Нина Ивановна Бурова, 44 лет, инженер, поступила в терапевтическое отделение 6 апреля.

Жалобы на сухой, надсадный кашель, головную боль, слабость, колющие боли в грудной клетке справа.

Считает себя больной с 3 апреля, поднялась температура, появился кашель. Лечилась порошками, не помнит какими. 6 апреля после рентгеноскопии грудной клетки направлена в стационар.

В детстве болела корью. С 21 марта лечилась в урологическом отделении в течение недели с острым пиелонефритом. Месячные с 16 лет, регулярные, безболезненные. Замужем, 2 родов, 3 аборта. Аллергических реакций на лекарства нет. Туберкулез и вензаболевания отрицает.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания. Число дыханий 18 в минуту. Притупление легочного звука в подлопаточной области справа. Там же единичные влажные хрипы. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 150/80. Границы сердца в пределах нормы, тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Страдает запорами, мочеиспускание нормальное.

Диагноз: правосторонняя очаговая пневмония.

Далее приводится перепечатанная фонограмма беседы с больной.

- Нина Ивановна, что вас беспокоит?

- Я даже не знаю, что меня беспокоит, у меня большая слабость, аппетита у меня нет, недомогание очень большое. Вот верхняя часть живота у меня немножко побаливает, даже не знаю от чего.

- Где болит больше: справа, слева?

- Слева, вот здесь, где желудок.

- Отрыжка?

- Нет, рвота бывает.

-Часто?

- Нет.

- Раз в неделю?

- Чаще.

- Каждый день?

- Нет, иногда не бывает.

- И как давно появились рвоты?

- Около месяца, может, побольше.

- А чем рвет?

- Кислым.

- Много рвотных масс?

- Нет, слизь какая-то выйдет, а больше ничего.

- А тошнота часто бывает?

- Ну вот потошнит и станет рвать.

- После рвоты легче становится?

- Да.

Как видите, больная разговорчивостью не отличается. Это не тот случай, когда можно спокойно слушать, лишь изредка направляя рассказ. Здесь приходится задавать массу вопросов, иногда заведомо избыточных, чтобы из очень кратких ответов, как из мозаики, постепенно сложить картину болезни. Особая осторожность нужна в тех случаях, когда у больных появляется тенденция «поддакивать», в этих случаях некоторым людям можно навязать свое представление о болезни и при достаточной внушаемости собеседника получать именно те ответы, которые ждешь. Для того, чтобы избежать такой ошибки, приходится варьировать вопросы так, чтобы для изображения предполагаемой клинической картины больному приходилось то подтверждать, то отвергать сведения, содержащиеся в самих вопросах.

- Рвота больше по утрам или во второй половине дня?

- И утром бывает. В обед я стараюсь лечь, чтобы не вырвало, и в желудке что-нибудь осталось.

- Старая пища в рвотных массах бывает?

- Нет, вот в обед я покушала, а вечером в 6 часов стало меня рвать кислым чем-то, а пищи уже никакой не было.

- А изжога не беспокоит?

- Нет.

- Натощак вы себя хуже чувствуете?

- Нет.

- А что, после еды хуже?

- Вот чуть-чуть съем, и уже живот полный, кажется, что дальше и есть уже некуда.

- И так уже давно?

- Да за последний месяц, наверное.

- Как вы оправляетесь?

- Запоры у меня сейчас.

- Давно запоры?

- Да я после родов всегда мучаюсь с запорами.

- Вы когда рожали?

- В 1957 и 1961 годах. А запоры уже после первых родов начались.

- И за эти 20 лет они не изменились?

- Нет, даже вот несколько усилились.

- И какой стул бывает?

- Стул обычно бывает через 3-4 дня и то, такой ненормальный, запеченный, кусочками.

- А слизь в кале бывает?

- Нет.

-Геморроем никогда не страдали?

- Был у меня геморрой после вторых родов. Сейчас как-то утих и не беспокоит. Я сейчас пользуюсь свечками, и легче стало.

