Глава 36

Нина Васильевна Сучкова, 27 лет, лаборантка научно-исследовательского института поступила в терапевтическое отделение 27 июля 1967 года.

Жалобы при поступлении на боль в правом подреберье колющего характера, кожный зуд, общую слабость.

Из анамнеза выяснилось, что в конце февраля этого года появились боли при глотании, 10 дней лечилась по поводу ангины. Одновременно появилась колющая боль в правом подреберье, которая то усиливалась, то исчезала, кожный зуд. В июне сестра заметила, что у больной пожелтели глаза, сама больная обратила внимание на темную окраску мочи, но к врачу не обращалась. Два дня назад в связи с беременностью обратилась в женскую консультацию и была направлена в терапевтическое отделение с диагнозом «обострение токсического гепатита?».

В прошлом частые ангины. В 22 года, когда работала аппаратчицей на химзаводе, было нетяжелое отравление хлором и аммиаком, лечилась амбулаторно.

Состояние удовлетворительное. Склеры и кожа иктеричны. На коже имеются расчесы. Со стороны сердца и легких патологии не отмечено. При пальпации болезненность в правом подреберье. Край печени на 3-4 см ниже края реберной дуцги, болезненный, мягкой консистенции. Селезенку пальпировать не удалось. Беременность 22 – 23 недели.

Анализ крови

В моче: уд. Вес 1019, белок (-), реакции на уробилин и желчные пигменты положительные.

На основании анамнеза и клиники создается впечатление о болезни Боткина. Больная переводится в инфекционную больницу.

27 июля подкожно в область правого бедра вводился 5% раствор глюкозы, сегодня на этом месте имеется боль и краснота. Сделано облучениеУВЧ.

28 июля 1967 года Нана Васильевна была переведена в инфекционную больницу.

Беспокоит боль в правом подреберье, сильная слабость, зуд кожи.

Считает себя больной в течение месяца...

С 1962 года больна гипертонической болезнью. Живет в коммунальной квартире. Воду пьет сырую, питается дома и в столовой. О контактах с инфекционными больными не знает. Дома все здоровы.

Состояние удовлетворительное. Кожа с легким иктеричным оттенком. Расчесы на коже груди и спины. Твердое нёбо слегка иктерично, язык обложен желтоватым налетом. Зев чист, миндалины рыхлые. Склеры желтовато-зеленого цвета. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 190/120. Тоны сердца чистые, ритмичные. В легких чисто. Живот выражено болезненный в правом подреберье, пальпируется край левой доли печени, болезненный. Селезенка не прощупывается. Стул периодически кашицеобразный, мочится нормально. Матка пальпируется на уровне пупка.

Диагноз: болезнь Боткина. Гипертоническая болезнь I – II стадии.

Анализ крови

Билирубин крови по Бокальчуку 5,12 мг%, реакция ван ден Берга прямая, быстрая. Сулемовая проба 1,9 мл.

29 июля.

Осмотр зав. отделением. Больна с февраля 1967 года – кожный зуд, желтушность склер, периодически рвота – считала, что от беременности. Нарастала общая слабость, затем потемнела моча, обесцветился кал. Учитывая все это и клинические данные, можно подумать, что у больной болезнь Боткина на фоне старого процесса в печени (хронический гепатит?).

Больная получала диету, был назначен постельный режим, обильное питье 5% раствора глюкозы и фруктовых соков, витамины, резерпин, димедрол, глюконат кальция и инъекции дибазола.

При чтении этих записей заметен ряд дефектов. Терапевты так спешили перевести больную в инфекционную больницу, что не заметили гипертонической болезни, которой, судя по второму анамнезу, больная страдает около 5 лет. Все имеющиеся данные свидетельствуют о наличии желтухи паренхиматозного характера. Хотя последняя запись не исключает и механического её характера. Впервые зав. отделением отмечает обесцвеченность кала. По записи можно подумать, что этот факт взят из рассказа больной. До этого он не упоминался. Когда появилась ахолия, насколько она была выражена, сохраняется ли и сейчас? У каждого больного с желтухой надо спросить про цвет кала и обязательно записать это в историю болезни. Про это как-то неловко и напоминать. Как часто врачам кажется, что записывать надо только те отклонения от нормы, которые обнаружены. Это привычка порочна. Как я не раз говорил, кроме патологии надо обязательно записывать и ту норму, которая в данном конкретном случае имеет диффернциально-диагностическое значение. Нормальная окраска кала в данном случае была важнейшим симптомом, и его никак нельзя было пропустить.

