Здравствуйте, добро пожаловать в наш учебный курс ПТСР, который описывает познавательно-поведенческие вмешательства для ПТСР. Познавательно-поведенческие вмешательства для ПТСР важны в нашей работе с жертвами психотравмы, потому что познавательно-поведенческие методы в последнее время очень широко используются в Системе Здравоохранения ВОЗ, Служб Спасения, МЧС, обществах Красного Креста и Красного Полумесяца, и также в пределах международных стандартов реабилитации жертв терроризма, автоаварий и других травматических критических обстоятельств. Это - сложный набор инструментов для психологов экстренной и реабилитационной помощи, которые помогают клиницистам со многими проблемами и видами проблем, перед которыми мы оказываемся. Эти методы становятся все более и более важными в том значении, что многие из лучших психологических вмешательств на основе разнонаправленных изучений ПТСР, являются фактически - познавательно-поведенческими процессами.

Поскольку Вы знаете, что это - очень широкая тема, я буду не в состоянии показать все стороны и все деталям, но сегодня, я собираюсь пытаться дать Вам краткий обзор этой темы. В этом представлении, я открою для Вас некоторые основные аспекты познавательно-поведенческих вмешательств в терапии, познавательно-поведенческие теории ПТСР, потому что эти теории - практические инструменты, которые помогают нам размышлять более фундаментально о том, что мы видим перед нами, и в чем нуждается наш пациент. Я собираюсь говорить о небольшом количестве деталей, о небольшом количестве ключевых познавательно-поведенческих вмешательств, а именно, о терапевтическом подвергании и познавательной терапии. И наконец, я собираюсь сказать, немного, о том, как использовать познавательно-поведенческие методы, чтобы поощрить изменение поведения и помогать нашим клиентам фактически изменять их действия в обществе вместо того, чтобы сидеть на наших психологических сессиях и просто обсуждать проблемы. Также здесь будет описан метод креативной прикладной модификации, разработанный на нашей кафедре, как метод психофизиологического управления стрессом и конверсии его в новую креативную модель.

Есть некоторые основные суждения к познавательно-поведенческому интервенционному подходу, которые я хотел бы описать очень кратко. Сначала - то, что это является существенно « образовательной моделью изменения поведения». Таким образом, психотерапия сосредотачивается на том, чтобы давать информацию клиенту, вовлекая их как учеников, в роль терапевта и консультанта - непосредственно, как преподавателя. Проблемы умственного здоровья, включая Пост Травматическое Стрессовое Расстройство, при этом изучаются, как адаптивные образовательный ответы. Не так, как чистая психопатология. Как условные и безусловные рефлексы. Они замечены, как отражение тех же самых видов законов человеческого поведения и узнавания, которые приводят к эффективному поведению. Но в этом случае, эти законы приводят к поведению, которое создает проблемы для человека. Познавательно-поведенческие методы имеют богатое основание в теориях и исследованиях человеческого поведения, особенно теории классического обучения, создания условий и оперантного поведения

Это - создание условий, или инструментальное создание условий … и также познавательные исследования. «От простого созерцания, к абстрактному мышлению, и от него - к практике - таков путь познания (и овладения истиной)» Положения познавательно- поведенческой терапии основаны также на эмпирических исследованиях эффективности вмешательств, и сильный краеугольный камень познавательно-поведенческой терапии - то, что важно непрерывно оценивать наше продвижение в терапии, и сопоставлять с результатами, что наши пациенты изменяют стиль когниций и поведения для более эффективного результата.