- Примесь крови в кале когда-нибудь замечали?

- Нет.

- Выделения из заднего прохода?

- Нет.

- Мочитесь вы обычно?

- Да.

- Ни резей, ни болей при мочеиспускании никогда не замечали?

- Нет, ничего не замечала.

- Зуда кожи нет?

- Нет.

- Грудь, спина не чешутся?

- Нет, вот ноги иногда.

Бывает и так. На прямой и, как мне кажется, понятный вопрос больной отвечает отрицательно, но достаточно повторить вопрос в несколько иной форме, переставить слова, и тогда становится ясным, что больная вначале просто не поняла меня.

- Какие места?

- Вот здесь голени и немного выше.

- И давно?

- Да нет, недели две.

- Сейчас чешутся слабее, чем две недели назад?

- Примерно так же, даже стали немножко сильнее, вчера одеколоном смазывала.

- Стало легче?

- Да, пожалуй.

Последний вопрос был вызван уже простым сочувствием, дополнительной информации в ответ на него я не ждал. На расспрос не допрос, и если больной не уловит этой сочувственной заинтересованности врача, то ответы станут еще суше и формальнее.

- Цвет мочи за последнее время не изменился?

- Не заметила.

- А цвет кала?

- Такой же.

- Когда вы заболели?

- В феврале. Я пошла проверить, у меня что-то с сердцем было плохо.

Обратите внимание, как обычно, за начало заболевания больная принимает именно тот момент, когда она решила обратиться к врачу.

- А что было плохо?

- Ну не знаю, а что-то сделалось мне плохо. Я зашла, давление проверила, было 145 на 80 или 90. Я пошла в медсанчасть. Терапевт говорит: вы так давно не были, давайте я вам напишу анализы сделать, а как себя чувствуете? Я говорю, да ничего, я нормально себя чувствую, вот только что-то у меня с сердцем. Ну, ЭКГ сделала, ничего не сказали, наверное, нормально все там было. Кровь сдала, лейкоцитоз очень повышенный был – 15 тысяч, а РОЭ была нормальная.

- А температура?

- У меня все время 37,6 – 37,2°.

- Это когда же она началась?

- Да с декабря примерно.

- Но до декабря ничего не беспокоило, декабрь, январь была только температура?

- Немножко только стала слабеть. Чувствовала какую-то слабость, недомогание. Раньше я энергичная такая была. А тут слабость в руках и ногах. Вроде ничего не болит, а как-то не так, как раньше.

Тут я допустил ошибку, задав фактически сразу два вопроса. И больная отвечает лишь на последний. Первый вопрос пропал, к нему надо будет вернуться.

- А температуру вы чувствовали хорошо?

- Нет, я её даже не ощущала, только когда термометр.

- Сильно потели?

- Нет, совсем не потела, вот здесь в больнице только потею.

- Так и что после того, как обнаружили лейкоцитоз?

- Ну она мне предложила пойти по больничному или положить в больницу на обследование. Сразу я не пошла. Пока еще не было плохо, зачем же я в больницу пойду или на больничный? А в конце февраля пришла, 37,8; я пришла, она мне сразу больничный, все лекарства выписала и за пять дней у меня, конечно, РОЭ стала 5 и лейкоцитов 10 тысяч. А там температура осталась, как была. А болей так и не было. Ну, она говорит: это может быть в процессе лечения, дальше со временем все пройдет. Но не прошло. Она 6-го меня выписала, а я 9-го снова к ней пришла. Правда, врач моя болела, я к другому попала. Но она мне тоже в больничном писала «обострение хронического бронхита».

- Вы кашляли?

- Да. Я сильно кашляла, ходила на рентген, там ничего не нашли, но она сказала: у вас обострение хронического бронхита.

- Вы не курите?

- Да что вы, нет, конечно. Кашель давно, не обращала на это внимания. Придешь к врачу, температура 37,2 – 37,3, ну выпишут какие-нибудь таблеточки, попьешь. Простываю, наверное, у нас в цехе сквозняки всегда.

