Глава 11. Симптомы шизофрении. Облигатная
триада.
От вышеупомянутых диагностических критериев и систем выгодно отличается
облигатная симптомологическая триада, которой традиционно и чаще других
пользуется школа Петербургских психиатров. Речь идет о таких однозначных и
отражающих дефицитарные шизофренические расстройства симптомах, как
чувственная тупость, атактическое мышление и
абулия с парабулией.
Чувственная тупость принадлежит к самым ранним, наблюдаемым в
дебюте заболевания, симптомам. Она проявляется в виде гаммы расстройств от
ослабления эмоциональных контактов и привязанностей к близким, прежде всего к
родителям, до полной бесчувственности и враждебности к ним (симптом фамильной
ненависти). При этом долго сохраняется вежливость и обходительность с
посторонними людьми. Другое проявление чувственного искажения обнаруживается в
виде апатии и равнодушия к значительным общественным и личным событиям при
повышенной чувствительности, хрупкости и ранимости по самым незначительным
поводам (симптом “дерева и стекла”). Наконец, наблюдается ослабление витальных
инстинктов (голода, чувства самосохранения, либидо – до полового тупика – при
относительно сохранной потенции). Все названное обычно сопряжено с внешним
эмоциональным обеднением, невыразительностью, уплощенностью и маскообразной
мимикой.
Атактические замыкания являются вторым кардинальным симптомом в
диагностической триаде шизофрении.
Здесь необходимо пояснение, что расстройства мышления составляют обширный
раздел клинической психиатрии, являясь предметом изучения как психопатологии,
общей и частной, так и патопсихологии. Во втором случае патология речи и
мышления рассматривается в отдельности и не всегда во взаимосвязи. Но
практические психиатры узнают и анализируют патологию мышления, прежде всего,
отождествляя ее с речевыми нарушениями.
Вероятнее всего, атактические нарушения возникают по механизму
рассогласования (диссоциация, схизис) вербально-логического и образного мышления
в процессе образования символов при переработке и слиянии компонентов
информации. Второй внешней причиной атактической речи служит наполнение ее
“пустыми” (аутистическими) символами.
Атактические расстройства обнаруживаются в речи и мышлении больных в форме
“сочетания несочетаемого” (или т.н. контаминаций). Речь становится
неконкретной, витиеватой, избыточно абстрактной и символичной. Утрачивается
дифференцировка между главным и второстепенным, актуальным и малозначимым (рассуждательство).
При прогрессировании речевых расстройств теряется логическая связь между блоками
фраз (резонерство), отдельными предложениями (соскальзывание). В
итоге возникают логические несостыковки между отдельными словами (речевая
спутанность или бессвязность).
В качестве примера: некто Ж-ов, дефектный больной, житель средней полосы
России, именует себя “Орландо Эстонский”. Жалуется на “постоянный параллелепипед
в голове”. Утверждает, что “буддистская драматургия во мне инкогнито сидит”, а
“албанцы пожирают мозг”. Назвал шизофрению “приключением ума”.
Резонерскую нелогичность нередко и неверно называют “паралогичностью”.
Хотя данная дефиниция, точнее, должна была бы отражать бредовую логику (т.е.
бредовую систему или ее подобие). А несостыковку отдельных слов (бессвязность)
привычно обозначают устоявшимся аграмматизмом “разорванность”. Здесь,
видимо, не учитывается, что подобная характеристика применима только к
инкогерентной речи, которая наблюдается при аментивном помрачении сознания.
К крайним вариантам речевой спутанности при шизофрении не совсем верно
относят и такой симптом, как шизофазию. Но она не появляется в результате
нарастания атактического мышления, а имеет некоторое своеобразие. При этом
расстройстве наряду с сочетанием несочетаемого в словесной продукции характерен
речевой напор, неистощаемость, симптом монолога и отсутствие потребности в
собеседнике. Здесь же обнаруживаются такие контрастные явления, как некоторая
доступность больного, его относительная эмоциональная и интеллектуальная
сохранность. Обратимость нарушения (в т.ч. посредством купирующей терапии
аминазином и галоперидолом) и, как правило, непродолжительность его, позволяют в
целом отнести расстройство к аффектогенным.
И еще об атактическом замыкании. Некоторые авторы относят к нему такое
довольно типичное расстройство мышления и речи, как неологизмы или
употребление больными вычурных словообразований, новых слов вплоть до особого
языка, ими же созданного. Однако большинство психопатологов склонны считать
неологизмы одним из проявлений аутистического феномена.
Следующее замечание касается еще одного известного расстройства речи – ее
внезапное прекращение, остановка, закупорка или “шперрунг” (нем. sperren
– закупоривать). Такого рода обрыв мыслей со словесными перерывами не есть
собственно речевое расстройство, но явление другого свойства, наблюдаемое в ряде
кататонических симптомов (см. в гл. 20).
К кататоническим симптомам при шизофрении относится и мутизм (лат.
mutus – немой) – нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием ответной и
спонтанной речи с сохранением способности понимать обращенные к больному вопросы
и обратимостью симптома (при его редукции).
К сказанному следует лишь добавить, что все атактические нарушения, от
рассуждательства до речевой спутанности, происходят на фоне обязательной
сохранности грамматического строя мышления и речи.
Атактическое мышление в качестве кардинального симптома шизофренного речевого
расстройства необходимо дифференцировать с другими типами нарушений
мыслительного процесса. К ним относят маниакальную спутанность и упомянутое
аментивное расстройство речи.
Сложности возникают тогда, когда, например, маниакальные состояния протекают
атипично, без явного повышения фона настроения или двигательного ускорения. Еще
сложнее, когда они сопровождаются бредом переоценки и величия, и по форме
напоминают, а то и расцениваются как “парафренные”. В этом случае маниакальная
речевая спутанность отличается от атактической характером образования ассоциаций
– резко падает число логических (псевдологических) связей и явно доминируют
механические словосочетания по созвучию, рифме, внешней схожести.
При аментивном помрачении сознания наблюдается истинная разорванность речи (инкогерентность),
при которой вообще нет никакой связи между предложениями и словами – ни
логической, ни механической. Крайний вариант речевой бессвязности, обычно
возникающий на высоте соматического неблагополучия (мусситирующий делирий,
сыпнотифозный бред, фебрильная кататония), называют аментиформным. Он
представлен набором бессвязных слов, слогов, междометий и нечленораздельным
бормотанием.
Абулия является последней частью триады главных шизофренных симптомов.
Ослабление и распад волевых процессов, переход их на ограниченный круг
стереотипных и автоматизированных действий – характерная особенность
прогредиентного течения заболевания. В тяжелых случаях больные становятся
настолько пассивными, что не способны обслуживать самих себя. Они делаются
неряшливыми, избегают контактов с окружающими и врачом, вплоть до утрачивания
навыков инстинктивного поведения. Ослабление всех форм деятельности может
сочетаться с их извращением – парабулией. К ней относятся парамимия –
гримасничанье, и парапраксия – вычурные позы, походка, манекенообразность и
угловатость движений, манерность жестов (далеко не всегда относящаяся к
кататонической стереотипной моторике).
Таково краткое описание облигатных, т.е. почти обязательных
для диагностики шизофрении, симптомов.
|