Познавательно-поведенческая терапия - как зонтик, который фактически включает множество вещей. Это терапия, которую назвали бы терапией поведения. Это также включает терапию, которую часто обозначают познавательной терапией. Это значит, что имеются вмешательства в пределах того, что центр ряда заболеваний и расстройств находится в человеческом поведении. Эти методы пробуют изучать и уменьшать физиологическое возбуждение, реактивную тревогу. Другие методы, как расслабление, обучают пациента вызывать расслабление и бросать вызов физиологической составляющей возбуждения человеческого поведения. Другие вмешательства сосредотачиваются на том, что люди говорят себе, как они думают … как познают экстремальную ситуацию. Тем не менее, развиваются и другие подходы помощи людям, изменения их действий, их поведения, что они говорят, что они делают, общаясь с другими людьми. И наконец, некоторые из этих вмешательств сосредотачиваются на том, чтобы помогать людям изменять окружающую среду, в которой они живут так, чтобы окружающие стимулы имели целенаправленное воздействие, это является полезным для их собственного поведения и собственных эмоций.

Познавательно-поведенческая терапия - фактически очень обширный набор инструментов изменений и процессов изменения для психотерапевта. В этом комплексе Вы можете видеть некоторые из главных процессов изменения и методов обработки, которые могут быть включены под заголовком познавательно-поведенческой терапии, они включают такие понятия, как терапевтическое подвергание и познавательная терапия или познавательное реструктурирование. Но много вещей, с которыми мы знакомы, также появляются в познавательно-поведенческом подходе, как обучение расслаблению и управление беспокойством, для всех обучающихся. Это целый диапазон навыков, обучения, подходов, формирование новых навыков коммуникации и так далее. Ступенчатое решение проблем, помогающие людям разрешать их, занимаясь ими одна за другой, а также создавать альтернативу, из создаваемого множества альтернатив выбирать лучшие решения. Мотивационные методы повышения, также уже знакомы некоторым. Методы поведенческой активации, заставляют людей идти и участвовать в более полезных действиях в их ежедневной жизни - способ сражаться с пониженным настроением. И очень конкретные устанавливаемые цели, как развитие самоконтроля, в котором мы поощряем наших пациентов, это вести учет их определенных стратегий поведения и проблем, на которые они воздействуют. Моделирование, попытка выставлять людям модели, которые они используют для создания нового поведения, так, что мы побуждаем самих пациентов учиться на своем опыте. Рассмотрим также и ряд других вещей.

Познавательно-поведенческая терапия для ПТСР также имеет диапазон целей лечения. Некоторые из них, конечно – влияние на признаки ПТСР прямым образом, когда мы делаем терапию подвергания, надеющуюся уменьшить признаки ре-переживания или уменьшить гипервозбудимость, признаки тревоги. Иногда они сосредотачиваются на том, что беспокоятся от связанных с травмой размышлений или верований, как тогда, когда мы через познавательную терапию, помогаем жертвам, которые обеспокоены ощущением вины, связанной с её действиями в военной зоне. Иногда они не могут устранить все признаки ПТСР, но помогают людям управлять их симптомами более рационально. И это следует из лучшего понимания ваших признаков ПТСР, лучшего смысла того, что выявляет ваши исследования и методы управления беспокойством. Познавательно-поведенческие подходы могут помочь нам иметь дело с большим количеством других связанных проблем или целей нашей терапии, которые совмещаются с ПТСР, как алкоголь или другое использование веществ, социальная изоляция, конфликт и менеджмент гнева, управление паникой, брачные и семейные проблемы, и также изменяющееся поведение в отношении здоровья. Так, мы можем использовать познавательно-поведенческие методы многими различными способами, и есть много вещей, из которых мы можем выбрать наилучший метод.

Вероятно, стоит отметить здесь, что познавательно-поведенческие методы в настоящее время очень широко используются в Услугах военных госпиталей, Армии и гражданского Здравоохранения для ПТСР. Таким образом, во многих службах, мы видим, широкое использование распространения обучения расслаблению и других методов управления беспокойством. Мы видим в наших системах СВТ большое обучение навыкам коммуникации, управления тревогой и гневом. Используются также методы терапии подвергания и познавательной терапии, которые увеличивают эффективность, и мы также видим некоторые из атрибутов познавательно-поведенческих вмешательств, как использование назначений домашних заданий, использование роли, игры, как способа преподавать навыки, использование дневника, фиксируемого пациентом для лучшего понимания их собственных эмоций и поведения.