- Нина Ивановна, так когда же вы начали кашлять?

- Да уж несколько лет, обычно кашляю с сентября до весны, а потом полгода не кашляю.

- Кашель больше от холода?

- Да, когда в теплом доме или вот ночью кашля совсем нет.

- А мокрота при кашле не отходит?

- Нет, мокроты совсем нет.

- А кашлять больно?

- Нет, кашель какой-то верхний, горловой. Врач думала, что это аллергия, говорит, так часто теперь бывает. Летом этого года на Кавказ с сыном ездили, совсем хорошо себя чувствовала. А с сентября опять кашель, температура, иногда боли стали в правом боку. Дочка несколько раз говорила: ты, мама, сходи к врачу, у тебя, может, аппендицит.

- А как вы в урологию попали?

- 21 марта меня по всем врачам гоняли, перекидывали, и вот сюда в больницу привезли, как будто у меня аппендицит.

- Боли появились?

- Да, колики, но еще не сильно, были вот здесь, в правой половине, но врачи не обнаружили аппендицит. И отвезли меня назад в МСЧ. Пошли к гинекологу, проверили, говорят: здорова. Ну куда меня еще? И решили к терапевту. А терапевт говорит: ничего нет. Я говорю: я очень плохо себя чувствую. Ну она написала обострение хронического бронхита и дала больничный. Пришла домой. Легла сразу. А часа в 4 у меня приступ сильный. Как будто щипцами правый бок взяли и сдавили. Я не могла даже вздохнуть. И не встать. Муж в другой комнате лежал, так я его еле докричалась. Ну, он вызвал скорую. Пока скорая приехала, у меня уже не так сильно болело. Я потихонечку собралась и меня снова сюда привезли. А хирург говорит: что вы опять привезли её, я её смотрел, нет у неё ничего. Я говорю: ну я не знаю, куда меня привезли, вы мне окажите помощь, и я уйду. Ну он посмотрел и говорит: я не нахожу у вас аппендицита, давайте вызовем уролога. Пришел уролог, он так вот стукнул по этому месту, потихонечку, конечно, но было очень больно. Вот таким путем я попала в урологию.

- А теперь такие приступы бывают?

- Нет. Ведь я вообще ими очень давно болею, почкой, наверное, потому что месяца 3-4 вообще не могла на правом боку спать.

- Это когда?

- Ну вот так с ноября, наверное, это было, а может быть и раньше, может быть и позже. Вот знаете, я полежу 10 минут, не больше, или если лягу и засну на правом боку, то просыпаюсь и не могу повернуться. А на левом боку я сплю нормально.

- На спине?

- И на спине нормально.

- А на животе?

- А на животе я вообще не сплю, не привыкла. Я когда поворачивалась с правого бока, то боль медленно и постепенно стихала. И так продолжалось, пока я не попала в урологию. А с тех пор этой боли нет и я могу и лежать и спать на правом боку. А теперь больше не могу на левом боку лежать, живот немного, но как-то на сердце нехорошо и вообще.

- Вы не похудели за последнее время?

- Да как же не похудеть, меня уже и знакомые не узнают, спрашивают, что с тобой.

- И давно стали худеть?

- Да, наверное, с полгода, а последние два месяца так особенно. Не ем же почти ничего.

Таким образом, если бы мы теперь начали записывать собранный анамнез, получилась бы примерно такая картина.

На протяжении ряда лет у больной в холодное время года сухой кашель (горловой). Постоянные запоры. С осени, примерно с полгода назад появилось недомогание, слабость, ухудшился аппетит, начала худеть. Был стойкий субфебриллитет, появились боли в правом боку, запоры усилились. Потом пропал аппетит, появилось ощущение очень быстрого наполнения желудка, тяжесть в этой же области, тошнота и частая рвота, не связанная с едой, но приносящая облегчение. Кашель стал более выраженным, надсадным. В феврале был выявлен лейкоцитоз (15 тысяч). За два последних месяца сильно похудела. 21 марта после сильного приступа болей в правом боку и правой половины поясницы была госпитализирована в урологическое отделение. После недельного лечения боли в правом боку прекратились, но все остальные недомогания остаются и появились боли в левой половине живота. Недели две назад появился зуд кожи, который несколько усиливается.

