Ольга Сергеевна Серова, 26-летняя продавщица поступила в терапевтическое отделение 4 июня, с диагнозом правосторонняя пневмония.

4 июня.

Жалуется на слабость, потливость, боли за грудиной и ссаднение, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе, сухой кашель, повышение температуры до 37,5є-38є. Больна 10 дней с 26 мая. Появилась слабость, повысилась температура, обратилась к врачу. Было назначено лечение: аспирин, норсульфазол, тетрациклин, хлористый кальций, кодтерпин. Температура оставалась высокой, направлена в стационар.

Туберкулез и вензаболевания отрицает. Замужем. Имела две беременности, одна окончилась нормальными родами, вторая – медабортом. Месячные с 17 лет, регулярные, безболезненные. Лекарства переносит хорошо, гемотрансфузий не было, гормонами не лечилась. Не курит, алкоголь не употребляет.

Состояние тяжелое. Температура 38є. Ослаблена, губы сухие, язык густо обложен серым налетом. Одышка в покое, число дыханий 28 в минуту. Укорочения перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны приглушены, ритмичны. Пульс 106 в минуту, АД 90/70. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Сигма спастична. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: левосторонняя пневмония.

Диагноз поставлен весьма определенно, несмотря на то, что все перечисленные объективные симптомы свидетельствуют только об интоксикации. Кроме жалоб на кашель и, может быть, выраженной одышки, симптомов, специфических для пневмонии, нет. Для мелкоочаговой пневмонии длительность болезни и степень интоксикации представляются несколько избыточными. Если пневмонический очаг большой, странно, что он не выявляется ни перкутороно, ни аускультативно. В этой ситуации особенно необоснованным выглядит указание на локализацию пневмонии.

Может быть перед госпитализацией больная прошла рентгенологическое обследование? Находим подклеенное в историю болезни направление.

Направляется ... с диагнозом: левосторонняя пневмония? Рентгеноскопия грудной клетки от 2 июня – без патологии. Анализ крови от 29 мая: Нв 12,6 г%, лейкоцитов 17 600, РОЭ 38 мм.

Как видно, в стационаре повторили диагноз направления, убрав только вопросительный знак и превратив, тем самым, подозрение в уверенность, предположение о возможности пневмонии в несомненную пневмонию, хотя и не привели для этого никаких обоснований.

5 июня.

Состояние без существенных изменений. Слабость, головокружение, головная боль, держится высокая температура, обильное потоотделение. Губы менее сухие, язык умеренно обложен серым налетом. АД90/60. Тахикардия. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Печень и селезенка не увеличены.

В анализе мочи, кроме следов белка, патологии не обнаружено.

Анализ крови

Плазматические клетки 2:200

6 июня.

Осмотр зав. отделением. Заболела остро 25 мая, когда отметила повышение температуры до 38є, которое держалось все последующие дни, сопровождаясь общей слабостью. Накануне заболевания была за Волгой, пила речную воду. Часто болела ангинами. 28 апреля был медаборт.

Миндалины гипертрофированы и гиперемированы. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Подчелюстные лимфоузлы слегка увеличены, подвижны. Пульс 115 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке усилен, пресистолический шум. Дыхание слева у угла лопатки с бронхиальным оттенком. Слева по переднеподмышечной линии в нижнем отделе нежные субкрепитирующие хрипы на фоне слегка ослабленного дыхания. Живот мягкий, безболезненный. Болезненность грудины при пальпации. Физиологические отправления в норме. Справа пальпируется подвижная почка обычных размеров, безболезненная.

Можно предположить лейкемоидную реакцию на интоксикацию (пневмония? туберкулез?), не исключается лейкоз. Пока показано продолжение противовоспалительной терапии.

Больная с первого дня получает пенициллин по 3 млн. единиц в сутки, стрептомицин по 1 г в сутки, аспирин, бутадион, кордиамин, димедрол. 8 июня температура 40,7є, в 8.30. – 37,3є, в 10.00. – 37,0є, в 14.00 – 36,6є, в 19.00. – 39,8є.

9 июня.

Осмотр гинеколога.

Жалоб нет. Менструации регулярные, последние с 4 июня. Роды одни, аборт один - 28 апреля сего года.