Этапы лечения включают:

Сегодня мы говорим о сосредоточенных познавательно-поведенческих вмешательствах на следы травмы, которые называются подверганием в познавательной терапии. Это части познавательно-поведенческого интервенционного репертуара, которые сосредотачиваются на опыте травмы непосредственно, воспоминаниях о травме, и эмоциях травмы, которые появляются, когда человек испытывает её признаки перед лицом напоминаний о травме или её следов. Потратим время на объяснение того факта, что центр CBT, и есть познавательно-поведенческие методы, которые получают большинство внимания - только часть набора инструментов, которые познавательно-поведенческая вступающая сторона может использовать, и что они являются вложенными в ряд процессов поведенческой терапии. И здесь Вы должны понять, что мы перечисляем некоторые формальные фазы терапии, которые являются полезными для нас. Сначала развиваем отношения с клиентом, затем формируем терапевтический союз, и работаем для стабилизации эмоциональных и поведенческих реакций. После этого участвуем в процессе обучения человека и его реакциях, что случаются во время травмы, что они должны сделать, чтобы восстановиться, и так далее, чтобы сделать их опыт более постижимым и более креативным. Мы также собираемся помогать им изучать, некоторые справляющиеся навыки (копинг), особенно подчеркивая навыки управления, расслабления, дыхания, и т.п. Те знания, которые пациенты получают, готовят их к процессу терапии, и помощи, готовя их реакции к большей предсказуемости. В некоторый момент, мы воздействуем на воспоминания о травме непосредственно с людьми, если наши клиенты являются подходящими для этого вида терапии. И после того, как мы воздействовали на эти различные фрагменты, мы хотим, предпринимать шаги, чтобы минимизировать вероятность того, чтобы человек вновь впал в болезнь, таким образом, мы пробуем сделать некоторое предотвращение повторения и рецидива. Работая последовательно и по нарастающей, с человеком, возможно, мы уменьшим ПТСР на долгое время, а также попытаемся помочь им поддерживать их преимущества и навыки, получаемые в процессе терапевтического обучения.

Отношения клиента с психотерапевтом - очень важная часть терапевтического процесса. Вы можете видеть это в эмоциональной стабилизации, как первой фазе терапии, потому что отношения клиента - психотерапевта очень важны для той цели. Наличие хороших отношений клиента необходимо для поставки познавательно-поведенческих вмешательств. Часто познавательная терапия принимается, как ряд методов, но это не есть действительно лучший способ понимания. Лучше смотреть на это, как ряд последовательных принципов для понимания, осмысливая всего человека концептуально, перед нами, и ряд методов для аффективного изменения эмоций и поведения. Но чтобы наладить эти специфические инструменты, мы должны иметь хорошие отношения, сопереживающего познавательно-поведенческий терапевта, который более эмоционален, чем несопереживающий терапевт. Терапевт видит себя непосредственно как образовательную и тренирующую систему, и это - взаимоотношения, которые определенным порядком установлены, чтобы развить достижение цели, взаимно оценить воздействие терапии и переосмысления, куда терапия ведет, как совместный тандем. И это - основная часть познавательно-поведенческой терапии.

Познавательно-поведенческие терапевты имеют целый набор подходов и оценок, которые являются определенными для познавательно-поведенческой терапии. Я не буду в состоянии выделять их подробно здесь, чтобы сказать, что подход сосредотачивается на том, чтобы идентифицировать проблемы в очень определенных сроках, пробуя осмыслять то, какие факторы, имеют или приводят к развитию расстройств, и как это поддерживается ими теперь. Большие усилия направлены на определение потребностей клиента, как он видит проблему, и строит цели терапии вокруг своих потребностей, способами, которыми его вооружает терапевт, но также совместимыми с взглядами клиента, суждениями, и предпочтениями. И часто о контракте лечения договариваются исходя из процесса оценки.