Если сравнить это описание с тем анамнезом, который записан в истории болезни, то можно подумать, что речь идет о двух разных больных.

Мне наверняка кто-то бросит упрек: сколько времени потратили на больную вы, и сколько его у лечащего врача. Ну, конечно, мне легче. Но тот, кто считает, что у профессора или доцента много свободного времени, что ему больше делать нечего, вероятно, ошибется. Дело не только в этом. Работу с больными надо любить. А с любовью, как известно, сделать ничего нельзя, она или есть или нет. И больные чутко улавливают отношение врача. Сравните ответы Нины Ивановны в начале беседы и в конце.

Уже при разговоре с больной желтушность кожи и склер была достаточно заметной. Именно это обстоятельство заставило задать вопрос о зуде кожи. При осмотре легко выявилось значительное диффузное увеличение печени, как правой, так и левой долей, очень плотной консистенции, с не совсем гладкой поверхностью (бугристость?). правая доля выступавшая сантиметра на 4 из-под реберной дуги, была безболезненной. Левая доля заполняла всю эпигастральную область, её пальпация вызывала значительную болезненность, особенно в двух ограниченных участках, которые производили впечатление некоторого выбухания. В легких, кроме рассеянных сухих хрипов, патологии выявить не удалось. Все вместе взятое больше всего напоминало злокачественное поражение печени, может быть, первичное, а, может быть, метастатическое.

В истории болезни Нины Ивановны есть четыре анализа мочи, все они нормальные. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Было сделано два анализа крови.

Анализы крови

Температура была постоянно повышена в виде неправильного субфебриллитета, не выше 37,4°.

Лечащий врач сказала мне: «Но ведь кровь у неё улучшается?». Какое уж тут улучшение! При длительных заболеваниях закономерности выявляются лишь на достаточно больших промежутках времени. Врач, наблюдающий больного ежедневно, именно из-за близости к нему легко может принять случайное за закономерное.

Развитие болезни не идет по прямой. Чем меньше промежутки времени между отдельными наблюдениями, тем менее четко определяется тенденция, тренд. Непрерывное наблюдение затрудняет определение динамики, ежеминутные случайности затушевывают основной путь, оставляют возможность для любых фантазий. Может быть в этом одна из причин тех трудностей, с которыми мы сталкиваемся при лечении своих родных.

Вот почему возможны и улучшения состояния, и исчезновение каких-то жалоб и нормализация отдельных показателей даже при безусловно злокачественных процессах.

Кроме того, при сравнении отдельных лабораторных показателей всегда следует помнить о пределах их точности. У каждого метода есть своя разрешающая сила, и бессмысленно искать динамику в пределах этих интервалов. При сравнении числа эритроцитов в двух анализах следует иметь в виду, что разница в 10% лежит в пределах точности метода подсчета. Для лейкоцитов эта величина возрастает до 30%. В двух приведенных анализах крови разница в количестве эритроцитов составила всего 3%, а в количестве лейкоцитов – 11%. Следовательно, в данном случае вообще нельзя говорить о динамике, вся разница показателей лежит в пределах ошибки метода, она недостоверна.

