Глава 25

Наталия Васильевна Оленина, медсестра 32 лет, была доставлена скорой помощью в гинекологическое отделение городской больницы 7 февраля 1972 года.

Доставлена с жалобами на озноб, повышенную температуру, боли в животе. Заболела сегодня днем.

Наследственность здоровая. Заболеваний детства не помнит, взрослой – сепсис и септикопиемия после родов в 27 лет. Ревмокардит, стеноз митрального клапана, находится на учете у терапевта. Менструации с 16 лет, нормальные. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, регистрирован. Родов трое, в 27 лет осложнились сепсисом, в 28 и 31 год осложнялись приращением детского места. Абортов не было.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже масса старых рубцов после гнойников. Выраженный катар верхних дыхательных путей. Температура 38,7°. Сердце: границы расширены, тоны приглушены, систолический шум на верхушке и сосудах. Пульс 96, АД 110/80. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в подвздошных областях. Явлений раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не определяются. Стул и мочеиспускание нормальные.

Наружные половые органы без особенностей. Шейка на зеркалах чистая. Матка небольшая, подвижность безболезненная, своды глубокие. С обеих сторон, больше справа, определяется болезненность придатков. Зев закрыт. Выделения серозные.

Диагноз: подострое воспаление придатков матки. КВДП.

Со слов больной, после обильного введения антибиотиков у неё был установлен кандидамикоз.

8 февраля.

Температура утром 38,5°, вечером 38,6°. Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, кашель и насморк, слабость, боли внизу живота. Пульс 96, ритмичный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Выделения светлые.

Осмотр зав. гинекологическим отделением.

Состояние средней тяжести. Ночь провела беспокойно из-за одышки, высокой температуры, кожные покровы бледные. Язык обложен грязным налетом. Пульс 100, ритмичный. АД 130/90, 120/80. В легких разнокалиберные хрипы, больше в нижних отделах. Дыхание 34 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Тело матки плотное, безболезненное, не увеличено, придатки не увеличены, безболезненные. Выделения бледные, слизистые.

Заключение: у больной нарушение менструального цикла. Подозрение на пневмонию и септический эндокардит. В настоящее время в лечении со стороны гениталий не нуждается. Срочная консультация терапевта.

Заключение терапевта: в момент осмотра имеются явления бронхоспазма. Постоянно наблюдается терапевтами по поводу хрониосепсиса.

Анализ крови

Анализ мочи без отклонений от нормы. Больная получает пенициллин и стрептомицин.

11 февраля.

Температура 37,1 – 37,2°.

Консультация доцента-терапевта: послеродовый хрониосепсис, обострение двусторонней хронической пневмонии с бронхоэктазами и явлениями вторичной бронхиальной астмы.

Рентгеноскопия грудной клетки: в медиальных отделах нижних легочных полей усилен бронхиальный рисунок, больше справа. Корни умеренно расширены и уплотнены. Остальные отделы легких и сердце без видимых изменений.

С 12 февраля температура стойко нормальная. Повторный анализ крови без отклонений от нормы. В моче следы белка. В осадке лейкоциты 4-6, эритроциты свежие 10-15 в поле зрения.

Со следующего дня больная стала отказываться от лечения и осмотров и настаивать на выписке. Судя по дневникам особой динамики не было. Через неделю выписана домой.

Через 5 месяцев, 14 июля 1972 года Наталия Васильевна поступила в терапевтическое отделение той же больницы.

Жалобы на сердцебиения, слабость, головную боль, одышку, повышение температуры.

Считает себя больной в течение 5 лет, когда перенесла сепсис. С того времени постепенно появились боли в области сердца, недомогание, слабость, часто стала повышаться температура до 37- 38°. Неоднократно лечилась в стационарах по поводу подострого септического эндокардита. Последнее обострение началось неделю назад, когда после удаления зуба появились слабость, недомогание, высокая температура. К врачам не обращалась. Такое состояние продолжалось до вчерашнего дня, когда развился приступ бронхиальной астмы. Больная вызвала скорую помощь, врачу удалось оборвать приступ, после чего она была доставлена в больницу.

В детстве простудные заболевания, детские инфекции. В настоящее время страдает бонхиальной астмой. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Аллерические проявления есть. Гормональную терапию получала. Кровь не переливалась.

Температура 39°. Состояние средней тяжести. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бледная, слизистые розовые. Язык сухой, не обложен. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, у верхушки систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул и диурез нормальные.

Диагноз: хрониосепсис в стадии обострения. Септический миокардит. Вторичный бронхоспазм.

Попробуйте критически оценить эту запись. Сколько же лет ставится диагноз септического эндокардита? Где больная лежала, чем лечилась, с какими результатами выписывалась? Когда лежала в стационаре последний раз? Как давно страдает бронхиальной астмой? Как часто бывают приступы, в чем они заключаются, от чего проходят? Что значит «аллергические проявления есть», какие, когда, на что? Когда получала гормональную терапию, какую, препараты, дозы, длительность, эффект? Судя по записи врач записывает, то, что ему диктует больная, не отступая от рассказа ни на шаг и не очень задумываясь над смыслом.

Около пяти лет продолжается септическое состояние? Инвалидности нет, на лицевой странице истории болезни записано, что больная работает медсестрой. Как она жила эти годы? Из прошлой истории болезни мы знаем, что за эти годы она два раза рожала, но доктор-то этого не знает, никаких сведений об этом в анамнезе жизни нет.

Оценка общего состояния больной, по-видимому, определялась только высокой температурой. Из отклонений от нормы отмечены сухой язык и систолический шум. Бледность кожи при розовых слизистых?

Систолический шум на верхушке. Они бывают такими разными – по громкости, длительности, тембру, ареалу распространения, связи с положением тела, с фазами дыхания. Я могу понять такую формулировку в записи гинеколога, но для терапевта это непростительно.

Хрониосепсис. Септический миокардит. Какой миокардит, тоже хронический?

Врач отметил средний рост больной, но забыл посчитать пульс, измерить артериальное давление, оценить тоны сердца. А почему нет упоминания о селезенке, ведь врач думает о хрониосепсисе? Одышки, по-видимому, нет, в легких без патологии. Бронхоспазм, да еще вторичный, непонятно только, по отношению к чему, диагностируется очевидно, по анамнезу. Прошлый раз гинекологу больная рассказывала о ревмокардите, стенозе митрального клапана. Теперь об этом упоминаний нет. Прошлый раз врач отметил множественные рубцы на коже. Сейчас терапевт о них даже не упоминает. Они ему просто не нужны.