При влагалищном исследовании шейка чистая. Тело матки не увеличено, безболезненно. Придатки справа не пальпируются. Слева увеличен яичник до грецкого ореха, безболезненный, подвижный.

Киста левого яичника?

10 июня.

Осмотр районного акушера-гинеколога.

Женщина с 4 июня находится на обследовании в связи с длительной высокой температурой неясного происхождения. Жалобы на слабость в течение двух недель, подъемы температуры до 40 – 39 -38,5є. 28 апреля произведен медаборт в стационаре при сроке беременности 6 недель. Аборт прошел без осложнений, выписана на вторые сутки, температура ни разу после аборта не поднималась, кровомазание прекратилось на 3-й день, очередные месячные прошли с 26 по 29 мая, прошли как обычно, в течение 4 дней, умеренные, без болей. Самочувствие после аборта было хорошим. Первый подъем температуры 25 мая. Женскими болезнями не болела.

Общее состояние удовлетворительное, слабость, высокую температуру переносит легко, питание понижено, бледновата. Пульс 100 ударов в минуту. Язык влажен, обложен белым налетом.

При вагинальном исследовании новых данных не получено.

Диагноз: ретенционная киста левого яичника?

Общее состояние и объективная картина состояния гениталий не говорят за генитальный сепсис.

Дальше той же рукой, но другой ручкой и другими чернилами приписано:

Но и не исключают его. Антисептическая терапия.

Осмотр терапевта.

Состояние по сравнению со вчерашним днем ухудшилось: вновь температура поднялась до 39є, усилилась слабость, беспокоят боль и жжение в полости рта, головокружение, небольшая головная боль.

Бледность кожи и слизистых, губы сухие, дыхание жесткое. В полости рта гиперемия меньше, налет на языке уменьшился, зернистость мягкого нёба, гиперемия диффузная. Тахикардия до 144 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Дополнение к анамнезу.

У больной после аборта 28 апреля появился озноб. Температуру не измеряла. 4 мая поднялась высокая температура, появились боли внизу живота. В течение трех дней по рекомендации гинеколога принимала тетрациклин по 200 тыс. ед. З раза в день и аспирин по 0,5 4 раза в день. Температура нормализовалась, но боли внизу живота держались. 18 мая вновь повысилась температура до 38є, которая после приема аспирина нормализовалась. Боли в животе не беспокоили, выделений не было.

Анализ крови от 12 июня сделан в лаборатории гематологического кабинета горонкодиспансера, остальные в самой больнице. При сравнении видно, что особой разницы нет, лаборанты больницы вполне качественно дифференецировали клетки крови. Удивляет только значительно более высокий лейкоцитоз в анализе онкодиспансера.　

Анализы крови

И конечно поражает разница гинекологического анамнеза, записанного районным гинекологом и терапевтом. В записи гинеколога проступает одна идея: это не мы, мы не виноваты, это не наше. И «состояние удовлетворительное», и даже «высокую температуру переносит легко». Все понятно, никто ничего не делал назло, но такая степень вранья, такая форма защиты вызывает оторопь.

12 июня отмечены резко болезненные инфильтраты в области средних третей правого и левого плеча после инъекций кордиамина. Пульс 120 в минуту. В полости рта геморрагии. Месячные.

Я смотрел больную 13 июня. Начал с пересобирания анамнеза.

28 апреля она пришла в гинекологическое отделение городской больницы по предварительной договоренности с гинекологом, и ей был произведен аборт. Через два часа она уехала домой. Уже дома появился озноб, температуру она не измеряла, на 29 и 30 апреля у неё были припасены отгулы, и она находилась дома. В первых числах мая поднялась высокая температура, появились боли внизу живота. Ольга Сергеевна позвонила оперировавшему её врачу, и тот по телефону посоветовал ей принимать тетрациклин и аспирин. Температура нормализовалась, но недомогание и боли в нижнем отделе живота держались. Общее состояние было удовлетворительным и Ольга Сергеевна вышла на работу. 18 мая после поездки за Волгу опять повысилась температура до 38є, снова был озноб, но болей в животе на этот раз не было. Она начала принимать аспирин, температура снизилась, но слабость оставалась. Через неделю слабость усилилась, вновь поднялась температура, появился сухой кашель, ссаднение за грудиной. Тогда она обратилась к участковому терапевту, сказала, что заболела 26 мая, скрыв всю предыдущую историю.