Кроме расспроса больного этот симптом необходимо проверять и объективно. Цвет мочи и кала должен быть зафикирован врачем, а не записан по мнению больного.

Вот и сейчас, не зная степени ахолии, нельзя исключить и обтурационный характер желтухи.

У больной отмечен лейкоцитоз, тенденция к нейтрофилезу, в одном из анализов был сдвиг влево – все это не типично для болезни Боткина, но в истории болезни нет даже попытки объяснить эти данные, ну, трудно объяснить, так надо хотя бы выделить симптомы, которые не укладываются в предполагаемый диагноз, являются «лишними», требуют дополнительного анализа. В терапевтическом отделении после подкожного вливания глюкозы у больной на ноге развился инфильтрат, терапевты даже упомянули о нем в своей выписке. Может быть в этом причина лейкоцитоза? Попробуйте отгадать по истории болезни в инфекционном отделении, есть инфильтрат или нет, кто-нибудь смотрел бедро, где накануне отмечалась краснота, боль, был сделан сеанс УВЧ? Все рассосалось или зреет абсцесс?

С февраля, когда у больной появился кожный зуд, прошло около 6 месяцев, для болезни Боткина срок великоват. Видимо, имея в виду бывшую несколько лет назад интоксикацию хлором и аммиаком, зав. отделением пытается обойти эту станность, предполагая, что острый гепатит развился на фоне хронического.

Реакция на стеркобилин в кале оказалась положительной.

2 августа.

Жалобы на очень сильный зуд кожи, слабость, тошноту. Вчера опять была рвота. Ночь не спала из-за зуда. Температура нормальная. Состояние средней тяжести. Пульс 80 в минуту, тоны сердца чистые. АД 130/70. Дыхание везикулярное. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, увеличен за счет беременности. Печень увеличена на 2,5 – 3 см, край острый, болезненный.

Осмотр гинеколога.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, которые беспокоят со вчерашнего дня. Беременность первая, в её сохранении заинтересована. Матка в тонусе. Сердцебиение плода ощущается.

Диагноз: угроза позднего выкидыша при беременности 23-24 недели. Постельный режим, папаверин, прогестерон 0,5% 1 мл в/м 2 раза в сутки.

5 августа.

Общее состояние удовлетворительное. Беспокоит сильный зуд, плохо спала. Тянущие боли внизу живота. Аппетит сохранен. Желтуха умеренно выражена. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, пальпируется печень на 2-3 см ниже правой реберной дуги, чувствительная. Кал нормальной окраски, моча темная.

11 августа.

Тянущие боли в нижней части живота и пояснице, двукратная рвота, озноб. Боли и озноб с повышением температуры до 38є начинаются после внутривенного вливания физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Зуд кожи не уменьшается. Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД 120/80. В остальном без перемен.

Билирубин по Бокальчуку 1,28 мг%, реакция ван ден Берга прямая, быстрая, резко выраженная. Сулемовая проба 1,4 мл, тимоловая проба 12 ед.

Анализы крови

Состояние больной существенно не изменялось. Сохранялась нерезкая желтуха и упорный кожный зуд. 29 августа появились схватки, на следующий день отошли воды и Нина Васильевна была отправлена в роддом. Возраст родившегося ребенка акушеры определили в 30 недель, желтухи у него не было, через 3 месяца он скончался. После родов у Нины Васильевны прекратился зуд кожи, уменьшилась и исчезла желтуха, за несколько месяцев она прибавила в весе на 10 кг.

