Глава 26. Шизофрения и туберкулез
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о взаимоотношении
шизофрении с туберкулезом легких.
Еще недавно (почти до середины прошлого века) всерьез дискутировался вопрос о
том, что между ними есть линейная связь, а шизофрения является чем-то вроде
паратуберкулеза.
Почвой для подобных суждений служило то обстоятельство, что среди
душевнобольных был очень высоким процент страдающих “чахоткой”. Кроме того,
многие исследователи отмечали сходство шизоидной и фтизической конституций.
(Выражение habitus phtisicus означает не только модный для XIX века “чахоточный
вид” с томной бледностью, нездоровым румянцем и лихорадочным блеском глаз, но и
определенный тип телосложения – астенический, с плоской и суженой грудью, малой
дыхательной экскурсией ребер и, соответственно, слабой вентиляцией верхушек
легких, наиболее “тропных” к очагам туберкулезной инфекции. Такой соматотип, как
ранее отмечалось, коррелирует с непрерывно-прогредиентной шизофренией).
Представление о единой природе “чахотки с кровохарканьем” и сумасшествия
нашло свое отражение в художественной литературе (рассказ А.П.Чехова “Черный
монах”).
Однако строгий анализ соотношения шизофрении и туберкулеза не дает
подтверждений ни о взаимосвязи причинности обоих заболеваний, ни о
взаимозависимости при их утяжелении или послаблении. Образно выражаясь, речь
идет о патологическом тандеме, параллельно разрушающем душу и тело. Сейчас
известно, что для возникновения туберкулезного процесса имеет значение не
столько конституциональная предрасположенность, сколько продолжительность
контакта с больным туберкулезом, массивным выделителем микобактерий, и их
вирулентность. Но ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит
сопротивляемости организма туберкулезной инфекции, в свою очередь зависящей от
клеточного иммунитета. Последний приобретается при первичном инфицировании или
путем активной иммунизации вакциной BCG. Также среди причин возникновении
туберкулезного процесса далеко не последнюю роль играют неполноценное питание,
стрессы, недостаточная инсоляция и всевозможные экологические вредности.
Успехи в лечении туберкулеза во 2-ой половине XX века привели к снижению
смертности от этого заболевания среди шизофреников с 50 % в 35 – 39 гг. до 5 – 7
% к 1985 г. (Данные цифры относятся к больным, находившимся в профильных
противотуберкулезных отделениях психстационаров).
Но в последнем десятилетии XX века общее количество больных туберкулезом в
мире вновь стало резко увеличиваться. Рост инфицированных и заболевших
туберкулезом составил свыше 60 %. Главная причина новой волны туберкулезной
инфекции связана с появлением штаммов микобактерий, устойчивых к большинству
известных противотуберкулезных препаратов (т.н. “полирезистентные”
микобактерии).
В России, помимо этого, на неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию с
туберкулезом повлияли локальные конфликты, миграции больших групп населения,
политические и экономические потрясения “эпохи перемен”.
Понятно, что самым социально незащищенным слоем граждан оказались психбольные,
в т.ч. больные шизофренией. Среди них возросло число вновь заболевших
туберкулезом и количество рецидивов среди больных, ранее стойко излеченных.
Стали преобладать диссеминированные и инфильтративные формы над очаговыми.
Участились случаи диагностики обширных деструктивных процессов и казеозной
пневмонии (некогда исключенной из классификации туберкулеза). Вновь встал вопрос
о взаимосвязи шизофрении и туберкулеза (хотя для обоих процессов она определена
их коморбидностью).
Анализ нынешней ситуации с туберкулезной инфекцией среди контингента
страдающих шизофренией приводит к малоутешительным выводам:
1) В ближайшие десятилетия продолжится волнообразный рост числа больных
туберкулезом среди пациентов-шизофреников (в т.ч. в связи с тем, что туберкулез
является рецидивирующим заболеванием).
2) Летальность в этой группе больных на 40 – 50 % будет связана с
туберкулезом.
Эти выводы и цифры необходимо принимать во внимание тем менеджерам
здравоохранения, которые ответственны за оказание фтизиатрической и
психиатрической видов помощи населению, в т.ч. за смертность среди больных
шизофренией. Учитывая сказанное, необходимо предпринять ряд неотложных мер по
исправлению нынешней неблагоприятной ситуации, особенно по профилактике
появления полирезистентных форм туберкулеза и к недопущению реинфекции у
больных, поддающихся лечению. Для этого требуется выполнение принципов терапии
туберкулеза: ее непрерывности (до излечения), комплексности и адекватности
(применение противотуберкулезных средств новых поколений, к которым микобактерии
еще не успели выработать устойчивость). Также необходимо предупреждение
скученности больных, соблюдение режимов аэрации, инсоляции и полноценного
питания.
Лица, страдающие сочетанной патологией (душевной и туберкулезом), помещаются
в специализированные противотуберкулезные стационары или специальные отделения
при психиатрических больницах. В настоящее время комплексное лечение туберкулеза
пациентов-шизофреников проводится на фоне активной или поддерживающей
психофармакотерапии. В результате есть опасность гепатотоксических,
аллергических и т.п. лекарственных осложнений. Подчас, полипрагмазия носит
вынужденный характер из-за малоупорядоченного поведения больных, либо из-за
отказа от приема медикаментов. Но в любом случае следует применять психотропные
средства в пределах необходимого минимума, либо вовсе отказаться от них.
Переводы больных в другие стационары возможны лишь при их клиническом
выздоровлении по поводу туберкулеза.
|