Анализ крови

17 июля.

Температура 37,5 – 38,4°. Состояние относительно удовлетворительное. Беспокоит чувство тяжести, стеснения в груди, общая слабость. Пульс 86, АД 130/80. В легких везикулярное дыхание.

Анализ мочи за 17 июля

18 июля.

Температура 37,9 – 38,4°. Состояние тяжелое. Одышка, резкая слабость, затрудненное дыхание. Пульс 106, АД 130/80. Дыхание жесткое, бронхоспазм, свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Печень на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Пальпируется плотный край селезенки. Стул, диурез – норма.

19 июля.

Состояние тяжелое. Беспокоят боли в поясничной области, одышка. Пульс 140 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Позывы на рвоту.

20 июля.

Температура 37,6 -38,0°. Состояние лучше. Ночь спала. Пульс 110 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются.

Но ведь два дня назад они прощупывались: и печень и селезенка. Поэтому формулировка «печень и селезенка не прощупываются» здесь не годится. Надо написать, что они перестали прощупываться, вчера были, а сегодня исчезли, тогда будет понятно, что доктор со всей серьезностью отметил эту динамику.

Анализы крови

Температура продолжает держаться около 38°. Небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом сменился нерезкой лейкопенией. Один раз отмечена гепатомегалия и, вероятно, спленомегалия, но уже через день печень и селезенка не прощупываются. На этот раз больная провела в отделении полтора месяца, печень и селезенка больше ни разу не прощупывались. Периодически в легких определялись сухие свистящие хрипы. Число дыханий в минуту, как правило, не отмечается, однако уловить связь бронхоспазмов с тяжестью состояния или одышкой по дневникам не удается. 19 июля бронхоспазма не было, больная жаловалась на одышку, состояние её оценивалось, как тяжелое. 20 июля отмечены явления бронхоспазма, но состояние было лучше, и жалоба на одышку не записана.

Обращает внимание тахникардия. Степень её не связана с колебаниями температуры. Систолический шум на верхушке то отмечается, то нет. Если вчера был слышен систолический шум, а сегодня нет, то надо записать «систолический шум не слышен», иначе потом, при чтении истории болезни даже самому автору будет трудно понять, не слышал он в отдельные дни систолического шума или просто ему надоело каждый день записывать одно и то же.

Судя по дневникам за последние три дня, на анализ мочи лечащий врач вообще не обратил внимания. Такое тоже бывает, хотя обычно первых анализов нового больного врач ждет с особым нетерпением. И все же в историях болезни сейчас бывает подклеено так много анализов, а у доктора в стационаре так много больных, что не сразу определишь –это появился новый анализ или ты его уже видел. Попробуйте на каждом новом анализе оставлять свой постоянный условный значок, птичку, крестик или первую букву фамилии, и если это превратиться в постоянную привычку, то свежий, еще не прочитанный, анализ в любой истории болезни сразу же бросится в глаза.

Я думаю, что результаты первого анализа мочи потребовали повторного исследования на следующий день. Может быть лаборатория вообще не должна была отдавать в отделение такого результата, попросив прислать для контроля еще одну порцию мочи. Но ничего этого не произошло. Ни в одной из последующих записей нет никаких упоминаний о необычности мочи. Следующий анализ мочи сделан через 3 дня, потом он повторялся еще два раза примерно с недельными интервалами, что тоже не свидетельствует о каком-то особом внимании врача или сотрудников лаборатории. Вот результаты этих анализов.

Анализы мочи

Величины удельного веса не могут не поразить воображения. Таких не увидишь даже при тяжелом сахарном диабете. В первом анализе количество сахара не указано, зато обнаружено, что этот сахар является не глюкозой, а в его состав входит фруктоза. В третьем анализе определена концентрация сахара, она сравнительно невелика, всего 1%. Для такой фруктозурии удельный вес слишком высок, значит он обусловлен не сахаром, а какими-то иными ингредиентами. Любопытно, что указаний на определение сахара в крови в истории болезни нет.

Сама по себе фруктозурия является довольно невинным симптомом, который не дает определенных клинических проявлений. Иногда она может появиться после употребления в пищу большого количества фруктов или меда, чаще она свидетельствует о наследственной аномалии обмена веществ, которая в остальном протекает бессимптомно. Связать эту аномалию с остальными заболеваниями Наталии Васильевны трудно, пытались ли врачи установить такую связь – неизвестно.

2 августа.

Состояние без изменений. Беспокоят ознобы, высокая температура, проливные поты, боли в сердце, слабость. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Пуль 100 ударов в минуту. Тоны сердца громкие, чистые.

10 августа.

Осмотр дежурного врача. У больной появилось резкое сердцебиение, усилились боли в сердце и по всей грудной клетке, головные боли. АД 130/80. Больная бледная, лицо и руки покрыты липким потом. Температура 41°, кожа очень горячая наощупь. Тоны сердца громкие, резкая тахикардия, с трудом подсчитывается до 180-185 сокращений в минуту.

Понять это состояние больной можно только из записи лечащего врача, сделанного на следующий день.

11 августа.

Вчера во второй половине дня после введения ристомицина и антисептического раствора появился сильный озноб, боли в грудной клетке, стало трудно дышать, температура поднялась до 41°, ночь не спала, но бронхоспазма не было.

Кожные покровы бледноваты, сыпи нет. Дыхание поверхностное, полный вдох не может сделать из-за болей.

Число дыханий 32 в минуту. Дыхание ослаблено больше справа, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в пятой точке, акцент II тона на аорте. Живот мягкий, печень не увеличена.

К сожалению, пирогенная реакция после внутривенных влияний, особенно различных растворов, которые готовятся в аптеках, наблюдается довольно часто. Об этой причине нельзя забывать при дифференциальной диагностике лихорадочных состояний.