Через год, в 1968 году она вновь забеременела и опять начался зуд кожи, появилась нерезкая желтуха. Она лежала в гинекологическом отделении на сохранении 2,5 месяца. На шестом месяце беременности произошел выкидыш, после чего она снова почувствовала себя здоровой.

Еще через 2 года, в 1970 году наступила третья беременность. Снова появились желтуха и зуд кожи. Около месяца лежала в терапевтическом отделении. В тот период билирубин крови по Иендрассику 2,3 мг%, в том числе прямой 1,8 мг%, сулемовая проба 2,3 мл. Был диагносцирован хронический гепатит с переходом в цирроз печени, и 4 февраля по медицинским показаниям при сроке 11 недель был сделан аборт.

Примерно через месяц мне прислали её на консультацию. Жалоб в это время у неё не было. Она рассказала, что все три беременности, буквально с первых же дней сопровождались общим кожным зудом. По этому признаку она определила у себя вторую и третью беременность задолго до появления каких-либо других признаков. Кроме сравнительно мягкого края печени, определявшегося на 2 см ниже правой реберной дуги, совершенно безболезненного, ни какой патологии у неё выявить не удалось. Билирубин крови 0,7 мг%, при этом прямого билирубина обнаружено не было. Сулемовая проба 2,2 мл, холестерин 222 мг%.

Отсутствие клинических проявлений портальной гипертонии и нормальные результаты ряда функциональных печеночных проб делали предположение о циррозе печение не убедительным. Даже диагноз хронического гепатита представлялся мне сомнительным. Однократное нетяжелое ингаляционное поражение хлором и аммиаком могло вызвать раздражение слизистых верхних дыхательных путей и глаз, печень при этом не поражается. Можно было думать о холестатическом синдроме, по длительности явно хроническом и очень четко связанном с беременностями. Обращало внимание превалирование кожного зуда, его чрезвычайно раннее возникновение, буквально с самого начала беременности. Желтуха, слабость, похудание, увеличение и болезненность печени развивались позднее и очень быстро проходили после прерывания беременности, практически без лечения. Желтуха беременных, как одна из форм токсикоза, считается характерной для второй половины беременности. Такой токсикоз чаще всего развивается на фоне предшествующего заболевания печени, в анамнезе у больных нередко выявляется болезнь Боткина. Едва ли первый эпизод холестаза у Нины Васильевны можно трактовать как болезнь Боткина. Этот диагноз и в тот период представлялся недостаточно обоснованным, а вся последующая история не дает никаких основания для выделения первого эпизода холестаза от последующих, развивавшихся при каждой беременности. При ранних токсикозах желтуха развивается на фоне неукротимой рвоты. Холестатический синдром для неё не характерен, а неукротимой рвоты у Нины Васильевны не было.

Можно было думать о рецидивирующем внутрипеченочном холестазе. Происхождение его было непонятно. Больная была резус-положительной, да и период развития холестаза был слишком ранним. Больная находилась в первом браке, может быть имелась как-то особая непереносимость к сперме мужа? Однако холестатический синдром развивался лишь при беременности, нормальная половая жизнь без контрацепции его не вызывала.

Из трех беременностей две закончились выкидышами, организм больной как бы отторгал плод, словно чужеродный трансплантант. В основе этого процесса могли лежать и иммуннологические механизмы.

В это время состояние Нины Васильевны было удовлетворительным. В лечении она не нуждалась. Но оба, и она и муж, очень хотели ребенка, ей было уже 30. Мы договорились, что в течение этого года она будет предохраняться от беременности механическим способом, хотя и раньше она никаких гормональных контрацептивов не принимала. Нужно было последить за печенью, за общим состоянием, дать возможность организму полностью оправиться от последнего эпизода холестаза.

Нина Васильевна приезжала ко мне в клинику раз в 2-3 месяца. Самочувствие оставалось хорошим, размеры печени уменьшились до нормальных. Она работала с полной нагрузкой, летом хорошо отдохнула, загорела. Вот результаты лабораторного обследования, проведенного в октябре 1970 года, через 8 месяцев после аборта.