Оценка эффективности терапии должна быть количественна и проста. Например: Были страшные сновидения, 3 раза в неделю, была агрессия на домашних – ежедневно. Сила агрессии была такова, что бил жену. Сейчас ничего этого нет, чувствую себя уравновешенным, спокойным, домашним.

Сама оценка основана на разнообразии источников информации, потому что терапия поведения и познавательная терапия поведения признают, что наши пациенты, сами сообщают и изучают то, что он или она чувствует и делает в окружающей среде, - хотя это не обязательно самый лучший или самый полезный метод, чтобы принять решения о терапии. Люди часто не признают влияния на их поведение, или описывают это способами, которые могли бы отличаться от того, как это заметно для внешнего наблюдателя. Так, терапевт, также добавляет свою оценку информации, которая, получается, от разговора с пациентом и обсуждением существенных других данных и получением перспектив. Терапевт наблюдает поведение клиента, конечно на сессии вместе, но когда возможно, и в естественной окружающей среде, или во всех других взаимодействиях с людьми в окружающей сфере. Мы используем анкетные опросы, что помогает и дает нам систематическую информацию. И также мы поощряем людей к самоконтролю их собственного поведения, заполняя формы дневника, что прямо соотносится с целями лечения, как, проявления гнева или новых навыков, которые изучаются, познаний и верований, которые происходят в различных ситуациях. Это самоконтроль данных может быть очень ценным в процессе оценки.

Эти усилия по оценке познавательно-поведенческой терапии сосредотачиваются на разнообразии различных вещей, но очень часто они сосредотачиваются на том, чтобы становиться очень определенным в переформируемых реакциях, что является спусковым механизмами для эмоционального расстройства, стимулами, которые продуцируют эмоции проблемы и поведения, на которые мы воздействуем. Мы рассчитываем, что, идентифицируя определенно специфические триггеры, мы будем лучше вооружены, чтобы понять поведение человека перед нами, но также и лучше предупреждены, чтобы помочь им начинать отвечать по-другому, перед лицом тех спусковых механизмов. «Предупрежден, значит, вооружен» И другой краеугольный камень этого познавательно-поведенческого процесса оценки должен становится ясным в том, что человек испытывает, описывая свои рефлекторные ответы в подробных деталях. Что они делают, как они чувствуют, как они переживают и преодолевают, что они говорят себе в ситуации, какое фактическое поведение реализуется ими, что участвует в их сенсорных ощущениях и физиологических реакциях. И наконец, оценка сосредотачивается на том, что случается после того, как человек ведет себя по-другому, чем раньше, то есть, если человек избегает напоминания травмы, что случается? Что случается с её признаками? Что случается с его или её эмоциями? И как - другие люди, отвечающие, на травму, справляются с этим, потому что часто ответы других людей - освоение коллективного социального опыта влияния на поведение. Насколько полезно неадекватное поведение? Как полезен копинг?

Этот процесс оценки и отношений развития симптомов открывают перед пациентом его получаемые знания (образование) о травме. Краеугольный камень познавательно-поведенческой терапии – обучающийся пациент, потребитель образования, который понимает и перенимает новый опыт. Мы много расспрашиваем наших клиентов в познавательно-поведенческой терапии, потому что они должны сделать много. Таким образом, мы должны удостовериться, что им обеспечивается очень сильное рациональное понимание для всего, что мы собираемся предложить, чтобы они сделали. Мы хотим просить их, чтобы они делали вещи, какие кажутся благими и рациональными для них. Наш образовательный процесс должен помочь им понимать в значительных деталях способы, которые работают на них, как травма влияет на них, что является воздействиями травмирующего напряжения на людей вообще и на себе, в частности? Что является ПТСР? И что вовлекает восстановление? Что собирается случаться в терапии, что они должны сделать, как добиться, чтобы восстановление стало работать? Наша цель, состоит в том, чтобы иметь активный образовательный работающий модуль, который также мотивирует пациента, на сознательные изменения и «образование о ПТСР», что является центральным в этой цели.