Я однажды смотрел больного с послеоперационным сепсисом. Он был доставлен в хирургическое отделение с резкой анемией после профузного кишечного кровотечения. Операция была выполнена на 6 сутки, а высокая лихорадка с размахами от 37 до 40°, на температурном листе была со второго дня пребывания в стационаре, т.е. еще до операции. Можно было предположить реакцию на всасывание крови, излившейся в просвет кишечника, но характер температурной кривой заставлял искать другого объяснения. И действительно, судя по дневникам, больному ежедневно многократно вливались значительные количества крови, растворов глюкозы и ряда других препаратов. Именно во время и после этих внутривенных вливаний врачи отмечали ознобы и резкие подъемы температуры.

21 августа Наталию Васильевну осматривает оториноларинголог. Его заключение: лекарственный неврит слуховых нервов. Основание для диагноза: жалобы больной на снижение слуха, которое она связывает с приемом антибиотиков. В эту госпитализацию больная получала стрептомицин по 1 г в сутки на протяжении двух недель.

За последнюю декаду существенных изменений не произошло. Температура держалась около 38°, приступы бронхоспазмов не повторялись. Больная настаивала на выписке в связи с переездом в другой город.

Окончательный диагноз был сформулирован так: «хрониосепсис (стафилококковый), септический миокардит, вторичный бронхоспазм». Действительно при трехкратном посеве крови один раз из лаборатории пришел ответ «высеян белый стафилококк». Поскольку никаких проб на патогенность не производилось (гемолиз, агглютинация и т.д.), очень трудно судить об истинной его роли в данном заболевании. Эта находка могла быть и результатом случайного загрязнения пробы столь распространенным сапрофитом.

Больной было проведено лечение стрептомицином, ристомицином, цепорином, нистатином, фуразолидоном. Она получала преднизолон по 20 мг в сутки, строфантин и эуфиллин внутривенно, АТФ, витамины В₁ и В₆, неробол, димедрол. Ей повторно переливались кровь и плазма. Выписана без существенных изменений по собственному желанию.

Следующая история болезни Олениной охватывает 10-дневный период с 24 октября до 4 ноября 1972 года. Она вернулась в это же отделение через два месяца после выписки.

С июля 1972 года стала отмечать затрудненное дыхание, приступы бронхоспазма. В октябре находилась в этом отделении по поводу астматического состояния. После выписки на третий день температура поднялась до 39-41°, после приема аспирина в течение трех дней снизилась и все последние дни держится на уровне 37,6 – 37,8°.

Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту. АД110/90. тоны сердца приглушены. В легких дыхание бронхиальное, единичные влажные и сухие хрипы по всем легочным полям. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови нормальный. В анализе мочи удельный вес 1105, в остальном без отклонений от нормы.

30 октября.

С утра чувствует себя плохо: тошнота, была рвота, боли в области сердца. В 15 часов началось сердцебиение. Пульс 160 в минуту, слабого наполнения. АД150/100. В легких единичные сухие хрипы.

На ЭКГ суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии, число сердечных сокращений 158 в минуту.

В 2 часа ночи начала стонать от болей в сердце. Пульс 100 в минуту, АД120/80. На вопросы отвечает тихо, рот открывает с трудом, рвоты не было, конечности в позе тонических судорог.

31 октября.

Больная стонет от болей, глаза закрыты, полудремлет, на вопросы отвечает, что «все болит» и тут же засыпает. Кожные покровы горячие, влажные, руки в состоянии тонических судорог.

1 ноября.

Сегодня чувствует себя лучше, сильных болей в сердце не было, отмечает тяжесть в сердце, беспокоят боли в мышцах лица и шеи; тризм, из-за чего не может открыть рот, пищу не принимает. Утром температура 38°, озноба не было.

4 ноября.

Настаивает на выписке.

В начале 1973 года Оленина перешла работать медсестрой из больницы, где она часто лечилась, в другую, и теперь она поступает на лечение в терапевтическое отделение своей новой больницы.

4 апреля 1973 года.

Доставлена скорой помощью. Состояние тяжелое, положение вынужденное – сидит. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Дыхание шумное, со втяжением межреберных промежутков. Пульс 96 в минуту, АД 130/80. Тоны сердца приглушены, в легких с обеих сторон много сухих свистящих хрипов. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.

5 апреля.

Больна с 27 лет (с 1967 г.), много раз лечилась в разных больницах по поводу сепсиса. С 30 лет присоединились приступы бронхиальной астмы, которые сопровождаются тахикардией и повышением АД. Высокая лихорадка, нарушения менструального цикла, в моче сахар, фруктоза. Тонзиллэктомия в 1954 году, тогда же стояла на учете по поводу ревматизма. Неоднократно лечилась преднизолоном.

Состояние средней тяжести, незначительный цианоз губ. Лежит низко, с закрытыми глазами, но в контакт вступает. Повторная рвота. АД170/90. Пульс 110 в минуту, ритмичный. Границы сердца нормальные, тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное, 32 в минуту, сухие хрипы в нижних отделах. На ЭКГ: ритм правильный, синусовый 133 в минуту.

6 апреля.

Ночь провела спокойно. К утру головная боль, сердцебиения, рвота. Пульс 120 в минуту. Больная самостоятельно ушла из отделения.

Через три недели она снова поступила с приступом бронхиальной астмы. Приступ был снят внутривенным введением гидрокортизона и эуфиллина. Дыхание в разгар приступа 30 в минуту, после приступа 26 в минуту. На следующий день ушла из отделения.

Снова поступила еще через три недели. Дневники заполнены аналогичными записями.

1 июня.

Больная сдала в лабораторию мочу странного цвета (как вишневый компот без фруктов), банка липкая от присутствия сахара. Срочно взята моча катетером – обычного соломенно-желтого цвета. Обе порции направлены в лабораторию.

По-видимому, все загадки, связанные с мочевым синдромом, объяснились. Колоссальные величины удельного веса, фруктозурия, маккрогематурия носили искусственный характер. Единственное, чего я не понимаю, почему на это выяснение понадобилось так много времени.

На следующий день, 2 июня, больная была выписана домой по собственной просьбе. Заключительный диагноз: «бронхиальная астма». 　

Анализы мочи

Следующие полгода не принесли ничего нового. Она продолжала периодически поступать в больницы с приступами резко затрудненного дыхания, иногда регистрировали приступы пароксизмальной тахикардии, подъемы артериального давления. Повторно она сдавала в лабораторию какую-то бурого цвета мочу, в которой определяли то сахар, то фруктозу, находили примесь свежей крови.

