен дважды, это все особенности её изложения.

Анализ текста ясно показывает, что несмотря на обилие жалоб на сердечную деятельность, у нас нет оснований предполагать какое-либо органическое заболевание сердца. Мария Васильевна указывает, что физическая нагрузка никогда не вызывает ни одышки, ни сердцебиения. Знаменательно, что почти нет указаний на боли в сердце. Какие-то покалывания в области сердца и симметричные им, в правой половине грудной клетки, очевидно упоминались больной в начале текста, в той части, которая относилась к периоду до 49-летнего возраста. За последние четыре года никаких симптомов, напоминающих стенокардию, больная не приводит. Вычурность ощущений: сердце, подобное губке, реакция на некоторые медикаменты, в частности на одну таблетку оротата калия, «которая вызвала такое мощное сокращение сердечной мышцы, что казалось всему конец» тоже подтверждает невротический характер заболевания.

Если сопоставить тексты записей в амбулаторной карте с соответствующими разделами автоморбиграфии (пункт 7) можно понять, какой тяжелой ятрогенией оказалась для больной попытка получить саенаторно-курортную карту. Вы помните, что 26 июля после осмотра участковым терапевтом она получила назначение на ЭКГ и пропала из поля зрения поликлиники на два с половиной месяца. Каким трагическим лаконизмом звучит этот эпизод в её трактовке: «Отпуск. Электрокардиограмма для курортной карты. Сердце оказалось негодным. Карту не выдали».

1 октября больная вновь приходит в поликлинику и здесь впервые она жалуется на боли в области сердца. Ей повторяют ЭКГ и (как рассказала мне сама Мария Васильевна) медсестра ЭКГ кабинета, посмотрев на ленту, сказала: «У вас стало хуже». И в своих записях, в следующем пункте, который она снова обозначила цифрой 7, Мария Васильевна пишет: «В начале октября новая электрокардиограмма и – больничный».

Лечение не помогает. Она поехала к какому-то кардиологу в Москву, судя по набору рекомендовавшихся им средств, сердечной недостаточности он у неё не нашел, и назначил ряд лекарств, которые не имели никакой ценности, кроме психотерапевтической. Но отрабатывая свои деньги, вместо того, чтобы успокоить больную, только закрепил ятрогению. И она вернулась с подтверждением, что у неё «сильно ослаблено сердце».

Таким образом прослеживается целая цепь ятрогенных воздействий, которую нельзя рассматривать иначе, чем цепь медицинских ошибок. Я выскажу избитую и совсем не оригинальную сентенцию: когда работаешь с больными, о них надо думать. Не только о диагнозах, не только о лечении, но просто о людях.

Даже определив у больной неврастению, врачи поставили этот диагноз в самый конец, предпослав ему ряд тяжелых пугающих соматических диагнозов. Меня всегда удручало то обстоятельство, что наша привычка к развернутым клиническим диагнозам плохо сочетается с принципом щажения психики больного. Насколько легче для больного выглядит диагноз «стенокардия», чем более правильный четырехэтажный «атеросклероз коронарных артерий, хроническая коронарная недостаточность, стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз».

Для неврастении весьма типично, что больные связывают основные проявления своей болезни: астению, головные боли, бессонницу, различные сенестопатии с соматогенными, а не с психическими факторами. Но все же из её записок можно почувствовать выраженное влияние на неё инсульта у матери, её последующую смерть, уловить беглое упоминание о трудностях на работе.

В этом отношении беседа с ней дала значительно больше. Когда мы начали разговор, она подсела к моему столу значительно ближе, чем это обычно делают больные. При разговоре она не сводила глаз с моего рта. Я задал какой-то вопрос, прикрыв рот рукой, она тут же переспросила. И тут я понял: она не слышит. За последние годы её слух стал снижаться быстрыми темпами, она не может преподавать. Это профнепригодность. На работе нашли временный компромисс, почти целиком переключив на другие виды деятельности, но сам процесс перехода был очень болезненным, да и решение носит временный характер. Перспективы работы её очень тревожат.

