Глава 6. Шизофрения и психиатрия США. Издержки психофармакотерапии

Как известно американская психиатрия преимущественно руководствовалась идеями психогенеза шизофрении в “лучших” традициях психодинамических теорий. Конечно, при желании и вслед за бихейвиористами можно всю психопатологию “пропустить” через психологические понятия. Например, посчитать шизофрению чем-то вроде комплекса дурных привычек, усугубив его “фрустрацией” детства из-за “расстроенного домашнего очага” (broken home) и т.п. Очень многие психиатры США считали (и считают), что семья есть первопричина всех видов “помешательства”. Именно в семье возникают условия “двойного ограничения” (двоякого принуждения или double bind), когда “жертва” (ребенок) получает цепь взаимоисключающих приказаний и сведений о неизбежных наказаниях за их неисполнение. Такого рода воздействие может исходить от “шизофреногенной” матери, либо из-за отсутствия “сильного” отца, способного интуитивно разобраться в семейной коллизии. (Вообще, роль отца чаще сводится к его отсутствию). В результате у ребенка возникает нестандартная метафорическая логика, в итоге приводящая его к шизофренной болезни (Грегори Бейтсон).

Психодинамические теории в США мирно уживаются с неослабным интересом к клинической психопатологии, статистике и субстратными (нейрофизиологическими, нейрохимическими и т.п.) исследованиями. Особой же любовью в Америке пользуется психофармакологический комплекс – разработка психотропных средств, их апробация, внедрение, маркетинг и т.д… с вполне ясным пониманием ограниченных возможностей фармакотерапии в “большой” психиатрии.

Строго говоря, большинство психиатрических школ сходятся на том, что не существует какой-то этиопатогенетической биологической терапии шизофренной болезни. (Забегая вперед, скажу, что не может существовать в принципе). По-прежнему в лечебном арсенале психиатров остаются методы неспецифических биологических шоков (электросудорожная и инсулинотерапия), менее популярная и настолько же малоспецифичная иммуностимуляция. [Иммуномодуляторы (тималин, декарис, продигиозан и др.) применяются для подавления терапевтической устойчивости к нейролептикам]. При этом основное значение отводится психофармакотерапии с ее апробированными методиками глобального и элективного (синдромы-мишени) воздействия на психопродуктивные расстройства, с умением бороться с побочными эффектами (или избегать их, пользуясь атипичными нейролептиками) и преодолевать терапевтическую резистентность.

Однако итог десятилетий “психофармакологической эры” оказался весьма скромным. Все также нет профилактических мер ни для самого заболевания, ни каких бы то ни было адекватных средств предотвращения его обострений. Все та же неэффективность попыток остановить нарастание дефекта и невозможность препятствовать появлению синдрома психического руинирования в неблагоприятных случаях.

Некоторое смягчение протекания психозов в виде психопатоподобных, вялых и соматизированных форм с преобладанием субдепрессивных сенесто-ипохондрических и т.п. расстройств, а также ощутимое урежение частоты кататонических состояний – все свидетельствует, скорее, о культуральном, чем о лекарственном патоморфозе болезни. (Подробнее о патоморфозе шизофрении см. в гл. 23). Кроме того, налицо значительные минусы активной фармакотерапии эндогенных процессов: некурабельная хроническая нейролепсия, токсико-аллергические реакции до злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), нейролептические депрессии, органические знаки (энцефалопатические и судорожные) и т.п.

Правда, теперь появилось осознание, что результат терапии процессуальной болезни нейролептиками и антидепрессантами не намного лучше, чем польза от лечения неврозов только транквилизаторами (которые всегда малоэффективны в отсутствие квалифицированной психотерапии).

(Одновременно формулируется и другая, несомненно, крайняя точка зрения о том, что лечение больных-психотиков, главным образом, нейролептиками делает их слабоумными, а преимущественная терапия транквилизаторами пациентов-невротиков превращает последних в психических инвалидов и медикаментозно зависимых токсикоманов).

Но даже обоснованные сомнения в показанности использования собственно психотерапии наравне с биологическим лечением душевнобольных не умаляет значения и необходимости психотерапевтического (разъяснительного) потенцирования фармакотерапии психотических и неустойчиво-ремиссионных состояний у пациентов-шизофреников.

С другой стороны, музыку заказывает тот, кто платит и платит хорошо. А доходы от продажи лекарств, в т.ч. психотропных средств, в наше время соизмеримы с доходами от реализации оружия и наркотиков. Не побоюсь высказать крамольную мысль, что “рыночный” подход в психиатрии чреват самыми негативными последствиями. Психофармакологический комплекс способен диктовать условия на этом “рынке” не хуже своего военно-промышленного собрата на рынке вооружений. Уже сейчас на фоне медленного, но верного “умирания” клинической психиатрии ее научные центры благополучно перемещаются в области, спонсируемые фармацевтическими концернами. Идея о примате лечения (точнее, о примате биологической психофармакотерапии) над изучением причинности душевных болезней наполняется все более зловещим смыслом. Это, разумеется, не столько американская проблема, сколько глобальная.

Однако “вернемся к нашим баранам”. Более 25 лет назад вышла в свет, изданная американскими психиатрами-психоаналитиками Францем Александером и Шелтоном Селесником книга, озаглавленная “The History Of Psychiatry ...”. Не так давно она была переведена на русский язык под пугающим отечественных психиатров названием – “Человек и его душа ...”. В ней утверждается, что интеграция мозговой химии и психологии – принципиально новый путь психиатрии.

Весьма и весьма спорная декларация. Она базируется на голом прагматизме американских психиатров и демонстрирует то, как мирно уживаются в психопатологии различные, в т.ч. полярные методологические принципы.

Надо заметить, что подобная эклектика мировоззрения американской психиатрии в немалой степени объясняет тот колоссальный ущерб от всего, что прямо и косвенно связано с шизофренией, и который несут США, точнее могут себе его позволить. Он составляет, по разным оценкам, около 100 миллиардов долларов ежегодно! Т.е. другими словами, проблема шизофрении имеет не только огромное научное и социальное значение, но и многомиллиардное исчисление.

При этом подобные немыслимые расходы сочетаются с деинституализацией психиатрических служб США, связанной по большей части с деструктивной ролью юристов, практикующих в области психиатрии под вывеской борьбы за гражданские права и свободы душевнобольных.

Аналогичные тенденции характерны и для других развитых государств, хотя для большинства развивающихся стран (т.е. фактически для большей части населения мира) и для России подобные тенденции есть непозволительная роскошь. В частности, средняя психофармакологическая “цена” – 1 таблетка стоит несколько долларов и более – делает адекватное и адресное лечение недоступным для большинства пациентов и всех психически больных людей.

В развивающихся странах для больных шизофренией есть одно, как бы сказать, “преимущество”: отсутствие возможностей поощрения рентных установок с преобладанием простых и неквалифицированных видов трудовой деятельности парадоксальным образом положительно отражается на социально-трудовой реабилитации душевнобольных. В России же их стационирование, но без назначения современных нейролептиков, сегодня полушутя-полусерьезно называют самым “экономичным” и “эффективным” лечением (С.Н.Мосолов).