Этот анамнез подкупал в пользу сепсиса, да и состояние больной было септическим. Гинеколог отвергал сепсис на основании отсутствия местного воспалительного процесса. Кровомазание, появившееся у больной вчера, всего через неделю после очередных месячных, вряд ли можно было считать нормальным. С другой стороны картина крови заставляла терапевтов подумать об остром лейкозе.

Септическая форма острого лейкоза очень похожа на острый сепсис. Я насмотрелся на этих больных, когда организовал лейкозное отделение на базе областного онкологического диспансера в конце 50-ых годов. Мы были в числе первых, кажется, до нас это сделал только доктор Лебедев из Сочи.

Можно предположить, что клинические проявления острого лейкоза только случайно пришлись на послеабортный период. Может быть аборт даже спровоцировал, выявил до этого бессимптомно протекавший лейкоз. Надо было дифференцировать не острый лейкоз с лейкемоидной реакцией, а сепсис, вызвавший лейкемоидную реакцию с острым лейкозом.

В предположение об остром лейкозе не укладывалось многое. Не было прогрессирования гематологических сдвигов, не нарастало количество бластных элементов, не было значительного снижения зрелых форм гранулоцитов, количество недифференцированных клеток оставалось небольшим. Не было убедительного лейкемического зияния. В анализе от 12 июня, который сделан в лаборатории гематологического стационара, где можно было предполагать большую опытность врачей-лаборантов, имелся характерный для для лейкемоидных реакций палочкоядерный сдвиг и элементы всех предыдущих ступеней миелопоеза. Анемия могла развиваться за счет самого сепсиса, тромбоцитопения носила весьма умеренный характер и не нарастала за время наблюдения. Гиперемия в полости рта при остром лейкозе вероятно превратилась бы в некроз. Можно было подумать о так называемой «малопроцентной форме» острого лейкоза, но такие формы не протекают по септическому типу. Патологические изменения в крови и, в частности, анемия, при этих формах возникают значительно раньше, чем страдает общее состояние.

С другой стороны, все гематологические изменения вполне укладывались в представление о лейкемоидной реакции, которая среди всех инфекций чаще всего развивается именно при сепсисе. И я записал; «Сепсис генитального происхожденрия с лейкемоидной реакцией».

На следующий день был получен результат анализа стернального пунктата. Данных за острый лейкоз не было.

15 июня.

Состояние тяжелое. За последние трое суток температура снизилась до субфебрильной, но нарастает общая слабость. За последние сутки состояние резко ухудшилось, жалуется на затрудненное дыхание, головокружение, сухость во рту, появились боли в правом подреберье, вздутие живота.

Больная ослаблена, сонлива, выраженная бледность кожи и слизистых, единичные точечные геморрагии на слизистых полости рта. Язык сухой, обложен белым налетом. Одышка в покое 30 дыханий в минуту, пульс 120 в минуту, АД90/60. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 2 см. Стул был утром самостоятельный. Диурез за сутки 600 мл.

15 часов. Учитывая возникновение болей в животе, кровомазание, тяжесть состояния больной, нуждается в повторном осмотре гинеколога и хирурга.

Осмотрена гинекологом и хирургом. Заключение: «учитывая данные анамнеза исключить постабортную инфекцию полностью не представляется возможным».

23.25. консультация хирурга: Септическое состояние, возможно после аборта. Постинъекционная флегмона левого плеча. Не исключается заболевание правого легкого. Вторичная анемия. Рекомендуется прозерин 0,05% по 1,0 подкожно ежедневно, 10% раствор хлористого натрия внутривенно ежедневно.

16 июня.

Осмотр зав. гинекологическим отделением. Переведена в гинекологическое отделение городской больницы.

18 июня была произведена операция – экстирпация матки. В брюшной полости обнаружен геморрагический выпот. Выпот на посев и анализ не взят. Заключение гинекологов – «перитонит». На следующий день больная умерла.