Несколько лет назад скончался муж. Эту неожиданную смерть она перенесла еще тяжелее, чем болезнь матери.

Два года назад у неё прекратились месячные. Приливы были сильными, сейчас значительно ослабли, однако в сроки, которые должны соответствовать приходу месячных, она чувствует себя особенно плохо из-за усиления всех симптомов своего заболевания.

По-видимому, неврастения развилась (или обострилась) после смерти мужа, при прогрессирующей потере слуха. Климакс и смерть матери способствовали усилению невроза. Ятрогения оказалась последней каплей.

При обследовании в стационаре признаков гипертрофии левого желудочка обнаружить не удалось. Глазное дно оказалось без изменений. На ЭКГ обнаружены слабо отрицательные зубцы Т в V_3-4. после физической нагрузки они стали слабо положительными. Изменений сегмента ST не было ни раньше, ни теперь. Эти изменения зубца Т, которые характеризуются стабильностью ( у нас была возможность сравнить ЭКГ за 2 месяца), отсутствием связи между клиникой и ЭКГ, быстрым исчезновением отрицательных Т при физической нагрузке, часто встречаются и при неврастении и при климаксе. Они могут встречаться и без того, и без другого, просто как вариант нормы.

Здесь мы столкнулись с ситуацией, которая весьма часто является причиной диагностических ошибок, как правило, влекущих за собой тяжелую ятрогению. Дело в том, что врач-электрокардиографист не может, не должен, строго говоря не имеет права давать по одной-единственной ЭКГ такие заключения. Метод не обладает достаточной специфичностью, чтобы без учета клиники делать такие выводы на основании изменений зубца Т в одном или нескольких отведениях. Но уважающий себя врач ЭКГ кабинета часто не может удержаться от соблазна сделать «клиническое» заключение, а недостаточно знающий ЭКГ участковый врач ждет этого диагноза именно от пленки и требует его формулировки именно от электрокардиографиста.

В данном случае легко проследить, как от первоначального заключения электрокардиогрфиста «нерезкая ишемия», эта формулировка в упрощенном виде «ишемия миокарда» перекочевала в клинический диагноз, постепенно обрастая уточнениями типа «хроническая коронарная недостаточность» и «стенокардия».

Проблема лечения здесь очень сложна. Прежде всего мы постарались убедить её в нормальной работе сердца и всей сердечно-сосудистой системы, снять страх перед остановкой или разрывом сердца. Повторные сеансы суггестивной терапии проводились на фоне комбинации валерианы, седуксена и френолона. Для усиления эффекта хотелось провести курс гормональной терапии. Этот путь осложнялся тем, что один гинеколог нашел у больной фибромиому размером с 4-5 недельную беременность, а другой не нашел её. Поэтому эстрогены вводить не хотелось и мы использовали тестэнат, содержащий одни андрогены. Состояние больной через месяц стало несколько лучше, но она продолжала жаловаться на плохой сон и частые просыпания. Значительно улучшить сон удалось после назначения эуноктина. Дальнейшее ведение Марии Васильевны было передано участковому терапевту. Больных неврастенией чаще всего они и ведут. В силу своей терапевтической специальности они чаще всего находят у больных какую-нибудь микросимптоматику со стороны внутренних органов и длительно и безуспешно лечат несуществующие «гастриты», «колиты», «стенокардии» и т.д., фиксируя внимание больных на состоянии этих органов и отягощая неврастению ятрогенными наслоениями.

Для успешного лечения таких больных нужно много времени. Но участковый врач, ограниченный 10-минутными интервалами на одного больного, согласно министерским нормам, и живой очередью больных за дверью, не в состоянии уделить больному необходимого часа и они расстаются взаимно неудовлетворенными. Да и знания некоторых терапевтов в области диагностики и лечения неврозов нуждаются в пополнении.