Анализ крови

Холестерин крови 260 мг%, сулемовая проба 2,1 мл, тимоловая проба 7 ед., билирубин 0,6 мг%, прямого нет. Анализ мочи нормальный, реакции на уробилин и желчные пигменты отрицательные.

И каждый раз, ожидающе глядя на меня, Нина Васильевна задавала один вопрос: «Ну когда можно затеваться с ребенком?» а я все откладывал. Конечно, проще всего было умыть руки, посоветовать больше не беременеть, взять ребенка на воспитание, но этот вариант Нину Васильевну не устраивал. Я говорил о горьком опыте трех её попыток, о возможном риске для её здоровья, но она стояла на своем: «Или вы попытаетесь мне помочь, или я в четвертый раз буду пробовать сама, без врачей». И тогда я решил, что единственным путем, который давал какую-то надежду, будет попытка подавить предполагаемый иммунологический конфликт глюкокортикостероидами. Чрезвычайно раннее появление зуда делало обоснованным применение гормонов с самого начала беременности, а так как установить это начало было невозможно, то «затеваться» с беременностью следовало уже на фоне гормонов.

В конце апреля 1971 года после 13 месяцев полного здоровья Нина Васильевна начала принимать преднизолон по 10 мг в день и через неделю прекратила предохраняться. 31 мая пришли последние месячные. Первые 8 недель беременность развивалась нормально. Примерно через два месяца появилось ощущение вздутия в верхней половине живота, тяжесть в эпигастрии и и правом подреберье, появилась болезненность в этих же областях. Я увеличил дозу преднизолона до 15 мг в сутки. Все эти явления были не резко выражены, общее самочувствие Нины Васильевны оставалось вполне удовлетворительным.

В конце сентября (12-13 недель беременности) общий билирубин составил 0,63 мг%, сулемовая проба 2,2 мл, тимоловая 13 ед. Холестерин 280 мг%. Но появился зуд, присоединилась легкая иктеричность склер и кожи и в начале октября я положил её в клинику.

7 октября.

Состояние удовлетворительное. Упитанность хорошая. Желтушность кожи и слизистых, следы расчесов на коже. Легкие и сердце без изменений. Пульс 72 в минуту, АД 115/70. Живот мягкий, вздут, резкая болезненность в правом подреберье. Правая доля печени не прощупывается, левая уплотнена, болезненна, определяется см на 2. Отеков нет. Матка вне тонуса. Высота дна матки 17 см, окружность живота 96 см. Вес больной 61,7 кг. Суточная доза преднизолона увеличена до 20 мг.

11 октября.

Температура нормальная. Состояние удовлетворительное. Накануне беспокоили боли в эпигастрии. Вздутие живота и кожный зуд стали меньше. За два дня стул был 4 раза, полужидкий, сероватого цвета (принимает карболен). Пульс 72, АД 110/70. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье.

18 октября.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Живот слегка вздут в верхних отделах, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Стул оформленный, кал светло-коричневого цвета, моча темная.

29 октября.

Жалоб нет. Иногда по вечерам отмечает зуд. Живот мягкий, вздутия нет. Стул был вчера 4 раза, оформленный, серого цвета.

9 ноября.

Жалобы на небольшой зуд кожи, запоры и вздутия живота. Периодически головная боль, тошнота, изредка рвота. Вес тела 61,6 кг. Желтуха несколько увеличилась. Живот умеренно вздут, болезненный, тонкий край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги.

22 ноября.

Ночью сильная головная боль. Периодически тянущие боли внизу живота. Желтуха и кожный зуд прежние.

24 ноября.

Всю ночь беспокоила головная боль до тошноты и рвоты. АД повышалось до 180/100. Внутримышечное введение дибазола состояния не улучшило. После введения сернокислой магнезии головная боль стихла. Пульс 86 в минуту, АД 140/80. Желтуха стала менее интенсивной. Печень по краю реберной дуги. Вес тела 61 кг.

25 ноября.