Мне впервые рассказали о ней в феврале 1974 года, когда она в очередной раз поступила в больницу с выраженной одышкой. Врачи рассказали, что частота дыхания доходила до 60 в минуту. При этом она низко лежала в постели, плотно закрыв глаза. Вдох был удлинен и несколько затруднен, в легких выслушивалось большое количество сухих свистящих хрипов. Внутривенное введение седуксена и тизерцина снимало приступы почти мгновенно.

По моей просьбе врачи собрали ряд историй болезни, относившихся к предыдущим госпитализациям. Краткие выдержки из них были приведены выше. Познакомившись со всеми этими материалами, я поехал смотреть больную.

Наталия Васильевна оказалась крупной сухощавой женщиной с хорошо развитой мускулатурой. Кожа рук, ног, груди и живота была буквально испещрена старыми рубцами, то круглой, то линейной формы, длиной в 1-2 см. Больная объясняла их бывшими абсцессами. Она встретила меня весьма неприветливо, почти враждебно, в первые минуты казалось, что разговора вообще не получится, сейчас она встанет и уйдет из ординаторской, хлопнув дверью. Потом острота несколько смягчилась, она стала, хотя и очень кратко, отвечать на вопросы, разрешила посмотреть себя.

Этот разговор и последующая беседа с двумя заведующими терапевтическими отделениями, где она неоднократно лежала, выявили некоторые дополнительные факты.

Приступы одышки обычно сопровождаются болями в переднем отделе грудной клетки. Больная ребром ладони очень четко проводит прямую горизонтальную линию через всю грудь, примерно на уровне третьего межреберья, которая является верхней границей области, где она ощущает боль. При этом часто отмечается тахикардия, иногда переходящая в приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, неоднократно регистрировавшиеся на ЭКГ. Иногда во время приступов отмечается гипертония. Сами приступы бронхоспазмов своеобразны, во время приступов больная не садится, а продолжает лежать. Дыхание менее типично, чем у обычных больных с бронхиальной астмой, иногда больше затруднен вдох, иногда выдох. Количество сухих свистящих хрипов обычно несколько меньше, чем при типичной астме. Число дыхательных движений в минуту подвержено очень большим колебаниям, часто выраженная одышка наблюдается и после окончания приступов или вне приступов. Иногда кажется, что учащение дыхания носит произвольный характер. За последний год в конце приступов одышки бывает вздутие живота, задержка мочеиспускания вплоть до невозможности помочиться. Часто приходится спускать мочу катетером, вводить газоотводную трубку.

По работе Наталию Васильевну характеризуют как хорошую медсестру, умелую и исполнительную. Она несет большую производственную нагрузку, много дежурит. Отношения с другими медсестрами хорошие, ей сочувствуют в связи с её болезнью, прощают случаи, когда она бывает резка. Мнение о себе несколько преувеличено. В беседах с врачами довольно замкнута и негативна, анамнез у неё собирать очень трудно, рассказывает о себе очень неохотно и очень кратко, как бы предпочитая, чтобы врачи сами узнавали все, что им нужно.

У неё муж и двое детей. Складывается впечатление, что у мужа характер слабее, главой семьи является она. Муж напуган её тяжелой хронической болезнью, в которой врачи не могут разобраться, а только снимают приступы. Как-то она поступила в больницу с легким пищевым отравлением. Муж, встретив на улице заведующую отделением, сказал ей, что Наталия Васильевна отравилась колбасой, но строго наказала ему об этом не говорить, а рассказывать, что она отравилась грибами.

Она чрезвычайно легко переносит любые болевые процедуры. У неё очень плохие вены, и часто сестры не попадают в них с первого раза. У врачей складывается впечатление, что она даже стремиться к получению этих болевых процедур. От консультантов и госпитализации в клиники категорически отказывается. На мой осмотр её пришлось уговаривать долго и настойчиво. Из стационаров, как правило, уходит сама и обычно совершенно неожиданно для врачей.

А объективно – ничего, если не считать массы поверхностных рубцов на коже, да единичных сухих хрипов в легких.

На вопрос о необычной моче угрюмо ответила, что у неё периодически бывает странная бурая моча, она знает, что врачи ей не верят, ну и пусть.

Психопатия по истероидному (или истерическому) типу с элементами симуляции?

Отсутствие явной мотивации таких поступков, как добавление к моче крови и сиропов, повторение этих действий даже после того, как их искусственный характер был выявлен, по-видимому, должен свидетельствовать о какой-то психопатии. Однако в клинической картине есть много признаков, которые заставляют думать о заболевании и внутренних органов.

Своеобразные приступы астмы и пароксизмальной тахикардии, склонность к тахикардии и подъемам артериального давления, периодически наступающие парезы кишечника и задержки мочеиспускания, судороги, тризм оральной мускулатуры, лихорадка, об истинности или искусственности которой мы теперь не можем судить, но которая никогда не сопровождалась изменениями картины крови – все это создает весьма причудливую картину, на фоне которой психопатия отодвигается на задний план.

В этих висцеральных проявлениях следует подчеркнуть три особенности. Первая – это четкая пароксизмальность всех симптомов, в межприступные периоды Наталия Васильевна сохраняет полную трудоспособность, проявляет достаточную активность при видимо нормальном функционировании всех внутренних органов. Вторая особенность – пестрота симптомов, которая не может быть уложена в рамки болезни какого-то одного органа. И, наконец, третья – несмотря на семилетнее течение болезни никаких признаков органического поражения у неё выявить не удалось.

По-видимому, в основе органных нарушений лежат функциональные расстройства. Наиболее вероятно думать о гипоталамических, диенцефальных расстройствах. Именно при них мы мы чаще всего встречаемся с пароксизмальными нарушениями такого типа, который позволяет отнести их к вегетативной дистонии.

Этим термином подчеркивается невозможность отнести всю симптоматику к повышению тонуса или симпатического или парасимпатического отделов вегетативной системы.