Управление напряжением и тревогой уже является знакомым, для многих из Вас. Мы очень часто поставляем обучение расслаблению или обучение релаксирующему дыханию. Это - очень полезные навыки для клиентов, и часто познавательно-поведенческие терапевты обучают этим навыкам при ПТСР как можно раньше, потому, что они очень полезны. Они дают клиенту очень быстрый инструмент, который может быть использован мгновенно, чтобы успокоить себя в трудных ситуациях, может использоваться, в нормализации сна, может использоваться, чтобы помочь с расслаблением во многих ситуациях, даже когда неблагополучные симптомы проявляются после травмы. Также полезно обучить этому заранее, потому что это позволяет клиенту получить раннее преодоление. Большинство клиентов, которым мы преподаем расслабление, могут освоить навык и получить быстрые выгоды. Они видят полноценность реабилитации от приобретения таких навыков в лечении. Таким образом, часто познавательно-поведенческие терапевты обучают управлению напряжением и расслаблением, что эффективно для пациентов ПТСР. Также важно признать, что большая группа тренируется с «прививками стресса», обучающими методами, которые Вы можете видеть: дыхание, расслабление, медитация, остановка потока мыслей, само- разговор, умственное моделирование, означающее воображение нового поведения в специфических ситуациях, которые Вы желаете снова перемоделировать в поведении. Эти вещи, как находят, многие исследователи, эмоционально созвучны с некоторыми типами ПТСР.

Теперь, основные части познавательно-поведенческого вмешательства для ПТСР сосредоточены на травме непосредственно, и особенно на негативных деталях травмы, работа сосредотачивается на прямом терапевтическом подвергании образу травмы, как целебный процесс через познавательную терапию.

Доказано, что травма - не фокусированная психотерапия – не помогает.

Прежде, чем обозначить эти техники, я хочу посвятить немного времени, говоря Вам о некоторых познавательно-поведенческих теоретических моделях ПТСР, потому, что фактически, терапия подвергания и познавательная терапия действительно появляются от развития теоретических моделей. Уже есть много теоретических исследований ПТСР, даже в пределах познавательного бихевиоризма. Здесь выдвигается на первый план основная поведенческая модель, это было доказано, и её три варианта познавательных моделей ПТСР, которые взаимосвязаны, потому что каждый служит дополнением другого, и помогать нам думать о пациенте перед нами, и как добиться перевосприятия травмирующей памяти.