Когда больной умирает от сепсиса, врач обычно, в той или иной степени, чувствует себя виноватым: сепсис в принципе излечим, набор антибиотиков, которые вообще могут быть применены, огромен, определение возбудителя, а тем более его чувствительности к различным препаратам, удается далеко не всегда, практический выбор медикаментов значительно Уже теоретически возможного. Только очень самоуверенный врач в такой ситуации полностью оправдывает себя, чаще к таким случаям возвращаешься по многу раз – а если бы я сделал иначе, начал раньше, назначил бы не то, а другое?

Летальность от острого лейкоза более вероятна, возможности терапии более ограничены. Факт смерти от лейкоза не привлечет такого внимания органов здравоохранения, как случай смерти от сепсиса. Поэтому при летальном исходе диагноз острого лейкоза в значительной степени объясняет безуспешность лечения и оправдывает лечащего врача. Если же прозектор верифицировал сепсис, перед врачом всегда стоит задача доказать, что в данном случае было сделано все возможное и другого исхода быть не могло. А здесь ситуация была еще криминальнее. Больная приехала на аборт по договоренности с врачом, и уехала через два часа. Официально она в больницу вообще не поступала. В этом одна из причин и скрытности больной, которая прятала правду, пока могла, и тактики районного гинеколога.

Есть диагнозы, которыми списывается почти все. В терапевтических отделениях это острый лейкоз, уремия, кровоизлияния в мозг; в хирургических – заболевания сердца, коллагенозы; в гинекологии и акушерстве – экстрагенитальная патология. В одном из предыдущих очерков я упоминал, как часто у старых людей за диагнозом атеросклеротического кардиосклероза скрывается другая патология.

Около трех лет я наблюдал за девушкой с системной красной волчанкой. На постоянной поддерживающей дозе преднизолона по 5 мг в сутки удалось добиться довольно стойкой ремиссии. По поводу приступа болей в правой половине живота она была доставлена в хирургическое отделение. Хирурги пошли на аппендэктомию, но отросток оказался неизмененным. Послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, потом развился гнойный перитонит, спасти больную не удалось. Возможно, глюкокортикостероиды сыграли определенную роль в таком исходе. После секции прозектор сказал, что картина системной красной волчанки, вероятно из-за длительной терапии и периода ремиссии, была очень нечеткой. В лоханке правой почки был обнаружен камень, скорее всего он и послужил причиной приступа. Окончательный диагноз был сформулирован так: «системная красная волчанка, состояние после лапаротомии».

Патологоанатомы, как и другие узкие специалисты, работают в коллективе врачей иного профиля. Для большинства наших небольших больниц они единственные представители своих служб. Им и труднее – большая ответственность, не с кем посоветоваться, и проще – их заключение единственное и окончательное. Прозектор проверяет качество лечебной работы, контролирует деятельность лечащих врачей. Но если он ревизор, то ревизор внутриведомственный, ибо сотни нитей, видимых и невидимых, связывают его с остальным коллективом.

Секция проводилась в той же больнице, где были выполнены и аборт и экстирпация матки. В присутствии всех гинекологов прозектор с удивительной легкостью и без колебаний поставил диагноз лейкоза и сразу оформил все документы. Основанием для такого заключения были множественные кровоизлияния во внутренние органы и слизистые оболочки и небольшое увеличение мезентериальных и парааортальных лимфатических желез. Кровь и выпот из брюшной полости для посева и микроскопии не брались.

Если вспомнить, что множественные кровоизлияния, увеличение регионарных лимфатических желез с картиной лимфоидной гиперплазии, как и выраженная миелоидная гиперплазия костного мозга весьма типичны и для сепсиса, такая определенность заключения еще до гистологического исследования выглядит предвзято. Но другое заключение было чревато самыми серьезными последствиями. И когда через неделю прозектор дал описание гистологических препаратов, то надо ли удивляться, что оно полностью совпало с его уже зарегистрированной концепцией.

На этом можно было поставить точку, но через несколько месяцев мне позвонил один из врачей той больницы, куда больная поступала с диагнозом пневмонии. Он оказался по каким-то делам в той прозектуре, где проводилась секция. Делая выписки из журнала, он наткнулся на описание препарата экстирпированной матки той нашей больной. В описании указывалось, что матка была перфорирована...