Известный румынский терапевт А. Пэунеску-Подяну в очень интересной, хотя и трудно читаемой из-за плохого перевода на русский язык книге «Трудные больные, неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания», изданной в Бухаресте в 1964 году, пишет о сравнительно частых состояниях, «характеризующихся общим преобладанием обеих вегетативных составляющих, в сочетаниях, в которых с трудом можно уточнить долю каждой из них, в которых симптомы и признаки ваготонии и симпатикотонии переплетаются по разному от человека к другому, от территории к другой, даже день ото дня, создавая странные симптоматические картины, иногда трудно расшифровываемые, даже парадоксальные» (стр. 273). «На этом фоне затем нередко прибавляются различные висцеро-вегетативные кризы, с точной нозологической индивидуальностью: бронхиальная астма, пароксизмальная тахикардия, грудная жаба, приступы сердцебиения, обморока, спазматические, пищеварительные и т.д.» (стр.275). К этому перечню следует еще добавить лихорадку, различные гипертермии, которые часто заставляют думать о различных инфекционных заболеваниях, являясь в действительности проявлениями нарушения функции центров терморегуляции, т.е. опять-таки диенцефальной области. При этом температура с колебаниями от субфебрильных цифр до 38,6є может стойко держаться на протяжении недель и месяцев, необычным образом сочетаясь с нормальной картиной крови.

О том, что пароксизмальная тахикардия, тахикардия без пароксизмов, задержка мочи или urinа spastica, нарушения моторики кишечника, гипертония и ряд других симптомов могут быть проявлениями вегетативной дистонии, в частности при гипоталамических синдромах, врачи обычно не забывают. Менее известно, что в рамках тех же синдромов могут развиваться приступы астмы, которые по клинической картине самого приступа почти ничем не отличаются от истинной бронхиальной астмы.

При поражениях межуточного мозга многие авторы описывают пароксизмальные нарушения дыхания, которые протекают с преимущественным затруднением вдоха или выдоха. Последний вариант скорее всего связан со спазмом бронхиальной мускулатуры. Из особененостей этого приступа, при котором на фоне выраженной экспираторной одышки в легких выслушивается большое количество сухих, звонких и свистящих хрипов, можно отметить склонность к гипертонии (приступ классической бронхиальной астмы чаще сопровождается снижением артериального давления), более выраженное повышение давления после введения таких симпатомиметиков, как эфедрин и адреналин, частое сочетание с загрудинными и сердечными болями, склонность к выраженной тахикардии, недостаточно четкий и постоянный эффект тех средств, котрые обычно хорошо купируют приступы бронхиальной астмы. Разумеется, что при таких приступах отсутствуют симптомы аллергии и, наоборот, часто встречаются те или иные признаки гипоталамических синдромов.

Другим вариантом является истерическая астма. В монографии «Бронхиальная астма» под редакцией Е.С. Брусиловского и ЖЖ Рапопорта (Красноярск, 1969) приведена классификация, где истерическая астма выделена, как одна из форма неврогенной астмы. Автор пишет: «Важно то, истерическая астма может сопровождаться спазмом голосовой щели, а иногда дискинетическими реакциями бронхов. При этом возникают экспираторная одышка, дыхание со свистом» (стр. 203). Мне кажется, что здесь применено неудачное выражение. Астма не «может сопровождаться», а обусловлена спазмом голосовой щели или дискинезией, т.е. спастическим состоянием бронхов. Недавно такой случай был приведен И.Г. Даниляк и М.В. Калиничевой (Казанский медицинский журнал, 1974, 2, 18-19). Больная 40 лет, страдавшая истерией, на протяжении 24 лет многократно лечилась в стационарах по поводу бронхиальной астмы с частыми приступами. Бронхолитики и преднизолон оказывали кратковременный эффект. При обследовании в клинике во время приступа ларингологом был выявлен функциональный ларингоспазм. Больная скрывала, что лечилась в стационаре по поводу истерии.

Б.К. Панфилов и Е.Т. Новикова описали три случая ложных приступов бронхиальной астмы (сборник «Современные аспекты сердечно-сосудистой патологии и обмена веществ» М., 1973, 229-33). В первом из них больная на протяжении 8 лет неоднократно лечилась по поводу «бронхиальной астмы» в разных больницах Москвы. У больной была клиника ларингоспазма с грубым глубоким стенотическим и частым дыханием до 40 в минуту. Спазм гортани мог продолжаться часами, до суток, и купировался мгновенно, лишь после того, как игла с лекарством оказывалась в вене. В локтевых сгибах, на коже кистей и стоп, на голенях – множественные рубцы от бывших венесекций, проводившихся в моменты удушья в прошлом. В течение 11 лет больная состоит на учете у психиатра по поводу психопатии после травмы головы. Разбирая этот случай, авторы пишут, что «в данном случае ларингоспазм вызывался явно искусственно у психологически неполноценной личности, у которой многочисленные повторные инъекции и, в частности, манипуляции на венах, вызывали своеобразную извращенную потребность (стр. 231).

Описание второй больной настолько интересно, что я приведу здесь выдержки из их текста.

Больная 29 лет поступила в больницу с диагнозом «некупирующийся приступ бронхиальной астмы». По анамнезу удушья в течение года. Настоящее ухудшение наступило внезапно в районной поликлинике. Появилось «затрудненное дыхание», которое не прекращалось после введения адреналина, эфедрина, димедрола, коргликона, ввиду чего она была доставлена в больницу.

Дыхание частое, до 40 в минуту. На локтевых сгибах, кистях, коленях и голенях множественные рубцы от бывших венесекций; на животе тоже многочисленные рубцы (лечилась несколько лет назад в одной клинической больнице по поводу висцерального сепсиса). В легких громкий вдох и выдох с единичными сухими хрипами.

Для устранения приступа были использованы все имевшиеся бронхолитические средства и стероидные гормоны. Ввиду отсутствия эффекта была вызвана бригада реанимациии из другой больницы. Однако приступ купировался только после применения больших доз снотворных (барбитуратов и хлоралгидрата) ...

Позднее удалось выяснить, что больная систематически злоупотребляет алкоголем и часто принимает нембутал. Тщательное динамическое наблюдение позволило исключить бронхиальную астму. Следует отметить, что однократного внутримышечного введения 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии оказалось достаточным, чтобы одышка прекратилась и больше в стационаре не повторялась.