Осмотр гинеколога. Вчера появились тянущие боли внизу живота и в пояснице. Выделения из влагалища светлые. Шевеление плода ощущает. Матка вне тонуса, увеличена до 23 недель беременности. Сердцебиение плода выслушивается. Падение в весе и остановка роста матки заставляют думать о гипотрофии плода.

26 ноября.

Осмотр зав. гинекологическим отделением. Ввиду явной гипотрофии плода не стоит проводить сохранение беременности.

29 ноября.

Состояние удовлетворительное. Желтуха удерживается, головных болей нет. Кожный зуд меньше. Печень по краю реберной дуги, болезненность в правом подреберье сохраняется. Отеков нет. Матка вне тонуса. Выписывается на амбулаторное лечение по собственной просьбе, так как аппетит пропал, обстановка плохо влияет на больную, она стала нервной.

На протяжении 54 дней пребывания в стационаре Нина Васильевна получала преднизолон. При поступлении доза была увеличена до 20 мг в сутки, с 15 октября 15 мг, с 20 октября – 10 мг, со 2 ноября – 15 мг, с 16 ноября 10 мг. Кроме того, все это время она получала неробол по 1 таблетке 2 раза в сутки, витамины С и группы В, периодически папаверин, викалин, карболен.

Анализы крови

Биохимические исследования

Судя по клиническому течению, на протяжении октября состояние несколько улучшилось, в первой половине ноября наступило отчетливое ухудшение, потом наметилось новое улучшение, но в целом холестатический синдром оставался весьма стабильным. Такого эффекта, на который я рассчитывал, добиться не удалось. Может быть дозы преднизолона были слишком осторожными, но сопоставление суточных доз с клинико-лабораторными показателями не позволяло сделать вывод об их существенном влиянии на течение патологического процесса.

Через неделю после выписки из стационара произошел выкидыш. Зуд прекратился на следующий день.

За 8 лет до начала заболевания Нины Васильевны, в 1959 году Саммерскилл описал клиническую картину доброкачественного рецидивирукющего внутрипеченочного холестаза у двух больных. К 1975 году в мировой литературе было опубликовано около 60 наблюдений. Первая отечественная публикация принадлежит А.С. Логинову, П.Е. Крель и А.М. Ярцевой в «Клинической медицине» за 1975 год (10,75-83). В ней описано 2 наблюдения.

Как показывает само название для этого заболевания характерны рецидивы внутрипеченочного холестаза, в промежутках между которыми не удается выявить никакой патологии. Этот синдром отмечен и у мужчин и у женщин, причем у последних он чаще всего связан с беременностью. Первым симптомом обычно бывает выраженный зуд кожи, который появляется еще до желтухи. Характерны ноющие боли в области печени, её небольшое увеличение, потемнение мочи и обесцвеченность кала. Осадочные пробы, белковые фракции и уровни трансаминаз изменяются мало.

Попытки выявить иммунологический конфликт не привели к убедительным результатам, в связи с этим применение глюкокортикостероидов чаще всего оказывалось неэффективным.

Наблюдается повышенная чувствительность этих больных к тем медикаментам, которые замедляют внутрипеченочную циркуляцию желчи, в частности к эстрогенам. Вот почему теперь я думаю, чт и назначение нерабола 7 лет назад Нине Васильевне было ошибкой, андрогены, как и эстрогены, имеют в своей основе циклопентанопергидрофенантрен и также могут провоцировать внутрипеченочный холестаз. Может быть именно гиперэстрогенемия, всегда развивающаяся при беременности, и вызывала у неё рецидивы холестаза.

Терапия этого синдрома еще не разработана. У части больных удается добиться улучшения применением холестирамина, ионообменной смолы, которая связывает соли желчных кислот в процессе кишечника и выключает их из кишечно-печеночной циркуляции. Есть описания хорошего эффекта фенобарбитала, обладающего способностью усиливать активность ферментов эноплазматического ретикулума и уменьшать внутрипеченочный холестаз.

Как видно из этого краткого описания, клиническая картина многолетнего заболевания Нины Васильевны в основных чертах соответствует синдрому Саммерскилла. Правда, тогда я еще не знал этого синдрома.