Смерть в больнице влечет за собой много проблем. Каждый случай надо объяснить, обосновать, и прогнозируя плохой исход, каждый заведующий уже примеряет, как это будет выглядеть в его больничной летальности.

Больничная летальность. Этот многократно развенчанный показатель качества работы стационара продолжает существовать, несмотря на всю критику, которой он подвергается за последние десятилетия. Живучесть этого показателя понять не трудно. Чем лучше обеспечен лечебный процесс, тем реже умирают больные, тем ниже показатель летальности.

Показатель больничной летальности подкупает своей простотой и наглядностью. Его подсчет не требует даже медицинских знаний. В то же время он выглядит очень убедительным. Что может быть весомее для оценки качества медицинской помощи? Администраторы и организаторы здравоохранения не имеют другого показателя, который по универсальности и легкости получения позволял бы сравнивать эффективность лечебной работы.

Но как только заведующие отделениями поняли, какое значение для оценки их работы имеет величина этого показателя, они стали активно добиваться его снижения. Причем оказалось, что улучшение качества лечения является не единственным путем, ведущим к уменьшению больничной летальности. Не только не единственным, но и не самым легким.

Подавляющее большинство летальных исходов в терапевтических отделениях связано с ухудшением и обострением хронических, длительно текущих заболеваний: атеросклероза, легочно-сердечной недостаточности, хронических заболеваний почек, злокачественных заболеваний. Большая часть этих больных умирает дома.

Мне всегда казалось, что умирать больные должны в больнице. Там легче оказать весь максимально возможный объем медицинской помощи, легче внушить надежду на предстоящее улучшение, иногда полезно ограничить контакты родственников с умирающим, среди них тоже есть больные.

С другой стороны, концентрируя таких больных в отделениях, мы отягощаем психологический климат для других, занимаем койки, которых всегда не хватает для более перспективных, в смысле лечения. Это очень сложный вопрос, в каждом отдельном случае его надо решать только индивидуально. Но когда ко всем этим сложностям добавляется и мысль о том, что каждый случай смерти в отделении ухудшит показатель больничной летальности, иногда появляется желание выписать больного домой перед смертью. Характер заболевания, темпы нарастания симптоматики позволяют врачам выбрать оптимальный момент для выписки такого больного. «Сейчас мы закончили курс лечения, а следующий можно начать через месяц-два. Вам сейчас надо отдохнуть от уколов, побыть дома, сменить обстановку, а потом ...». кто из опытных зав. отделением не сумеет уговорить больного, исходя, конечно, только из его интересов.

Но ведь тот же зав. отделением проводит в приемном покое отбор больных на плановую госпитализацию, и жизнь дает ему немало возможностей, с учетом все того же пресловутого показателя больничной летальности, отказывать в госпитализации части больных, иногда направлять их в другие больницы, иногда, сгущая краски, посетовать на недостаточно хорошие условия в отделении. Не случайно на врачебном жаргоне появился и прижился термин «спихотехника».

Таким образом, только за счет «гибкости» в решении каждодневно возникающих вопросов госпитализации и выписки, зведующие отделениями имеют широкие возможности активно влиять на величину показателя больничной летальности, безотносительно к качеству проводимого лечения.

Все сказанное, на первый взгляд, относится только к хроническим заболеваниям. В период, когда я заведывал кафедрой факультетской терапии, в конце шестидесятых, мы организовали первое в городе специализированное инфарктное отделение. Таким больным не откажешь в госпитализации и не выпишешь в острой стадии. Мне казалось, что показатель больничной летальности в динамике позволяет оценивать качество медицинской помощи. Но новая заведующая кафедрой, пришедшая мне на смену, рассуждала так. Эти специализированные койки очень дороги и преимущество в госпитализации должно быть предоставлено трудоспособному населению. Речь шла о восстановлении социальной справедливости. Остальные могут лечиться в других больницах. И как же круто пошла вниз больничная летальность при инфарктах миокарда под новым руководством.

По разному проецируется показатель больничной летальности на многие стороны нашей работы. И пусть те, кому придется заниматься вопросами организации терапевтической службы, относятся к оценке величины этих показателей, к их динамике с достаточной осторожностью и вдумчивостью.