Может быть это смешно, но почитав описание, я начал сравнивать инициалы и возраст больной, у меня мелькнула мысль, что это рассказ о Наталии Васильевне. Инициалы, конечно, не доказательство, но разница в возрасте и постоянное проживание той больной в Москве позволили исключить идентичность. Но как они похожи!

Искусственно вызванный ларингоспазм можно отличить от приступа бронхоспазма. При ларингоспазме дыхание, как правило, значительно учащено, и меняется в больших пределах, одышка носит инспираторный характер, отсутствует коробочный оттенок перкуторного звука над легкими, при аускультации преобладает громкий вдох, который лучше всего выслушивается над гортанью. Гораздо труднее отличить от бронхиальной астмы искусственно вызванный спазм трахеи или бронхов. Интересно, что из трех наблюдений Панфилова и Новиковой о двух говорится, что раньше приступы были похожи на бронхиальную астму.

Один раз в жизни я видел приступ «астмы», вызванный и оборванный усилием воли. В клинике лежала девушка лет 25 с семилетним анамнезом бронхиальной астмы и довольно выраженными невротическими наслоениями. Её рассказ изобиловал яркими типичными деталями, и я решил продемонстрировать её студентам на предстоящей лекции. Мы несколько раз подолгу беседовали, уточняя обстоятельства анамнеза, я люблю, чтобы на лекции студенты часть анамнеза слышали не от меня, а от самого больного; контакт с больной установился очень хороший, и однажды, теперь уже не помню в связи с чем, она похвасталась, что при желании может всегда вызвать приступ астмы и обмануть любого врача. Я не поверил. «Ну, я вам докажу», - сказала она, села в постели, часто и глубоко задышала. Через минуту у неё была типичнейшая картина приступа бронхиальной астмы. Я присел на постель и начал выслушивать легкие – картина была полной. Минут десять я сидел на краю её кровати, с изумлением наблюдая за характерной экспираторной одышкой, свистящим дыханием, множественными сухими хрипами. На губах и под ногтями стала выступать легкая синюшность, и тут я не выдержал, надо было ввести адреналин и прекратить это неумное пари. Я уже встал, но Валя глубоко вздохнула и ... приступ кончился. «Теперь верите?» - лукаво спросила она.

Для меня представляется несомненным, что Валя, страдавшая настоящей атопической бронхиальной астмой (другие аллергические проявления, эозинофилия, хороший эффект бронхолитиков и преднизолона), умела произвольно вызывать и прекращать спазм бронхов и (или) тахеи. Интересно, что внешним толчком к развитию такого спазма послужило сознательное учащение и углубление дыхания.

Конечно, можно предположить, что у Наталии Васильевны имеется сочетание психопатии, вегетативной дистонии и бронхиальной астмы. Ряд соображение против бронхиальной астмы я уже приводил. Может быть следует добавить, что при психопатиях аллергические заболевания вообще и бронхиальная астма в частности, встречаются очень редко. Недавно были опубликованы данные, что аллергические заболевания у психических больных регистрируются в 35 раз реже, чем у остального населения.

Таким образом, можно прийти к выводу, что астматические состояния у нашей больной являются результатом психопатии с вегетативной дистонией, которая проявляется вегетативными кризами.

Больная связывает свое заболевание с послеродовым сепсисом, который развился у неё в 1967 году и который явно без достаточных оснований диагностировался и много лет спустя. Поскольку до сепсиса она была здоровой, травм черепа не было, то наличие тяжелой инфекции можно было принять за причину и психопатии и поражения межуточного мозга.

Но так как полной веры к рассказам больной не было, я сделал еще одну попытку. На одной из вечерних лекций, где обычно собирались терапевты из многих городских больниц, я рассказал вкратце о Наталии Васильевне и спросил, не вспомнит ли кто из коллег о такой больной? Мне повезло. Несколько врачей сказали, что, кажется, она лежала у них много лет назад. Через несколько дней мне разыскали и привезли две истории болезни.

Первая из них относилась к 1963 году, за четыре года до начала сепсиса. Наталии Васильевне было 23 года. Она работала медсестрой и еще не была замужем.

20 февраля 1963 года.

Жалобы на удушье, колющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение.

В ночь на 20 февраля заболела. Появились боли в области сердца, одышка – «не хватает воздуха», выпила сердечных капель. Утром стало лучше, но полностью боли в сердце не исчезли. К 14 часам поехала на работу, состояние снова ухудшилось, участилось сердцебиение, одышка нарастала. На работе ввели камфару с кофеином, вызвали карету скорой помощи, доставили в стационар.

Родилась в семье рабочего, росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия удовлетворительные. Не замужем. 2 года назад была тонзиллэктомия. В прошлом корь, частые ангины. В 14 лет ревматизм, митральный порок сердца. Три раза лечилась в стационаре по поводу ревматизма.

Состояние средней тяжести. Суставы не изменены, безболезненны, движения в них в полном объеме. Дыхание частое, поверхностное, хриплое, свистящее. Перкуторно – легочный звук, прослушивается, особенно в верхних отделах, масса сухих свистящих хрипов. Тахикардия 120 в минуту, АД 130/75. Систолический шум на верхушке. Язык чистый, живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.

Диагноз: бронхиальная астма. Ревматизм, фаза исхода, митральный порок.

Введен 1 мл строфантина, горчичники на спину, кислород, валокордин, теофедрин. Через два часа состояние улучшилось, пульс 80 в минуту, тоны громкие, экстасистолы, систолический шум на верхушке. В легких дыхание везикулярное, хрипы сухие, единичные.

21 февраля.

Состояние улучшилось, удушье стало меньше, ночь провела плохо, была рвота. Пульс 80, дыхание 32 в минуту. В легких масса сухих хрипов в нижних отделах.

Теперь, зная уже многое из последующего, мы обращаем внимание на боли в сердце, тахикардию, нечеткое начало второго приступа.

Температура субфебрильная. Анализы крови и мочи нормальные. При рентгеноскопии органов грудной клетки патологии не обнаружено.

27 февраля.

Состояние удовлетворительное. Приступы удушья держатся, но меньше. Днем чувствует себя лучше, ночью приступы удушья. Пульс 70 в минуту, ритмичный.

28 февраля.

Сегодня ночью было два приступа удушья, приступы проходят после кислородных ингаляций.