Специфичность, точнее обоснованность выделения синдрома Саммерскилла, пока еще недостаточно убедительна. Трудно нащупать границу между ним и давно известными холестатическими гепатозами беременных, которые иногда рецидивируют с каждой новой беременностью. Если вспомнить, что и при нормально протекающей беременности имеются лабораторные признаки субклинического холестаза – повышение щелочной фосфатазы, тенденция к гиперхолестеринемии, то можно согласиться с авторами, которые сближают с такими гепатозами и давно известный зуд беременных. Синдром Саммерскилла тоже может протекать без желтухи, при нормальной концентрации билирубина в сыворотке крови, т.е. когда зуд кожи является его основным клиническим проявлением.

Говоря о доброкачественности этого синдрома, следует иметь в виду только обратимость печеночных изменений. Отрицательное влияние на течение беременности и развитие плода достаточно велико, нередко натсупают преждевременные роды, сравнительно высока и перинатальная смертность.

Следующие два года Нина Васильевна чувствовала себя хорошо. В 1973 году гинеколог по поводу дисменореи назначил ей курс инфекундина. Со второго дня появился зуд кожи; лечение инфекундином пришлось прекратить, зуд сразу исчез. Тот же специфический ответ организма, повышенная или извращенная реакция организма на эстроген или гестаген, которые входят в состав инфекундина. А я как раз собирался поискать в литературе случаи смены полового партнера – сохраняется ли этот синдром? Значит, и искать не надо, нет имуннологического конфликта, есть извращенная реакция на повышенные концентрации половых гормонов. И если эти концентрации являются нормой, и только они могут обеспечить нормальное протекание беременности, значит лечение возможно только в виде нормализации этой извращенной реакции.

Через 4 года она обратилась ко мне в связи болями в правой половине живота, складывалось впечатление об обострении сегментарного колита. Контрастная холецистография патологии не выявила.

Спустя еще год Нина Васильевна забеременела в пятый раз. Я видел её на восьмой неделе беременности. Самочувствие её было хорошим, зуда не было, хотя с опаской его ждала. Цвет кала и мочи нормальный – следит. Желтушности нет, ладони чистые, подушечки пальцев не красные. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, совершенно безболезненный в правой половине, слегка чувствительный слева внизу, в области нисходящей кишки. Селезенка не прощупывается. Плотноватый безболезненный гладкий край печени на 1 см выступает из-под реберной дуги на высоте глубокого вдоха. Пульс 76 в минуту, АД 120/75.

Надежды на сохранение этой беременности почти не было, хотя Нина Васильевна отчаянно цеплялась за эту «последнюю попытку», мотивируя её с одной стороны возрастом, ей было уже 37 лет, с другой стороны тем, что зуда нет уже почти два месяца, хотя никаких лекарств она не принимает, и еще некоторыми семейными обстоятельствами.

Билирубин крови составлял 0,84 мг%, прямой фракции обнаружено не было, сулемовая проба 1,88 мл, тимоловая проба 22 единицы. Может быть надо было профилактически начинать курс фенобарбитала, но я уезжал на две недели, начинать лечение без своего контроля в такой сомнительной ситуации не хотелось. Я посоветовал пока попить отвар желчегонных трав. Нина Васильевна позвонила через три недели: десять дней назад начался зуд, она обратилась в женскую консультацию и попросила направление на аборт. На следующий день после операции зуд прекратился. Сейчас она уже вышла на работу, чувствует себя «нормально».

Многое стояло за этим «нормально». Я знал, что они с мужем уже отнесли в суд заявление о разводе. Трудно сказать, только ли бездетность подтолкнула мужа Нины Васильевны на этот шаг. Сама она говорила, что именно поэтому ей очень хочется ребенка, «иначе останусь совсем одна на старости лет. А подниму я ребенка и без мужа, одна, я здоровая». Может быть у неё и была надежда, что нормальная беременность сохранит ей семью. Кто знает? Но, может быть, мне надо было назначить ей тогда фенобарбитал до своего отъезда?