Наконец, не следует забывать, что кроме «законных» ошибок каждой методики, есть еще ряд дополнительных объективных и субъективных факторов, которые отражаются на результатах анализов в несколько большей степени, чем мы себе представляем. На одной карточку у меня выписаны результаты эксперимента, который недавно был проведен в Свердловске, когда пробы из одного образца крови одновременно были разосланы в лаборатории 25 медицинских учреждений города. В разных лабораториях в одном образце содержание билирубина колебалось от 0,15 до 1,40 мг%, остаточного азота от 20 до 50 мг%, холестерина от 50 до 250 мг%, сахара от 30 до 297 мг% (Мед. Газ. 1 дек. 1972 г.). В Варшаве до введения централизованного контроля за качеством работы в одном образце плазмы разные лаборатории определили от 23 до 85 мг% глюкозы, от 5,25 до 9,5 г% белка и т.д. (Лаб. дело, 1977, № 5, стр.296-9). Трудно представить, что только Свердловск и Варшава являются обладателями таких аномальных лабораторий, тем более, что контроля за качеством работы лабораторий у нас все еще нет.

Возвращаясь к нашей больной, следует вспомнить, что незадолго до поступления в терапевтическое отделение она провела неделю в урологии. Интересно посмотреть, какой представлялась Нина Ивановна урологам. Вот эта история болезни.

21 марта.

Жалобы на сильные боли в правой половине живота и правой поясничной области, высокую температуру, слабость.

Две недели назад стала ощущать тупые боли в правой поясничной области после перенесенного бронхита. В течение недели наблюдалась температура 37,5 – 37,7°. С 17 марта появились сильные боли в правом подреберье, к которым присоединились боли в правой половине поясницы. Рвоты и дизурии не было. Больная лечилась у цехового врача. Вчера температура была 38,5°, отмечались резкие боли в правой поясничной области и в животе. С подозрением на острый аппендицит больная сегодня утром была направлена хирургом МСЧ в хирургическое отделение больницы, где этот диагноз был отвергнут. Дома у больной усилились боли в тех же областях, температура поднялась до 38,4° и больная была доставлена в больницу. Дежурным хирургом острая хирургическая патология была исключена.

Состояние средней тяжести. Из-за головокружения, вызванного слабостью, передвигается с трудом.

Пульс 100 в минуту, .... язык влажный. Живот участвует в дыхании, болезненный в правой половине, особенно в правом подреберье, где определяется ригидность брюшной стенки. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом Ортнера умеренно выражен. Симптом Пастернацкого справа резко положителен. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное.

Диагноз: камень правого мочеточника. Правосторонний пиелонефрит.

Срочная хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря 200,0. Слизистая нормального цвета. Устья мочеточников не изменены. Индигокармин выделяется слева на 4-ой минуте интенсивной окрашенной струей, справа на 9-ой минуте расплывающейся, медленно изливающейся струей.

Диагноз: камень правого мочеточника.

Обзорная рентгенография: контуры почек нормального размера и расположения. Тени конкрементов не обнаружены.

Температура постоянно 37,4 – 37,6°. Анализы мочи нормальные.

Анализ крови

Боли через день стихли.　

22 марта.

Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Пальпация области правой почки резко болезненна.

24 марта.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Почки не пальпируются. Пальпация области почек безболезненна.

Ренография: несколько снижена эвакуаторная активность почек, больше справа. Дискинезия мочевыводящих путей справа.

29 марта

Выписывается с диагнозом: «правосторонний пиелонефрит».

В пиелонефрит с нормальными анализами мочи при отсутствии блокады почек я как-то не верю. Может быть правда был маленький камушек и проскочил? А остальное урологов не интересовало. Они не заметили увеличенной печени, не обратили внимания на лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ. Им не хотелось думать самим, они не пригласили на консультацию терапевта, отметили еще одну «вылеченную» единицу и забыли.

При рентгеноскопии желудка патологии обнаружено не было. Билирубин крови 2 мг%, сулемовая проба 1,6 мл, холестерин 480 мг%, щелочная фосфатаза 28 ед.

При ректороманоскопии на глубине 15 см обнаружена циркулярная опухоль с грибовидными разрастаниями. Гистологическое исследование биоптата выявило аденокарциному. Таким образом, у больной оказался рак ректосигмоидального отдела кишечника с метастазами в печень.