В начале марта Наталия Васильевна была выписана. Самое странное, а может быть интересное, заключается в том, что приступы удушья у неё были по крайней мере за четыре года до родов и послеродового сепсиса. Она никогда не упоминала об этом лечащим врачам, связывая начало своего заболевания только с сепсисом. Следует подчеркнуть, что эта ложь не давала ей никаких преимуществ. С точки зрения человека с нормальной психикой в ней не было никакого смысла.

Вторая история охватывает период со 2 по 26 марта 1966 года. Промежуток от только что приведенной истории болезни составляет три года. «Сепсис» начнется примерно через год.

Жалобы на сухой кашель, приступы удушья 1-2 раза в день, слабость. Больна в течение года.

Опять неправда, и опять бессмысленная.

Вначале у больной были кратковременные приступы удушья, появлялись по ночам. Просыпалась от недостатка воздуха. Затруднен выдох. Принимает сидячее положение, старается дышать свежим воздухом. После приступа отхаркивает небольшое количество светлой мокроты. Лечилась амбулаторно теофедрином, эфедрином, вначале приступы купировались легко, потом амбулаторное лечение стало неэффективным. Два раза лежала в терапевтическом отделении, лечилась преднизолоном, хлористым кальцием, эуфиллином, димедролом, адреналином подкожно. В течение месяца приступов не было, затем они появились снова.

Состояние удовлетворительное. 18 дыханий в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 120/70. в остальном без отклонений от нормы.

10 марта.

Больная всю ночь не спала. З раза были приступы удушья. Первый в 8 часов вечера, в это время в легких прослушивалась масса сухих хрипов. Два других приступа нехарактерных: появлялось затрудненное дыхание, тремор конечностей, хотя на озноб не жаловалась. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

В дальнейших записях ничего нового не было. Больная получала преднизолон по 20 мг в сутки, эфедрин, гексоний, хлористый кальций внутривенно и подкожно, димедрол, адреналин, эуфиллин, алое. Была сделана ваго-симпатическая блокада. Само обилие медикаментов может свидетельствовать о недостаточной эффективности лечения. И действительно, судя по дневникам, в состоянии больной особых перемен не произошло. Выписана по собственному желанию. Заключительный диагноз «бронхиальная астма». О ревматизме и пороке сердца уже не упоминается.

Эти две истории болезни уточняют некоторые принципиальные моменты. Во-первых, рушится связь между началом заболевания и септической инфекцией. Во-вторых, уже в эти первые годы заболевания можно заметить некоторые черты, необычные для бронхиальной астмы: боли в сердце, тахикардию, субфебриллитет, атипизм самих приступов, тремор, малую эффективность довольно энергичного лечения.

Каждый врач знает, как трудно бывает найти в историях болезни черты, которые не укладываются в рамки поставленного диагноза. Стараясь подтвердить свой диагноз и свои действия, мы склонны подчеркивать то, что нам представляется типичным для данного заболевания, и полубессознательно опускаем то, что кажется странным, что с точки зрения нашего представления о данном больном выглядит случайным. Эти соображения увеличивают ценность отмечаемых фактов.

По-видимому, заболевание Наталии Васильевны с самого начала развивалось как вегетативная дистония с пароксизмальными проявлениями. Отсутствие убедительных инфекций, интоксикаций, травм, которые предшествовали началу заболевания, позволяет предположить его первично психогенный характер. Возможность психогений, как этиологического фактора в развитии вегетативных дистоний и гипоталамических синдромов признают такие авторитетные исследователи, как Д.Г. Шефер и А.М. Вейн.

Можно подумать и об обратной зависимости: первичная вегетативная дистония со вторичными нарушениями психики. Такие варианты встречаются, но спектр психических нарушений у них обычно иной: нарушения сна, многочисленные сенестопатии, депрессивные состояния. Поэтому я думаю, что у Наталии Васильевны первичной все-таки должна быть признана психопатия.

А годы шли. Продолжались частые кратковременные поступления Н.В. в терапевтические отделения. Приступ одышки, сердцебиения, десяток инъекций, с упорством идиота опять сдать мочу в банке от варенья, внезапно сказать, что стало лучше и уйти домой.

В марте 1975 года лечащие врачи, наконец, пригласили психиатра:

Больная проконсультирована в терапевтическом отделении в связи с нарушением поведения и подозрением на истерию.

Известно, что в последние годы больная стала капризна, её поведение периодически демонстративно, дает пуэрильные негативные реакции, из-за чего нарушается контакт с врачами. Психопатологическая реакция при астмоидных приступах не соответствует тяжести соматического состояния. У врачей возникло подозрение, что больная аггравирует с целью получать наркотические препараты.

Из бесед с лечащими врачами и больной можно сделать вывод, что в прошлом больная стеничная, целенаправленная личность. Длительные соматические заболевания (особенно стафилококковая интоксикация) привели к обострению характерологических черт, высвобождению примитивных защитных реакций (не исключена возможность токсической энцефалопатии).

Настоящее поведение следует считать соматогенным истерическим развитием. На фоне лечения соматических заболеваний нуждается в рациональной терапии.

Не исключено привыкание к оксибутирату натрия. При возможности желательно купировать астмоидные состояния инъекциями седуксена. После выписки больная согласилась посещать психиатра.

Как видите, у психиатра сложилось другое мнение. «Длительные соматические заболевания», «стафилококковая интоксикация», «соматогенное истерическое развитие», «на фоне лечения соматических заболеваний» - да где же она, эта соматика? Не противоречит ли коллега сама себе, когда предлагает купировать астмоидные приступы седуксеном?

К сожалению, при сочетании соматопатии и психопатии психиатры почти всегда выдвигают на первый план «наши» болезни, трактуя все ненормальности психики как соматогенно обусловленные.

В данном случае психиатр не знала о дородовом этапе заболевания. Больная об этом не рассказывала, а анамнез в истории болезни был записан с её слов. Роды в 1967 году и длительный послеродовый сепсис был отмечен только с рассказа самой Н.В. В той больнице, про которую она рассказывала, по моей просьбе были проведены самые тщательные поиски и разыскать историю болезни так и не удалось. Не значилась она и журнале поступлений. В её паспорте дочка зарегистрирована именно в 1967 году. Где-то она её рожала? Но Н.В. упорно называет ту же больницу.

