Часть I. Общая оценка реформы 1991 –
2007 г.г. и перспектив на будущее
Решение о переходе на систему ОМС
Мировая история знает много примеров поэтапного огосударствления
медицинской деятельности (Великобритания, Италия, Испания, Норвегия, Канада и
др.), но ей пока неизвестны случаи успешной обратной эволюции систем
здравоохранения из государственных в негосударственные. Россия стала первой
крупной державой, где вначале в законодательном порядке была принята за основу
негосударственная схема страхования, а уже затем стали осуществляться попытки
приспособить к ней сложившуюся модель государственного здравоохранения.
Уникальность подобной конструкции состоит в том, что впервые в мировой практике
власть, сохранив в государственной собственности лечебную сеть и некоммерческую
форму изъятия страховых финансовых ресурсов через социальный налог и бюджет,
добровольно отказалась от прямого финансирования собственных лечебных учреждений
и передоверила эту функцию коммерческим посредникам. Но при этом формально
сохранила «обеспечивающие» конституционные обязательства государства.
Логику такого решения можно понять только с учетом скрытых мотиваций и той
конкретной ситуации, в которой находилась Россия в начале 90-х годов. В это
время происходила ломка структуры тоталитарного государства. Начинался период
активного развития рыночных отношений и первичного накопления капитала. Огромный
и стабильный потребительский рынок здравоохранения не мог не привлечь к себе
внимания нарождающейся финансовой элиты. К тому же бюджетный финансовый ручеёк
здравоохранения настолько обмелел, что требовалось срочно искать дополнительные
источники финансирования. Идея легального посредничества при обустройстве новых
«финансовых скважин» тогда тревожила умы многих и фактически постоянно «висела в
воздухе».
Государственная страховая система (ГМС), с точки зрения личных
предпринимательских мотивов, сама по себе была мало привлекательна, так как не
ориентирована на получение прибыли. Любые дополнительные средства ГМС,
полученные в результате экономии или роста доходов, автоматически
реинвестируются в систему и не могут быть капитализированы. Негосударственная
модель ОМС как нельзя лучше подходила для решения этих задач. Во-первых,
формально она, как и государственное страхование, является одной из форм
социальной защиты граждан. Во-вторых, в России (в отличие от европейской модели)
финансовой основой ОМС стал государственный целевой налог. Были также сохранены
обеспечивающие конституционные обязательства и государственная собственность на
лечебную базу. Это снимало проблему рентабельности производства и создавало
условия для формирования особой паразитической экономики, в которой
посредничество на государственных финансовых потоках (ОМС) и организацию
«добровольных» соплатежей населения (ДМС) стало возможным представлять как
функцию страхования. В-третьих, сама посредническая деятельность при ОМС
становилась не только законной, но и обязательной.
Вариант ОМС в тот момент был абсолютно «проходным» и по той причине, что
декларировал всеобщность страховой защиты населения (для коммунистов), являлся
носителем вожделенных западных ценностей (для демократов), снимал прямую
ответственность за медицинское обслуживание населения с органов государственной
власти (для правительства), являлся дополнительным источником финансирования
больниц (для медиков). Пациентов относительно судьбы «модели Семашко» никто не
спрашивал, а многие известные ученые и практики начали активно критиковать
советскую систему здравоохранения и агитировать за страхование. О том, как
должна выглядеть перспективная модель отрасли и какой вид страхования имеется в
виду, никто особенно не думал. Да и советская школа организации здравоохранения
вряд ли тогда имела достаточное представление о нюансах систем КМС, ОМС или ГМС,
получивших развитие на «диком Западе».
Большую роль в обосновании необходимости перехода российского здравоохранения
на коммерческое ОМС и финансировании соответствующей работы сыграли некоторые
международные организации (Всемирный Банк, Агентство USID Госдепартамента США,
Европейская программа ТАСИС и др.). Фактически Закон «О медицинском страховании
граждан в РСФСР» (1991) послужил главной финансовой основой для формирования
всего рынка страховых услуг в России, а коммерческий успех его главных игроков
(«РОСНО», «МАКС», «РЕСО-Гарантия» и др.) во многом стал возможен именно
благодаря внедрению ОМС-ДМС системы в здравоохранении.
|