Основная поведенческая модель ПТСР - та, которая была выдвинута, в течение последнего времени, Terry Keane и его коллегами, которые приспособили эту модель, основанную на более ранних моделях теории обучения, выдвинутых O. Hobart Mowrer и его широко известных двух факторах обучения. Таким образом, было предложило, чтобы эти два процесса вошли в формирование терапии ПТСР. Первое - классическое обуславливание. И это - вид относительно автоматического обучения, к которому способны организмы, идея, в том, что, когда травмирующий случай производится в опыте человека, это совпадает со многими нейтральными стимулами в окружающей среде. Это - вид, запах, звуки в окружающей среде, все виды реплик, шумов, которые присутствуют в то время, когда человек травмируется. Сами по себе реплики вида, шума, образов, звуков, самостоятельно не опасны. Они нейтральны. Но через классическое создание условий, эти предварительно нейтральные реплики могут стать спусковыми механизмами. Мы называем это кондиционированием стимула, создание условия, вызывающего, связанного с травмой напряжения так, чтобы позже, когда человек сталкивается с теми же самыми репликами, напоминаниями, или стимулами в окружающей среде, он снова испытал панику, беспокойство, навязчивые мысли о случае, а именно, те же самые виды физических, умственных, и эмоциональных реакций, которые имели место во время травмы непосредственно. Например, мы видим человека, подвергшегося сексуальному нападению в кафе, теперь испытывающем паническое беспокойство, когда она – около кафетерия. Мы видим бывшего офицера, у которого специфические виды ландшафта, напоминают об Афганистане, или Чеченских событиях, при этом они начинают испытывать подобные реакции, которые он, испытал ранее. Это случается, приводит к процессу, который запускается очередью триггеров и стимулов. Фактор два, который этим управляет, - подкрепление позитивного научения старыми образами. И идея здесь - то, что теперь человек учится преодолевать эти спусковые механизмы, в окружающей среде – которые неприятны. И человек, начинает учиться избегать спусковых механизмов, или оставляет ситуацию, где те самые спусковые механизмы присутствуют. Действие вознаграждено, потому что беспокойство человека уменьшается. Так можно чувствовать себя лучше, избегая этих видов ситуаций. Мы видим, что у наших солдат, которые могут теперь избегать бесед и разговоров о том, что случилось в их травме, но они также начинают избегать всех видов ситуаций, напоминающих о травме, замыкаются и долго не выходят из своего болезненного состояния. Основная идея здесь - то, что классическое обуславливание лежит в этих видах реакций. Но тогда этот процесс предотвращения означает, что человек не может узнать, что эти напоминания больше не опасны, потому что он или она не испытывает подвергание этим ситуациям и поэтому не имеет возможности установить, что вещи стали совсем другие, чем они были во время травмы. Основная идея - это подкрепление, избегающего поведения, которое может приводит к отказу изменить эмоциональные ответы, которые были закреплены в травме, и которые теперь присоединены к естественному поведению в окружающей среде. Поэтому мы занимаемся подкреплением вновь установленного поведения

Таким образом, эта модель говорит нам несколько вещей. Она выдвигает на первый план то, что мы должны терапевтически вызвать повторное подвергание спусковым механизмам травмы или напоминанию о травме в отсутствие её самой. Это повторное подвергание без травмы, имеющее место в безопасной ситуации, в преднамеренно созданной психологом ситуации, может помочь нам погасить выученный эмоциональный ответ, который является обусловленным эмоциональной реакцией, привязанной к различным спусковым механизмам травмы. Это называется привыканием. Это - процесс, которым связанные травмой спусковые механизмы напряжения, становятся менее интенсивными в течение долгого времени. И через этот вид терапии, пациент начинает признавать, что лучше разбирается в опасных и безопасных ситуациях. Но одно из значений этого то, что мы должны научить пациента блокировать поведение избегания, потому, что, ни будут препятствовать этому новому обучению.

Теперь, более свежая познавательная интерпретация того, что случается в ПТСР, изученная Edna Foa с коллегами, называется теорией эмоционального процесса. Эта теория сосредотачивается на пути, которым устроена память, и ПТСР - здесь повреждает эмоциональную обработку травмы из-за нарушения памяти, которая имеет множество особенностей, которые меняются из-за создания патологического очага опасности. Это изменяет аспекты памяти, которые касаются того, что случилось, стимулы, которые присутствовали во время травмы, собственные реакции людей во время травмы, их ответов, и суждений, интерпретаций того, что случилось. Эти воспоминания о ПТСР фиксируются, очень легко активизируются до взрывной интенсивности. Они дезорганизованы относительно воспоминаний для нетравмирующих событий. Они имеют много нереалистичных элементов, в котором, безопасные стимулы или безопасные обстоятельства, связаны с реакциями спасения или предотвращения, в которых человек, возможно, участвовал во время травмы. И они содержат ряд ошибочных оценок или суждений. Мое беспокойство продолжится даже тогда, когда, я не паникую. Это опасение вредно для меня, и сводит меня с ума. Эти вещи ужасны.