Не знаю, есть ли у неё наркомания. Но вспоминая множественные рубцы на коже (как свидетельства перенесенного сепсиса для меня они уже не звучат), впечатления некоторых лечащих врачей, частые, бесконечные повторные кратковременные госпитализации, уходы из больницы, без убедительного изменения её состояния, я склонен согласиться с мнением, что она поступает для получения не медикаментов, а самих болевых ощущений. Какие-то элементы мазохизма, патологическая лживость, стремление к госпитализации – это уже напоминает синдром Мюнхаузена, хотя и без оперативных вмешательств.

Через 7 месяцев после консультации психиатра, Н.В. по поводу бронхиальной астмы поступила в новую для себя больницу, врачи которой её не знали. Свободных мест в этот день не оказалось, и заведующая терапевтическим отделением предложила ей прийти через несколько дней. Она пришла на следующий день, в приемном покое, как по заказу, развился выраженный приступ астмы и её тут же госпитализировали.

Поступила с тяжелым приступом астмы, число дыханий 30 в минуту, пульс 128 в минуту, АД 140/95. Хрипы слышны на расстоянии, выдох затруднен. В легких дыхание ослаблено, масса сухих хрипов всевозможных оттенков.

Подкожные инъекции бронхолитиков эффекта не дали. Из-за плохой выраженности подкожных вен и следов многочисленных ранее проводившихся венесекций была проведена пункция правой подключичной вены, вставлен катетер, введены эуфиллин, дексазон. Приступ был купирован.

Жалобы на приступы удушья, повторяющиеся по 5-6 раз в сутки. Вне приступов беспокоит одышка, кашель с выделение мокроты слизистого характера, общая слабость, понижен аппетит.

Больна в течение 8 лет, когда после родов развился сепсис, по поводу которого лечилась в стационаре целый год. На фоне сепсиса стали возникать приступы бронхиальной астмы. Были назначены антибиотики и гормональные препараты. Приступы астмы ликвидировались, но потом стали повторяться. На протяжении всех этих лет периодически в области конечностей возникают флегмоны, по поводу чего неоднократно лечилась в хирургических стационарах. Флегмоны вскрывались, проводилась терапия антибиотиками в сочетании с гормонами, в этот момент бронхиальная астма обострялась. Последнее обострение в течение двух месяцев после вскрытия инфильтрата в области правого бедра. За последние два года интенсивность приступов стала значительно большей и приступы участились.

Другими болезнями не болела. Гормонами лечится непрерывно с 1967 года (8 лет), отмечает плохую переносимость адреналина и атропина. От адреналина усиливается удушье, от атропина появляется зуд кожи. Работает медсестрой. В настоящее время инвалид II группы.

Состояние тяжелое. Выражен астматический статус. Кожа цианотична с серым оттенком, число дыханий 28 в минуту. Дыхание свистящее, хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка эмфизематозно расширена. Перкуторно ясный легочный звук, масса свистящих хрипов. Влажных хрипов выслушать не удается. Пульс 116 в минуту, АД 150/100.

Все знакомо – анамнез, статус, тахикардия, гипертония. Но когда появилась инвалидность? Я позвонил начмеду больницы, где работает Н.В.

- Никакой инвалидности у неё нет и за все эти годы, что она работает у нас, не было. Она работает медсестрой на целую ставку и, подрабатывая, берет еще дежурства на полставки в соседней больнице.

За два месяца, проведенных в этом отделении, больше приступов астмы не было. Артериальное давление и пульс были нормальными. Одышки и кашля не было, в легких физикально без отклонений от нормы.

Рентгеноскопия и -графия грудной клетки. Эмфиземы и инфильтративных изменений нет. Легочный рисунок в нижних отделах усилен и деформирован. Корни уплотнены. Диафрагма, сердце и аорта – норма.

Пункция подключичной вены осложнилась сильным болевым синдромом. Врачи предполагали то местную гематому, то пристеночный тромбоз, то вторичный плексит. В первом анализе крови РОЭ была 27 мм в час, все остальное было нормальным. В последующих анализах нормализовалась и РОЭ.

Температура была то нормальной, то повышенной. Периодически больная жаловалась на ознобы в периоды нормальной температуры, иногда врачи отмечали выраженный тремор. Повторные посевы крови на стерильность роста не дали. Часто жаловалась на различные боли в области сердца. Однажды пожаловалась на отсутствие мочи и невозможность самостоятельно помочиться в течение двух суток. Мочу спустили катетером. Отмечались странности в поведении больной.

Состояние удовлетворительное. Ведет себя несколько агрессивно, выражает недовольство по поводу применяемой терапии, несмотря на хорошее общее состояние. Терроризирует больных в палате, раздражительна, несдержанна в беседе.

Консультация невропатолога: повышенная общая раздражительность, колющие боли в области сердца, озноб, отечность правой руки больше к вечеру, онемение по наружной поверхности правого бедра. У больной сепсис, хроническая пневмония, приступы бронхиальной астмы. Явления симпаталгии правой руки регрессируют. Эмоционально неустойчива, лабильна, крайне астенизирована.

Диагноз: симпаталгия правой руки вторичного происхождения. Невралгия наружно-кожного бедренного нерва справа. Вегетативная дисфункция, неврастенический синдром на фоне основного заболевания (хрониосепсиса).

Высокопоставленный гинеколог, не обнаружив никаких местных отклонений от нормы, записал:

Хронический сепсис можно рассматривать как результат выраженного угнетения иммунологических систем и наличия либо устойчивого к антибиотикам возбудителя, либо развития воспаления от смешанной инфекции.

Н.В. получила курс антибиотиков, дексазона, различные симпатомиметические средства. При выписке был поставлен диагноз: «бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма. Хрониосепсис».

Уже после выписки больной, когда я узнал об этой госпитализации и разбирал вместе с лечащими врачами эту историю, они отметили гораздо большее число странностей в поведении больной, чем было записано в истории болезни. Анамнез, воспринятый без достаточной критичности, отсутствие данных о предшествующем течении болезни сыграли свою роль. Фактически Н.В. сумела навязать врачам свое представление о болезни и они послушно оформили её концепцию.

А больная опять работает. Надолго ли?